CA DE PROSTATA

Es el CA más frecuente en Colombia

Caso clínico

Paciente de 72 años, reside en quibdo. AP de tabaquismo moderado y licor moderado. AF padre y

hermano CA próstata. Consulta por polaquiuria, nicturia, dolor lumbar que empeoraba en reposo.

El doctor en ese momento le ordena Prazosina y Naproxeno (pensando que el hombre tenia una
posible hiperplasia y el dolor ps)

A los 3 meses el señor regresa en silla de ruedas. Empeoramiento de síntomas urinarios. Retención
de orina. Dolor de hombros y costillas. No puede caminar. Fuerza MMSS 4/4 ++ simétricos, MMII
2/4 + simétricos. Hipoestesia en miembros inferiores, nivel sensitivo L1-L2.

Se hace radiografía y se ve lesión hiperdensa a nivel lumbar, probablemente una lesión blástica…
posiblemente tiene un compromiso lumbar blástico

Creatinina 1.8, BUN 80. Hb 10.5 NN, Leucocitos y plaquetas normales. FA 600. AST, ALT, BT-D
normales. Ionograma. PSA 1200.

La GGT normal (o sea que la FA no viene del hígado)

Se hace remisión a ONCOLOGIA!! Siete días después, sigue esperando ser aceptado por oncología
y autorización viaje. Fiebre, globo vesical, no camina, fuerza MMII 0/4, ROT 0/4

A los 3 dias llega a tercer nivel, séptico, parapléjico, álgico, se hace manejo de sepsis y del dolor. Se
hace Bx que reporta adenocarcinoma gleason 4+4…

Se hace tomografía y gammagrafía ósea. Solo reporta lesiones oseas.

El Dx fue CA de próstata Estadio IV, PSA 1250, Gleason 4+4. Daño por compresión medular
irreversible. Orquidectomia y Rx Tx palaitiva de sitios de dolor. Valoracion oncología apra definir
manejo adicional

Generalidades

 Enfermedad de hombres mayores principalmente: 72 años aprox

 Probabilidad de desarrollo 1 en 6 (15%)
 Puede curarse cuando está localizado. Frecuentemente responde a tratamiento aun
cuando está avanzado
 Tasa de crecimiento tumoral variable: muy lenta a moderadamente rápida. Algunos
pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho
metástasis a sitios distantes
CA de próstata es el 4to en el mundo pero es de los menos letales

**En Colombia es la segunda (2da) causa de Cáncer en hombres. Y La segunda causa de

mortalidad por CA en Colombia.**

CA de próstata en Colombia

Primer lugar en la incidencia de cáncer en hombres y el segundo lugar en las defunciones por
cáncer. Con tendencias al incremento

6500 a 8000 casos nuevos cada año.

Mayor incidencia: región caribe, valle del cauca, choco, san Andrés. Antioquia, Bogotá

Mayor mortalidad: atlántico, magdalena, valle del cauca, Antioquia, san Andrés, Bogotá

Factores de riesgo

Edad: incremento exponencial.

 <39 años 1/10000

 40-59 años 1/103
 60-79 años 1/8

Otros: Historia familiar, alcohol, tanaquismo, exposición a radiación ultravioleta, afroamericano,

dolor lumbar

Ojo viejito con dolor óseo

Tamización controversial

 Altas tasas de resultados positivos-falsos

 Detección con PSA podría no mejorar la expectativa de vida
 Identificar algunos tumores que no amenazaran la salud del paciente
 Morbilidad relacionada al tratamiento y diagnóstico
 Costo considerable
 No hay un estándar uniforme

(Controversial porque con o sin tamización la gente se esta muriendo igual. La tamización lo que
debería hacer es evitar que la gente muera, pero no es así) Además 1 de cada 1000 hombres
sometidos a tamización y luego a algún tratamiento presentan disfunción eréctil, incontinencia
urinaria..
Detección temprana de cáncer de próstata

Hombres <49 años con síntomas (Dx clínico) o asintomático (con factores de riesgo se hace dx
clínico) (sin factores de riesgo se hace seguimiento al paciente sano)

Hombres > o igual 50 años Con síntomas (Dx clínico) o sin síntomas (tamización de oportunidad)

(Tamización normal sería a todo hombre >50 años tenga o no tenga riesgo)

(Tamización de oportunidad a >50 años que uno selecciona en su consulta y que ha explicado
previamente el riesgo y el beneficio)

