INTRODUCCIÓN

Historia clínica bajo resolución 1995 del 8 de junio de 1999 es un

documento médico legal el cual es realizado por el medico donde reposan
toda la información del paciente con base en la información obtenida a
través de la anamnesis que se crea para recoger la información generada
durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en
diferentes soportes tales como papel, registros gráficos, radiografías
soportes magneticos,opticos entre otros, la historia clínica es el medio que
posibilita la correcta comunicación y la actuación de los diferentes equipos
asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de los pacientes.
es indispensable tener un cierto conocimiento en el área de la salud acerca
del buen manejo y utilización de la historia clínica.
 ¿POR QUE LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA?

La historia clínica es un documento médico legal que guarda toda la

información detallada del paciente su estado de salud y patologías previa
información que resulta útil y de mucha importancia es documento al que
solo el médico, paciente tiene derecho a su información y familiares según
se vea comprometida la vida y salud del paciente por tal motivo la
importancia y confidencialidad del documento médico legal.
 DESARROLLO

La Historia Clínica es donde los conocimientos y la destreza del personal médico suelen
ser puestos a prueba la información contenida en esta puede obtenerse por diferentes
vías, a través del método clínico y del trabajo la anamnesis constituye la recolección de la
información de la entrevista médica y es la más poderosa herramienta diagnóstica del
médico siempre y cuando se use de manera adecuada y responsable, la capacidad del
profesional de la salud de lograr un adecuado reporte entre médico y paciente, para
conseguir brindarle toda la información necesaria, así como cambios en los estilos de vida
en ocasiones por desconocimiento no brinda espontáneamente toda la información
necesaria y el especialista debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que
se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la exploración física o clínica, que
incluye el examen físico, el especialista debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la
anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen y se integran
en un pensamiento médico para resolver los problemas de salud los cuales deben estar
reflejados en la historia clínica, Las pruebas o exámenes complementarios indicados y
sus resultados deben quedar plasmados en la evolución de la historia clínica, debe dejar
evidencias de los pasos seguidos, para justificar cada opinión clínica como
científicamente válida la historia clínica es única para cada paciente, por la importancia
que declara y los beneficios que ocasiona, cada paciente es sujeto de su propia
investigación la historia clínica puede significar la absolución o la condena de quienes la
confeccionen a conciencia o sin ella.
 HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
NIT:900.001.008 0

CASO:524821

No.de caso: Nombre del paciente Edad: Sexo: Identificación:

524821 LIBARDO RAFAEL TORRAUSANDOLE ES
37 años MASCULINO 73432231
ARROYO

Dirección: AV KENNEDY CRA 36 CLL 55 Ciudad: EL CARMEN DE BOLIVAR Telefono:3135468819

Ocupación: Conductor de Vehiculó Estado Civil: Unión Libre Responsable: ASOCIACIÓN MUTUAL SER

Convenio: Fec.Nacim:04/07/1981 Fecha ing:30/05/2019 Hora ing18:50

Nombre del Acompañante: Gladis Tapia Parentesco: Tía

MOTIVO DE LA CONSULTA: ACCIDENTE DE TRANSITO

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE QUIEN SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS RECIBIENDO TRA
MANO Y MUÑECA IZQUIERDA CAUSANDOLE AMPUTACIÓN DEL 1ER DEDO Y LESIÓN AMPLIA DE TEJIDOS BLA
LO CUAL ES ATENDIDO EN OTRA INSTITUCIÓN DONDE REALIZAN LAVADO DE HERIDAS ,PACIENTE REFIERE
RETIRO VOLUNTARIO DE LA INSTITUCIÓN Y DECIDE CONSULTAR A LA INSTITUCIÓN
 ANTECEDENTES

DIABETES: NIEGA IMPLANTES DENTALES: NIEGA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: NIEGA VALVULAS EN EL CEREBRO: NIEGA
TABAQUISMO: NIEGA PROTESIS EN ARTICULACIÓN: NIEGA
ASMA: NIEGA NEUROESTIMULADOR: NIEGA
IVU : NIEGA IMPLANTES MAMARIOS : NIEGA
EPOC: NIEGA STENT : NIEGA
OBESIDAD : NIEGA FRAGMENTOS METALICOS : NIEGA
COLAGENESIS: NIEGA AYUDA AUDITIVA :NIEGA
MARCAPASOS CARDIACO: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA OTROS : NIEGA

REVISIÓN POR SISTEMA

CABEZA , CARA, ORGANOS SENTIDOS : NIEGA SINTOMATOLOGIA
CUELLO: NIEGA SINTOMATOLOGIA
TORAX : NIEGA SINTOMATOLOGIA
ABDOMEN : NIEGA SINTOMATOLOGIA
GENITOURINARIO : NIEGA SINTOMATOLOGIA
PELVIS: NIEGA SINTOMATOLOGIA
DORSO Y EXTREMIDADES: DOLOR EN MANO Y MUÑECA IZQUIERDA
S.N.C : NIEGA SINTOMATOLOGIA

EXAMEN FISICO
FC: 80 FR:18 T/A: 110/70 TEMP:36
GLASGOW: E – APERTURA OCULAR: 4- ESPONTANEA V – RESPUESTA VERBAL: 5 ORIENTADO
M-RESPUESTA MOTORA: 6-CUMPLE ORDENES EXPRESADAS POR VOZ
VALOR 15/15 -

ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE:

CABEZA, CARA, ORGANOS SENTIDOS : SIN ALTERACIÓN APARENTE
CUELLO: SIN ALTERACIÓN APARENTE
TORAX: SIN ALTERACIÓN APARENTE
ABDOMEN: SIN ALTERACIÓN APARENTE

GENITOURINARIO: SIN ALTERACIONES APARENTE

PELVIS : SIN ALTERACIONES APARENTE
DORSO Y EXTREMIDADES: SE EVIDENCIA DEL 1ER Y SEGUNDO DEDO DE LA MANO
IZQUIERDA,CON LESIÓN AMPLIA EN REGION PALMAR DE LA MANO ,CON ABUNDANTE TEJIDO
DESVITALIZADO Y MACERADO,CON EXPOSICIÓN DE TEJIDO PROFUNDO ,CON MOVILIDAD DE LOS
DEDOS CONSERVADA ,SANGRADO MODERADO ,DOLOR INTENSO A LA PALPACION

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
TRAUMATISMO PROFUNDO MULTIPLES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO IZQUIERDA

CONCLUCION

La historia clínica médica es el documento donde se encuentra toda la información

confidencial del paciente es aquella que refleja de forma fidedigna todas las
características clínicas del paciente y su evolución. Es importante que los médicos
interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional, durante la atención
del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.
 Ensayo de historia clínica en Colombia

Realizado:

Libardo Rafael Torres Arroyo

CC: 73432231

Profesora: carolina zapata Ospino

Curso: facturación de los servicios de la salud

Nota: profe de acuerdo a lo que entendí y siguiendo las guías de aprendizaje
realice las actividades 2 quiera tener su opinión de las mismas y poder
corregir o resolver antes de mi proceso quirúrgico muchas gracias.