N° 00V11561448011-2004

COMPROBANTE DE DECLARACIÓN JURADA DEL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD.

ARTÍCULO 115 (Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora)

Yo, GEORGINA ANGELY CASTRO VERA, titular de la cédula de identidad V11561448, de nacionalidad
venezolano(a), de estado civil divorciado(a), autorizado(a) por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para
intermediar como AGENTE DE SEGUROS, bajo el número de autorización S-739-6-60,declaro bajo fe de juramento
que actualmente me encuentro en el ejercicio de la actividad y a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en el
artículo 115 del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, indico mi dirección actual:

Pais Venezuela Estado Miranda

Ciudad Caracas Municipio Sucre

Parroquia Petare Edificio/Casa RESIDENCIAS GUANARE

Calle/Av. AV. PRINCIPAL Sector/Urb. PALO VERDE

Torre/Bloq-Piso -2 Nro. Casa/Apto. 21

Código Postal 1070 Tlf. Notificación 02122514355

Igualmente manifiesto, que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y no he
ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.

Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la

veracidad de los datos aquí aportados.

La presente declaración jurada corresponde al año 2003 y se realiza a los 3 días del mes de Enero del año 2004.

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