Sintomatología

Asintomático al inicio de la enfermedad

Puede presentar síntomas irritativos u obstructivos** (Polaquiuria, nicturia…)

En enfermedad avanzada: hematuria, dolor óseo, anemia, edema de miembros inferiores

Diagnóstico

Historia clínica, buen examen físico y el tacto rectal

Sospecha se debe solicitar: PSA, Ultrasonido rectal, Biopsia dirigida a las lesiones o biopsia por
octantes

Tacto rectal

No doloroso, barato e insustituible

 >50 años
 >40 años con factores de riesgo
 Pacientes con sintoams urinario

El CA próstata puede ser palpado cuando el Vol esta alrededor de 0,2ml

Localización de cáncer de próstata

70-80% se lcoaliza en zona periférica

10-20% en zona transicional

8% en otra zona ahí??

Hallazgos tacto rectal

Parámetros a valorar de la próstata mediante el tacto rectal: sensibilidad, tamaño, consistencia,

simetría, límites y movilidad

Sugieren malignidad:

 Aumento de tamaño,
 Mayor consistencia,
 Nódulo duro irregular,
 Extensión surco medio,
 Masa irregular, fija y dura

Diagnóstico diferencial

 Hiperplasia prostática benigna

 Cálculos prostáticos
 Prostatitis
 Anomalías del conducto eyaculador y vesícula seminal

Antígeno prostático específico (PSA)

 Glicoproteína de 43 Kilodalton
 Mayor concentración en el lumen de la prostáta. Un millón de veces mayor que en la
circulación sistémica
 Funcion licuar el semen
 En ausencia de CA los niveles séricos varian con la edad, raza y vol prostático
 Cuando se eleva hay un problema de la próstata pero puede ser prostatitis, Hiperplasia
prostática o CA
 También lo aumenta: Episodios de retención urinaria, después de eyaculación durante las
primeras 6 horas, masaje prostático, instrumentación como cistoscopia y biopsia
prostática, durante las primeras 24 horas luego de un tacto rectal, elevación clínicamente
significativa

Biopsia

Por aspiración: en general se realiza de manera transrectal

Es menos dolorosa que la biopsia central

Puede realizarse en paciente ambulatorios y a intervalos periódicos durante seguimiento

controlado

Clasificación histopatológica

Más del 95% de cánceres de próstata son adenocarcinomas y generalmente provienen de las
glándulas periféricas
Adenocarcinoma lo más compun

Gleason (sistema para evaluar grado de diferenciación celular)

Describe diferenciación glandular y relación de glándulas al estorma

Se suman y

 2-4 tumores bien diferenciados (mejor pronóstico)

 5-7 tumor moderadamente diferenciado
 8-10 tumor pobremente diferenciado

Diseminación

 Extensión local
 Linfática
 Hematógena

Estatificación cáncer de próstata

Imagen de tórax

Solicitar gammagrafía óseas si PSA es >10 ng/ml

Se hace TC/RM si PSA>20 ng/ml

PET se hace en pacientes con alto riesgo como Gleason >8… o si hago tac y gammagrafía y no veo
nada… y ahí en PET si veriamos las metástasis

TNM igual (T es tamaño, N compromiso ganglionar, M si hay metástasis)

Estadios

I .. localizadp

II … localizado

III un poquito más allá de lo local

IV el cáncer se disemina a otros órganos

Pronosticos

 Estadio
 Nivel PSA pretratamiento: más importante
 Gleason (segundo en importancia)
Supervivencia

Relacionada con extensión del tumor

Localizada: más de 5 años

Localmente avanzado. No son curables, una fracción substancial de ellos morirá a causa del tumor,
supervivencia puede ser de hasta 5 años

Metastásico:

 No son curables,
 La mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata.

Tratamiento

Edad media diagnóstico: 72 años

Influido por:

 Edad,
 Comorbilidades,
 Efectos secundarios

1. Estadios Localizado se trata con Rx Tx, cirugía (se opera más a los <60), Crioterapia,
Braquiterapia
2. Localmente avanzado: Rx Tx + Bloqueo Hormonal, Cx + Rx Tx, Cirugia + Crioterapia, Cirugia
+ Bloqueo Hormonal
3. Diseminado: BH, Qx Tx

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CA DE PULMÓN

Primera causa de morbimortalidad por CA en el mundo, básicamente por el cigarrillo. 90%

asociados a él

Tasa mortalidad superior a la incidencia

Clasificación

Carcinoma de células pequeñas (10-15%)

Carcinoma de células no pequeñas (85%) De este hay

 Adenocarcinoma (40%)
 Carcinoma de celulas escamosas (30%)
 Carcinoma celulas gigantes (5%)

Carcinoma broncogénico de células no pequeñas en Colombia

4500 casos por año

4200 muertes por año

..

