ANEXO TECNICO N° 3

MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud 5205 Fecha y hora : 24/05/2020 05:05:38 p.m.

Información del Prestador:

Nombre: CLINICA VALLEDUPAR S.A Nit: 892300708
Codigo: 200010043801 Telefono: 5748550
Direccion: CALLE 16 Nº 15-15
Departamento: CESAR Codigo 20
Municipio: VALLEDUPAR Codigo 001

Entidad a la que se le Solicita(Pagador) EPS FAMISANAR S.A.S. Codigo EPS017

Datos del Paciente
HERNANDEZ MOLERO
Primer Apellido Segundo Apellido
KELIS YOHANA
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1118803836
Fecha de Nacimiento 19/02/1986 12:00:00 a.m. Telefono True
Dirección CALLE 20B4 # 4D - 35 B: SICARARE
Departamento CESAR Codigo 20
Municipio VALLEDUPAR Codigo 001
Cobertura en Salud Contributivo
Informe de la Atención y Servicios Solicitados
Origen de la Atención Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización Urgencias
Servicio MEDICAMENTO URGENCIAS Cama
Manejo Integral Segun Guia GINECOLOGIA
Codigo Cups Cantidad Descripcion
10A002 3 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA,
HABITACION BIPERSONAL
Justificación Clinica SS AUTO DE HOSP DE LOS DIAS 24-25-26/05/2020 DE LA PACIENTE EN
MENSION.
Impresión Diagnostica
Diagnostico Principal DOLOR PELVICO Y PERINEAL
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
Informacion de la Persona que Solicita
Nombre de quien Solicita CARLOS DANGOND
Telefono Fijo (095)574-8550 Telefono Celular
Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad AUXILIAR DE ADMISIONES

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios Usuario : 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]