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Control Prenatal
Control Prenatal
EL CONTROL PRENATAL
— Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoración ha de ha-
8 semanas de gestación; y la asistencia periódica de la gestante a este cerse lo más tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas
programa, hasta el momento del parto. de gestación; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quince-
nalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal
— Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las
y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el médico.
enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atención ade-
cuada y oportuna. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las características par-
ticulares de la atención en salud en el país, sin desconocer otros mode-
— Dar una atención integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus con- los de atención propuestos con un menor número de consultas, hasta de 5
diciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles controles prenatales, sin diferencias significativas con relación al resultado
de atención en salud de los que se disponga. materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfacción de
— Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gesta- las gestantes respecto de la atención prestada (10).
ción, la atención del parto y del recién nacido, la lactancia materna y la 77
planificación familiar.
HISTORIA CLÍNICA
El instrumento más importante del control prenatal es la historia clínica. En
ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Historía
La atención integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control clínica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatología y De-
prenatal debe ser realizada en conjunto por el médico general y la enfer- sarrollo Humano (CLAP – OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la
mera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deberá ser reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia,
propuesto por el Dr. Julián Herrera (12,13), por su fácil diligenciamiento y
remitida al obstetra para valoración. No se ha demostrado que mejore la
la rápida detección de los factores de riesgo (Tabla 1).
calidad de atención en este grupo de pacientes si el cuidado primario es
realizado directamente por el obstetra (9). Los elementos básicos de la historia clínica prenatal son (6,7,14,15):
Valoración de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y Gestación actual: determinación de la edad gestacional e identificación de
constante durante el embarazo (tensión emocional, humor depresivo y factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación (Tabla 1). En ge-
síntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia neral siempre debe hacerse énfasis al inicio de la consulta en los siguientes
doméstica y la no aceptación del embarazo, son factores que pueden afectar signos y síntomas:
negativamente la gestación. Una de las escalas más utilizadas en nuestro
— Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso,
país para su valoración es la del modelo biopsicosocial para la reducción
hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de
de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr.
predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.
Julián Herrera (13).
— Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas:
Antecedentes ginecológicos: menarquia, características de los ciclos mens-
amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
truales, fecha de la última menstruación, edad de inicio de las relaciones
sexuales, número de compañeros sexuales, métodos de planificación fami- — Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: san-
liar utilizados, enfermedades de transmisión sexual, historia o tratamiento grado genital. 79
de infertilidad y cirugías ginecológicas practicadas. — Para alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimien-
tos fetales o ausencia de ellos.
Antecedentes obstétricos: número de embarazos y características de los
mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, vía del parto, pe- — Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño.
ríodos intergenésicos, fecha de la finalización del último embarazo, inter- Otros motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exáme-
valos intergenésicos y estado de salud de los recién nacidos. Hay que tener nes previos, tratamiento recibido y estado actual.
en cuenta que en la mayoría de los casos los antecedentes adversos obsté-
tricos tienden a presentarse en la nueva gestación con mayor frecuencia a
la de la población general. Examen físico
Antecedentes familiares: hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclamp- El examen físico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para
sia, cardiopatías, diabetes, enfrmedades metabólicas, autoinmunes, infeccio- una valoración integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las
sos (tuberculosis, HIV, ETS) o congénitas, gestaciones múltiples y otros. gestantes de bajo riesgo se hará mayor énfasis en el examen obstétrico.
Evaluación del peso: la evaluación se hace teniendo en cuenta la talla, el mente en el esfingomanómetro y el diastólico al 5o ruido de Korotkoff o al
peso previo a la gestación y la ganancia de éste en el embarazo. Durante la 4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0.
gestación siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento ade- En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistólica mayor o igual a
cuado del producto de la gestación, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso 140 mmHg o una cifra diastólica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valo-
previo materno (16). rada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.