Factores de riesgo pa CA pulmón

Exposicion a biomasas (carbón, metales pesados..)

Historia familiar

Cigarrillo activo y pasivo

Dieta

Enf. Pulmonares con componente inflamatorio como EPOC

Polución

Radiacion

Edad

Tabaquismo y cáncer de pulmón

87% asociados a tabaquismo

1 paquete/dia incrementa RR a 17-20

Un paquete diario durante 20 años tendrá menos riesgo que medio paquete durante 40 años
(habiendo ufmado ambos 20 paquete-año)

10% de fumadores desarrollan carcinoma broncogénico

Riesgo alto asociado al tabaquismo persiste aún después de cesar el hábito (aunque disminuye
luego de 5 años de abstinencia)

-RR de CA de pulmón por tabaquismo:

 No fumadores  1
 Ex fumadores  2.7
 Fumador actual <50 P/Y 8.5
 Fumador actual >50 P/Y 18

Alteraciones genes cáncer de pulmón

Carcinógenos Alteran genes supresores de tumores (FHIT, RB, p53, p16, 3p) y oncogenes (ras,
myc, telomerasa, her2/neu, EGFR)

Fisiopatologia

Todas esas alteraciones en genes por carcinógenos da metaplasia, displasia, CIS… carcinoma
invasor… mayor mutaciones, cambios epigenéticos, proliferación… etc.. Muchas veces cuando
suspendo la exposición a los agentes carcinogénicos, puedo revertir todo, pero hay que recordar
que el DNA se pudo haber dañado y ya es irreversible.

Desarrollo subtipos de cáncer de pulmón

¿Por qué tenemos diferentes tipos de CA de pulmón? Pues porque hay varios tipos de mutaciones
que son al azar. La smutaciones son las mismas pero las vías cambian porque son al azar.

*Las mutaciones más frecuentes en pacientes no fumadores son: 1. Amplificación/mutación del

EGFR y 2. La translocación del EML 4-ALK (entonces el tumor más frecuente en no fumadores es el
adenocarcinoma y generalmente son EGFR positivo o EML positivo)**

Tamización

Más discusión que el CA de próstata

Se sugiere que el TAC de baja dosis podría tener buena sensibilidad para detectar nódulos que se
asocien a CA de pulmón

A quienes?

 Pacientes 55-74 años de edad

o Salud relativamente buena
o Historial de tabaquismo >30 años que actualmente fuma o ha dejado de fumar en
los últimos 15 años
 Recibir asesoramiento basado en evidencia para dejar de fumar si son fumadores actuales
  Proceso de toma de decisiones informadas/compartidas con información sobre los
posibles beneficiones, limitaciones y daños de la tamización con TC de baja dosis

Pero…

Estudio Nelson sobre tamización con CT para CA de pulmón La tamización con CT en personas
de alto riesgo disminuye mortalidad por CA de pulmón PERO la mortalidad general a los 10 años
de seguimiento era la misma (entonces nada ganamos si no mueren de CA de pulmón si mueren
de otra cosa; porque los que fuman tienen riesgo de otras cosas….) (no impactamos con la
tamización entonces…)

Controversias tamización CA de pulmón

o Exposición a dosis de radiación mucho más elevadas que con una Rx de tórax

-La radiación equivale a la que ud recibe en 3 años de vida normal o haberse hecho
400 Rx de tórax

o Costo /efectividad
o Variabilidad en cuanto a las características de los estudios sobre tamización de cáncer de
pulmón
o De nada sirve apuntarle a “salvar” vidas en cáncer cuando la mortalidad recae en múltiples
causas
o Mejor tener medidas duras contra el tabaquismo

*Nódulo pulmonar solitario

o Lesion única
o Redondeada
o Menor de 3cm de diámetro
o Rodeada complematente por parénquima pulmonar normal
o Sin ninguna otra lesión satélite acompañante
o Sin evidencia de adenopatías, atelectasias, neumonía ni derrame pleural
Nota: casi siempre se presenta así el CA de pulmón y de manera incidental

