CÓDIGO: REG-IPG-SST-001

FORMATO INFORME DE INVESTIGACION DE VERSIÓN: 01

ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO ELAB: 03/01/2019

APROB: 03/01/2019

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

NOMBRE O RAZON SOCIAL RUC DIRECCION

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL REGION PROVINCIA DISTRITO

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

PACIFICO
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTAS, OTROS

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESG0

AÑO DE
INICIO N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
DE LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
ACTIVIDAD

II. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DNI FECHA DE NACIMIENTO EDAD FUNCION O LABOR CUANDO OCURRE EL ACCIDENTE

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL CARGO / PUESTO DE TRABAJO

DIURNO NOCTURNO MIXTO

RECIBIO ATENCIÓN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (Si fue AT mortal)

SI NO NO APLICA

III. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA DIA DE LA SEMANA DE LA OCURRENCIA JORNADA EN LA QUE SUCEDE EL EVENTO

NORMAL X EXTRA
5/20/2020 14:00 MIERCOLES
LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE AREAS
DENTRO DE LA EMPRESA OTRA EMPRESA ADMINISTRATIVO X INGENIERIA
X
FUERA DE LA EMORESA SIN INFORMACIÓN PROYECTOS TALLER

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Siendo el 20 de Mayo del 2020 a las 14:00, cuando se procedía a realizar el ascenso hacia el nivel superior de la estructura metálica que
se encontraba en fabricación, el trabajador Carlos Enrique Prado Quispe, identificado con DNI 44478200 y que se desempeña como
Supervisor de Estructuras, ha sufrido una caída desde el segundo nivel de la estructura CP111, la cual tenía una altura promedio de 6m,
producto de su impacto en el piso sus compañeros que se encontraban cerca acudieron a su auxilio tratando de levantarlo, minutos
después de ocurrido el hecho fue derivado a la clínica más cercana para que le brinden las evaluaciones medicas adecuadas.

V. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP utilizados al momento del AT)

CASCO x ZAPATO DE SEGURIDAD x

El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente
RESPIRADOR ARNES DE CUERPO ENTERO
SI NO X
LENTES BARBIQUEJO
OBSERVACIONES: El trabajador afirma que al momento que ingreso a la planta
GUANTES MANDIL no encontro en el almacen un arnes de seguridad dislponible. Dicho comentario se
confirmo con el encargado de Almacen
TAPON DE OIDO OTROS ¿Cuál?
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VI. PARTE(S) DEL CUERPO AFECTADA(S) / FORMA DEL ACCIDENTE / AGENTE CAUSANTE / NATURALEZA (marque solo los que aplican al caso investigado)
Marcar con un circulo las partes del cuerpo afectadas
A.- Parte(s) del cuerpo afectado(s)
X CABEZA TORAX CODO

CARA X CUELLO MUÑECA

OJOS REGION CERVICAL DEDOS

OIDOS X REGION DORSAL ANTEBRAZO

BOCA PELVIS
X PIE

BRAZO RODILLA HOMBRO

MANO TOBILLO X UBICACIONES MULTIPLES

X PIERNA X CADERA OTROS

………………………………………………………

………………………………………………………

B.- Forma del Accidente C.- Agente Causante

X CAIDA CONTACTO CON CALOR ELECTRICIDAD MATERIAS PRIMAS

PRODUCTOS
CORTES DERRUMBES MAQUINAS Y EQUIPOS
ELABORADOS

GOLPES ATROPELLO VEHICULOS BANCOS DE TRABAJO

SUSTANCIAS
QUEMADURA SOBRE ESFUERZO HERRAMIENTAS
QUIMICAS
APARATO PARA IZAR O
APRISIONAMIENTO OTRAS FORMAS OTROS
MEDIO DE ELEVACIÓN

……………………………………………………… ………………………………………………………………
TABLA 3 CODIGO: TABLA 4 CODIGO:
……………………………………………………… ………………………………………………………………

D.- Naturaleza de la Lesión E.- Enfermedades Relacionadas al Trabajo

ESCORIACIONES TORCEDURA- ESQUINCES ASMA CIATICA

HERIDAS CORTANTES CUERPO EXTRAÑO EN OJOS ESTRÉS LUMBAGO

HERIDAS CONTUSAS X FRACTURAS DEPRESIÓN DERMATITIS

CONTUSIONES QUEMADURAS ARRITMIAS CARDIACAS RUIDO)HIPOACUSIA (

X TRAUMATISMOS INTERNOS OTROS GINGIVITIS CRONICA OTRAS FORMAS

……………………………………………………………… ………………………………………………………………
TABLA 6 CODIGO: TABLA 8 CODIGO:
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

VII. CARACTERISTICA DEL AGENTE CAUSANTE (marque solo los que aplican al caso investigado)
Unidad de medida
AGENTE:
MATERIAL: PESO:

MARCA: REFERENCIA: MODELO:

ALTURA: ANCHO: VOLUMEN:

TEMPERATURA: VOLTAJE ELECTRICO: DETALLE ADICIONAL:

VIII. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Número de personas que vieron o presenciarón el accidente de trabajo AT

DNI / TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

DNI / TESTIGO 1 NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

DNI / TESTIGO 2 NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

DNI / SUPERVISOR DE TURNO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

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IX. ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (causas inmediatas)