La valoración de la ganancia de peso durante la gestación se recomienda Evaluación de la altura uterina: la medición de la altura uterina del borde
hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en fun- superior de la sínfisis púbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad
ción de la edad gestacional o relación peso-talla según edad gestacional del gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clínicamente
CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoración se recomienda teniendo en
de Rosso-Mardones en la gestación (18). cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en función de la
Un peso materno previo a la gestación anormal dado por un índice de masa edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).
80
corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, así como la anormalidad en la La medición de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al
ganancia de peso durante la gestación, a pesar de su baja sensibilidad diag- clínico, si está por encima de los valores esperados, a descartar patologías
nóstica, deben alertar al clínico en caso de un aumento anormal a un mayor como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo múltiple, polihi-
riesgo de diabetes gestacional e hipertensión inducida en el embarazo; y en dramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restricción del crecimiento
el bajo peso, a un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino. intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluación de la tensión arterial: la toma de la tensión debe realizarse en Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluación de la frecuencia
condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado cardiaca fetal por auscultación es posible realizarla a partir de la semana
al nivel del corazón, usando un brazalete adecuado al diámetro de éste. 20 a la 22 y es útil para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la
Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por
deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 minuto; para su cuantificación se recomienda el conteo de los latidos car-
mmHg por segundo. El valor sistólico corresponde al observado directa- diacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.
Evaluación de la situación y presentación fetal: en el tercer trimestre clíni- recomienda la remisión de la gestante para valoración odontológica en la
camente podemos determinar la situación y presentación del feto con las primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos
maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realiza- odontológicos durante el embarazo (6,7,20).
ción a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situación transversa u
Valoración ginecológica: en la primera consulta prenatal es recomendable
oblicua o una presentación en pelvis, la realización de una ecografía obsté-
la realización del examen de los senos y los genitales femeninos, para com-
trica para su confirmación.
probar el embarazo y descartar patología cervical, especialmente procesos
Las maniobras de Leopold son: infecciosos cervicovaginales. La toma de la citología vaginal debe realizarse
— Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el último año.
el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4).
— Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a EXÁMENES PARACLÍNICOS BÁSICOS DEL CONTROL
cada lado del útero grávido para determinar la posición del dorso fetal 81
PRENATAL
(Figura 5).
Se hace una descripción de los exámenes paraclínicos básicos recomenda-
— Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapúbi-
co se precisa el polo fetal que está ocupando la parte inferior, y al tratar dos para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al
de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6). criterio médico, podrán solicitarse exámenes adicionales si las condiciones
de salud de la paciente o el feto lo ameritan:
— Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los
lados en la parte inferior del útero y se tratan de aproximar hacia abajo los Hemoglobina – hematocrito
dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7). Es necesario garantizar una concentración de hemoglobina mayor o igual a
Valoración odontológica: algunos autores han asociado la enfermedad pe- 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxíge-
riodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensión indu- no al feto, y al final de la gestación, para una mejor tolerancia de la madre
cida por el embarazo, parto pretérmino y bajo peso al nacer, por lo que se al sangrado durante el parto.
Por ello se recomienda su evaluación en el primer control prenatal y en la Por ser una enfermedad de fácil diagnóstico y eficaz tratamiento se reco-
semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de mienda la realización a toda mujer embarazada de una prueba no trepo-
presentar anemia la gestante. némica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo
valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.
Hemoclasificación
La hemoclasificación se debe solicitar en el primer control prenatal, para la Detección de la infección por el virus de la
identificación de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la población). inmunodeficiencia humana (HIV)
A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de
Debe ofrecérsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al
Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh po-
inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la pro-
sitivo o no conocerse su serotipo, deberá solicitarse nuevamente la prueba babilidad de transmisión vertical de la infección al feto, de un 15-45 al 1-2 82
en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se por ciento.
recomienda en estos dos momentos la colocación a la mujer de 300 mg de
la inmunoglobulina anti-D, vía intramuscular. En caso de que el resultado
de la prueba sea positivo, habrá que ser manejada como una paciente isoin- Detección de la infección por hepatitis B
munizada. Ha de brindársele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antígeno
Detección de sífilis de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que
la inmunización temprana del recién nacido disminuye la probabilidad de
La sífilis congénita en el país continúa siendo un problema de salud pública, transmisión vertical de la infección al feto; por ejemplo, el riesgo de trans-
observándose un aumento progresivo de los casos desde el año 2000. Duran- misión vertical de la infección en madres con una antígeno e positivo des-
te 2007 el número de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos. ciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.
— Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias: VALORACIÓN DEL RIESGO MATERNO-FETAL
hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema
De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesio-
de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores;
nal de la salud deberá estar alerta en la identificación de factores de riesgo
sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliu- y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y ade-
ria, disuria, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, cuado manejo, con el propósito de garantizar las mejores condiciones de
entre otros. salud a la madre y al feto.
— La promoción de hábitos saludables con relación a nutrición, actividad Las actividades básicas del control prenatal antes expuestas son suficientes
física, sexualidad, sueño, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo para garantizar una adecuada atención a las gestantes de bajo riesgo, aproxi-
de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a madamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de
tóxicos e irradiación y otros. alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias
En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer énfasis en los si- de la gestación, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad mater- 86
guientes aspectos: na y perinatal con respecto a la población general, adicionalmente deben
ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y
— El curso de preparación para el parto. ginecología para su valoración y manejo individualizado (6,7).
— La lactancia, su importancia y técnica de amamantamiento.
— El cuidado del recién nacido, la importancia del control al crecimiento Referencias
y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunación.
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natal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics
February 2005;115: 551, 552.
Incremento de
peso materno
Capítulo
5
Semanas de amenorrea
Figura 1
Incremento de peso materno en función de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R, et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.
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Capítulo
5
Figura 2
Medición de la altura uterina.
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Capítulo
5
Figura 3
Patrones normales de la altura uterina en función de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.
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Capítulo
5
Figura 4
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Capítulo
5
Figura 5
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Capítulo
5
Figura 6
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Capítulo
5
Figura 7
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Tabla 1
1- Características individuales: - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso
- Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u
gicos, estrés. otro tratamiento neonatal.
- Desocupación personal o familiar. - Antecedentes de infertilidad.
- Baja escolaridad. - Cirugía ginecológica previa.
- Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18).
3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual:
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió-
- Violencia doméstica.
tico.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Hemorragia vaginal. Capítulo
- Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto-
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Ruptura prematura de membranas.
- Infección urinaria recurrente.
5
- Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara-
- Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. zo actual.
- Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com-
4- Enfermedades clínicas:
plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re-
- Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis-
tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi-
mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu-
miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del
berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente),
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas),
instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
molar.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades
en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153.
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Tabla 2
Laboratorios básicos del control prenatal
Laboratorio Primer control 12-16 semanas 20-24 semanas 28-32 semanas Parto
prenatal
Hemoglobina y hematocrito X X
Hemoclasificación X
VDRL o RPR X X
Prueba de tamizaje HIV X
Ag. HBs X Capítulo
Ac. Rubéola X 5
Prueba con 50 gr de glucosa Pacientes de alto
riesgo para diabetes
gestacional X
Urocultivo X
Ecografía obstétrica X
Citología vaginal Si no tiene un examen
reciente
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Tabla 1
1- Características individuales: - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso
- Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u
gicos, estrés. otro tratamiento neonatal.
- Desocupación personal o familiar. - Antecedentes de infertilidad.
- Baja escolaridad. - Cirugía ginecológica previa.
- Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18).
3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual:
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió-
- Violencia doméstica.
tico.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Hemorragia vaginal. Capítulo
- Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto-
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Ruptura prematura de membranas.
- Infección urinaria recurrente.
5
- Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara-
- Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. zo actual.
- Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com-
4- Enfermedades clínicas:
plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re-
- Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis-
tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi-
mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu-
miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del
berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente),
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas),
instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
molar.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades
en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153.
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