Benigno (50-60%) Maligno (40-50%)

Granuloma no específico (15-25%) Adenocarcinoma (47%) (primario de
pulmón)
Hermatoma (15%) Carcinoma de células escamosas (22%)
Granuloma infeccioso (15%) Metástasis (8%)
-TBC -Carcinoma de células no pequeñas
-Aspergilosis -Carcinoma de células pequeñas
-Coccidiodomicosis
-Criptococosis
 -Histoplasmosis
Predictores de malignidad del nódulo pulmonar

o Edad OR 1.04 por cada año

o Historia de CA extratóracico >5 años OR 3.8
o Espiculación OR 2.8
o Localización lóbulo superior OR 2.2
o Tiempo de fumar OR 2.2
o Diamétro OR 1.14

Tamaño: entra más grande más probabilidad de maligno

o <4 mm  0%
o 4-7 mm  1%
o 8-20 mm 15%

o >20%  75%

Más fácil aprenderse la tablita**

Patrones de calcificación en nódulo pulmonar

Se ven más en tomografía pero se pueden llegar a ver en radiografía

-Sugieren benignidad:

o Calcificación central (granuloma)

o Concéntrica (anillo de calcificación)
o Laminar
o Calcificación en “popcorn/palomitas de maíz”(hamartomas)

-Sugieren malignidad:

o Calcificación punteados o excéntricos

 o Distróficos
o Irregulares o asimétricos

Ojo Masa y Nódulo pulmonar no son lo mismo. El enfoque es distinto. Masa es >3 cm.

Algoritmo para Nódulo Pulmonar Solitario de Harrison

Presentación cáncer de pulmón

Tumor

o Tos
o Disnea
o Hemoptisis
o Neumonia postobstructiva
o Dolor torácico (compromiso pleura parietal)
o Compromiso ápex: Dolor en hombor, plexopatia braquial (por un pancoast por ej),
síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis)

Compromiso mediastinal

o Ronquera
o Síndrome de vena cava superior
o Elevación del hemidiafragma
o Disfagia
o Tamponamiento cardiaco
Metástasis a distancia

o Cerebro
o Pleura
o Hueso
o Hígado
o Adrenales
o Pulmon contralateral

Síndromes paraneoplásicos

o Osteoartropatia pulmonar hipertrófica

o Hipercalcemia
o Síndrome de secreción inapropiada de ADH
o Síndrome de Cushing
o Sístema nervioso: Encefalomielitis, neuropatía sensorial subaguda, opsoclonus, mioclonus,
neuropatía sensorial, encefalopatía límbica, Síndrome de Eaton-Lambert
o Dedos en palillo de tambor/Acropaquia/Hipocratismo digital

Sistémicos

o Anorexia
o Pérdida de peso/caquexia
o Debilidad
o Fatiga
o Hipercoagulabilidad
o Dermatomiositis

Diagnóstico de cáncer de pulmón

o Diagnóstico: BIOPSIA
-Transbronquial
-Guiada por tomografía
-Mediastinoscopia
-Toracotomía

o Patología
-Adenocarcinoma (40%) (periféricos generalmente)
-Carcinoma escamocelular (30%) (centrales generalmente)
-Carcinoma de célula grande (10-15%)
-Carcinoide

o Patrones diseminación
-Hueso
 -Hígado

-Cerebro
-Pulmón
-Adrenales
Remisión en CA pulmón

Algoritmo Dx CA
Pulmón

Ojo el Tac de
abdomen extendido
hasta suprarrenales.
Estudio de extensión SOLO SI ES OPERABLE. Ahí ese paciente debería tener un PET-TC. El PET solo
pa pacientes que serian llevados pa Cirugia

Estadios Cáncer de pulmón

Estadio 1: tumor localizado en pulmón <5cm

Estadio 2: Tumores más grandes >5cm

Estadio 3: Tumor grande pero como compromiso ganglionar y según esto es N1 N2 o N3