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
OPERAR MAQUINAS, EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN FALTA DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD X
NO SEÑALAR O ADVERTIR X RESGUARDOS O PROTECCIONES INADECUADAS X
OPERAR A UNA VELOCIDAD INADECUADA HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MATERIALES DEFECTUOSOS
PONER FUERA DE SERVICIOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD CONGESTIÓN O ESPACIO ESTRECHO
USAR EQUIPOS DEFECTUOSO SEÑALES DE SEGURIDAD INADECUADAS O INEXISTENTES X
USAR EL EQUIPO INADECUADO FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA
NO USAR EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ADECUADO X GASES, POLVOS, HUMOS, NEBLINA, VAPORES
CARGAR O APILAR INCORRECTAMENTE RUIDO EXCESIVO
IZAJE EN FORMA INCORRECTA RADIACIÓN
ADOPTAR UNA POSICION INCORRECTA X ILUMINACIÓN DEFICIENTE
EFECTUAR MANTENIMIENTO CON EL EQUIPO FUNCIONANDO VENTILACIÓN DEFICIENTE
HACER JUEGOS O BROMAS PISOS EN MAL ESTADO, IRREGULARES, RESBALADADIZOS, DESCONCHADOS.
CONSUMIR DROGAS O INGERIR BEBIDAS ALCOHÓLICAS EXISTENCIA DE MATERIALES COMBUSTIBLES/INFLAMABLES CERCA DE FOCOS.
DESOBEDECER ÓRDENES (orales, escritas) X OTRO (especifique)
OTRO (especifique)

FACTORES PERSONALES QUE CONTRIBUYERON CON EL ACCIDENTE FACTORES DE TRABAJO QUE CONTRIBUYERON CON EL ACCIDENTE O
INCIDENTE
FALTA DE CONOCIMIENTOS MANTENIMIENTO INADECUADO
FALTA DE HABILIDAD ADQUISIONES INCORRECTAS
MOTIVACIÓN DEFICIENTE USO Y DESGASTE
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS X DISEÑO INADECUADO X
PROBLEMAS FISICOS O MENTALES SUPERFICIES DE TRABAJO INESTABLES
CAPACIDAD FISICA INADECUADA AUSENCIA DE SEÑALIZACIÓN DE LIMITE SOBRECARGA DEL USO DE LAS SUPERF. TRABAJO X
ESTRÉS FISICO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
USO INDEBIDO DE MATERIALES, HERRAMIENTAS Ó ÚTILES DE TRABAJO NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTE X
OTRO (especifique) SUPERVISIÓN DEFICIENTE X
ABERTURAS Y HUECOS DESPROTEGIDOS
SISTEMAS INADECUADOS DE CONDUCCIÓN DE SUSTANCIAS O PREPARADOS
MAT. MUY PESADOS DE GRAN SUPF. INESTABLES CON MEDIOS UTIL. EN SU MANEJO
DEFIC SIST. DE ALMACENAMIENTO, EMPAQUETADO, PALETIZADO, APILAMIENTO.
OTRO (especifique)
ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
ADVERTENCIA O REPRIMENDA FORMAL CAPACITACIÓN SOBRE TEMAS DE SEGURIDAD
ELABORAR MANUAL DE SEGURIDAD INSTALAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD X
CAPACITACION SOBRE RIESGOS DE TRABAJO X MANTENER LUGAR DE TRABAJO LIMPIO
REUNION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD X COLOCAR SEÑALIZACION VISIBLE X
PREPARAR BRIGADAS DE SEGURIDAD X ELABORAR PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGURO
DOTARLE DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE SEGURIDAD X REALIZAR SUPERVISION PERMAMENTE DE TRABAJOS CRITICOS X
OTRO (especifique)
X. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR
OBSERVACIONES: Se ha podido determinar al momento de realizar la investigación del accidente lo siguiente: 1° En el almacén no existe un stock disponible de Arnés de Seguridad
para que el Colaborador lo utilice; 2° No existía Supervisión alguna en materia de SST en el campo al momento del accidente, ya que adicionalmente al accidente se han podido
observar en las grabaciones de las cámaras otros actos inseguros y condiciones inseguras; 3° El diseño de la estructura que estaba en construcción no era el adecuado, ya que debió
de existir un sistema de protección colectiva bien diseñado (barandas o mallas anticaidas), adicional al diseño de la estructura no se había instalado aun el protector de espalda en la
escalera; 4° El colaborador no cumplió con las recomendaciones de trabajos en altura, la cual indica que cuando se realice el ascenso mediante una escalera o andamio, el trabajador
tiene que tener libre las manos y en caso de ser necesario deberá usar algún dispositivo para elevar algún material; 5° No se evidencio una correcta respuesta ante el accidente de la
brigada de Primeros Auxilios, el personal que socorrió al Colaborador accidentado no tenía noción alguna de cómo atender este tipo de emergencias.

XI. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO: x INCIDENTE:

FECHA DE LA INVESTIGACION HORA LUGAR DEL ACCIDENTE RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION

5/20/2020 14:00 TALLER RICARDO ULLAURE QUINTANA

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

FOTOGRAFIAS VIDEOS X CINTAS DE AUDIO ILUSTRACIONES DIAGRAMAS OTROS

NIVEL DE RIESGO ANALIZADO: (GRAVEDAD)

Leve Incapacitante x Mortal

Si fuese Incapacitante: Total Temporal x Parcial Permanente Total Permanente

INVESTIGACION EFECTUADA POR:

DNI / REPRESENTANTE DE LA EMPRESA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

DNI /REPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

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