Estadio 4: Ya tiene metástasis o al otro pulmón o a otro lato

Tratamiento cuando resecable NSCLC

o Indicaciones cirugía

-Ausencia de compromiso mediastinal o metastásico por imágenes

-Mediastinoscopia que identifica enfermedad de una sola estación con compromiso

microscópico

o Tipo de procedimiento

Neumonectomia o Lobectomia

Con diseccion de ganglios linfáticos mediastinales

Contraindicaciones de Cirugia (curativa) en NSCLC

o Metástasis extratorácicas
o SVCS
o Paralisis de cuerda vocal o del n. frénico
o Derrame pleural maligno
o Taponamiento cardíaco
o Tumor <2cm de la carina
o Metástasis a tumor contralateral o endobronquial bilateral
o Metastasis en ganglios supraclaviculares
o Compromiso de a. pulmonar principal
o Metástasis en ganglios mediastinales contralaterales

Contraindicacion fisiológica de cirugía (curativa)

Paciente que no tolera neumonectomía

o -Paciente no ambulatorio
o -Infarto agudo al miocardio <12 semanas
o -Arritmias mayores no controladas
o -Hipercapnia
o -Hipertensión pulmonar
o -Capacidad vital <40% de lo predicho
o -FEV1<1L

Radioterapia en NSCLC

Estadios 1, 2, 3ª no quirúrgicos

Como parte de terapia multimodal en estadío 3b

Control de síntomas presentes o potenciales en estadío IV: Intratoracico, cerebral y snc, hueso

En resumen

Estadio 1 y 2 Cirugia (si no hay contraindicación) + Quimioterapia adyuvante (esto para 1b, 2 y
3ª)

Estadio 3 (sobretodo 3b)  Quimio-radioterapia

Tratamiento NSCLC HOY

Ya el tratamiento es personalizado según el tipo de CA de pulmón…

Hoy según las mutaciones en cáncer de pulmón sabemos cómo tratar a cada paciente…

En el 2010 aparecieron terapias blanco donde las priemras fueron los antiangiogenicos…

Osimertinim comparado con otro ITK (inhibidor de tirosin kinasa) estándar salió que controlaba
más la enfermedad (19 meses vs 10 meses)
Hay una vía alterada en 4% de loa pacientes con CA de pulmón:

La vía de la ALK (receptor que cuando se activa, activa vías de señalizaciónproliferacion bla bla)
pero ellos tienen una proteína que queda hiepractiva en el citoplasma señalando. Entonces hay
medicamentos como el Crizotinib o Amektimib y la inactiva.

Ota via es la del EFGR

HOY LO MAS INNOVADOR PA CA DE PULMON INMUNOTERAPIA (ESTIMULAR SISTEMA

INMUNE PARA QUE LOS LINFOCITOS DETECTEN Y ATAQUEN CÉLUALS TUMORALES, PERO A
VECES PASAN INADVERTIDAS PORQUE GENERAN PROTEINAS QUE HACEN QUE LOS LINFOCITOS
NO LAS RECONOZCAN.)

Entonces el principio es que el tumor tiene un ligando que inactiva el linfocito T entonces YO DOY
UN ANTICUERPO MONOCLAL QUE O BLOQUEA ESE LIGANDO O BLOQUEA EL RECEPTOR DEL
LINFOCITO T QUE IBA A HACER QUE SE INACTIVARA

Principio bloqueo PD1-PDL1

Los que reciben inmunoterapia sola les va mejor que los que reciben Qx Tx. Y hay además mejor
tolerancia.
Tratamiento según lo que expresen
Medicamentos cáncer de pulmón avanzado

CARCINOMA PULMÓN DE CÉLULA PEQUEÑA

-Patología carcinoma de células pequeñas (SCLC)

Célula pequeña, redonda y azúl

Tiñe positivo para cromogranina y sinaptofisina (marcadores neuroendocrinos)

-Patrones de diseminación

Masa centrales generalmente con extenso copromiso hiliar y mediastinal

Metastasis: Hueso, hígado, cerebro (SNC)*, pulmón, adrenales

SCLC estadificación (1:57)

-Estadio 1: Nodulo Pulmonar Solitario (NPS). Lesion <3cm y con supervivencia a largo plazo del
70%

-Limitado: T1,2,3,4 (SIN derrame pleural) N0/3-M0 (que quepa en un campo de radioterapia**
básicamente)

-Extendido: M1 o derrame pleural

Tratamiento SCLC

Estadío I

-Cirugía seguida por Qx Tx

Estadio limitado:

-Qx Rx Tx concomitante: aumenta supervivencia

Estadio extendido:

-Qx Tx

Quimioterapia recomendada: Platino/etoposido