Recibido!

13 de Abril del 2020

40006640
 EL HOSPITAL SOMOS TODOS
Codigo de prestador
950010000101
Nit - 832001966-2

Fecha Actual : sábado, 04 abril 2020

EPICRISIS
Nº95799
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Documento: 07/03/2020 12:21:17 Ingreso: 348555 Fecha Ingreso:05/03/2020 14:19:06 Confirmado
Informacion Paciente: JOSE ALBEIRO RODRIGUEZ BEJARANO Tipo Paciente: Particular Sexo: Masculino
Tipo Documento: Cédula_Ciudadanía Número: 1006700361 Edad: 31 Años \ 4 Meses \ 16 Días F. Nacimiento: 18/11/88 0:00:00
E.P.S: 13-24 PREVISORA COMPAÑIA DE SEGUROS
Entidad:
Médico: 1121912917 SEBASTIAN ANGULO LOZANO
INFORMACIÓN DE LA EPICRISIS
Servicio de Egreso Ninguna Fecha Egreso: 07/03/20 12:21:17 Estado Paciente: VIVO
Motivo Consulta:
Motivo_Consulta y Enfermedad Actual:
ME ACCIDENTE EN LA MOTO
Motivo de Consulta:
PACIENTE DE 31 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
-REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA , CON OSTEOSINTESIS DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO.

Enfermedad Actual:
Enfermedad Actual:
PACIENTE DE 31 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR PRESENTAR TRAUMA EN MANO DERECHA CON LESION EN 4TO DEDO DE LA MANO, EN EL
MOMENTOSE OBSERVA INCAPACIDAD PARA LA MOVILIZACION DEL 4TO DEDO NO EXTENSION SE EVIDENCIA LESION DE EXTERSON DE ESTE.
MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
Enfermedad Actual:
PACIENTE QUIEN PRESENTO TRAUMATISMO QUE GENERA FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO DE MANO DERECHA A QUIEN SE
INDICA PROCEDIMIENTO

Revisión del Sistema:

Revision_Sistema
Habito urinario: NORMAL
Habito intestinal: NORMAL

Indica Med/Conducta:

Análisis Conducta:
PACIENTE DE 31 AÑO DE EDAD QUE INGRESA POR ACCIDENTE DE TRANSITO CON LESION DE GRAN COMPROMISO DE 4TO DEDO POR LO QUE
SE INGRESA PARA MANEJO DE PROCESO SE INDICA ANALGESICO Y AB SE HOSPITTALIZA, Y SE SOLICITA VALROACION POR ORTOPEDIA.
HALLAZGOS ENCONTRADOS
HERIDA EN 4TO DEDO DE MANO DERECHA CON LESION SEVERA DE TENDON EXTENSOR Y FRACTURA EXPUESTA DE FALANGE PROXIMAL
CON CONMINUCION.
TIPO DE ANESTESIA
LOCAL
Resultado Paraclinicos:
RADIOGRAFIA DE MANO POSTOPERATORIO: SE EVIDENCIA FRACTURA FIJADA CON MATERIAL DE OSTESINTESIS
Análisis:
PACIENTE DE 31 AÑOS EN POSTOPERATORIO INMEDIATO DE -REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA , CON OSTEOSINTESIS DE FALANGE
PROXIMAL DEL 4º DEDO. QUIEN MODULA ADECUADAMENTE EL DOLOR, AL EXAMEN FISICO CLINCIAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRAOTIRA CON HERIDA QUIRURGICA LIMPIA CONTNUA EN SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA ORDENES SIN CAMBIOS
Plan de Manejo:
-HOSPITALIZACION SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA
-DIETA BLANDA A TOLERANCIA
-LACTATO DE RINGER 80 CC IV CADA HORA
-CEFALOTINA AMPOLLA 1 GR IV CADA 6 HORAS FI 06/03/20
-TRAMADOL AMPOLLA 50 MG IV CADA 8 HORAS
-DIPIRONA AMPOLLA 2 GR IV CADA 6 HORAS
-RANITIDINA AMPOLLA 50 MG IV CADA 12 HORAS
-CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Estado Ingreso:

Antecedentes:

Nombre reporte : HCRPEpicrisis Pagina1/5 Usuario: 085

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE] NIT [832001966-2]
 Fecha Actual : sábado, 04 abril 2020
EPICRISIS
Nº95799
Result. Procedimientos:

Condiciones Salida:

Indicación Paciente:

Examen Físico:
Neurológico:
Normal
Piel y Faneras:
Normal
Cabeza y cuello:
Alteracion
Cardio-Pulmonar:
Alteracion
Abdomen:
Alteracion
Genito-Urinario:
Normal
Osteo-Muscular:
Alteracion
Otorrino-Laringo:
Normal
Cabeza y cuello:
NORMOCEFALO PRINRAL ESCLERAS ANICTERICAS
Cardio-Pulmonar:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES NO SOPLOR RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
Abdomen:
BLANDO DEPRESILE NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Osteo-Muscular:
LESION EN MANO DERECHO CON HERIDA CON ESCASO SANGRADO, EN EL MOMENTO CON LESION DE LIGAMENTO EXTENSONRES DE 4TO
DEDO
S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Extremidades:
INMOVILIZACION DE SEGUNDO DEDO SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS
SEGUNDOS

Justificación:

Resultado Examen:

Justificación Muerte:

DIAGNÓSTICOS
TIPO DIAGNÓSTICO CÓDIGO NOMBRE HC
Ingreso/Relacionado S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Ingreso/Relacionado S663 TRAUMATISMO DEL TENDON Y MUSCULO EXTENSOR DE OTRO(S) DEDO(S) A NIVEL DE LA MUÑECA
Y DE LA MANO
Ingreso/Relacionado S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO
Ingreso/Relacionado S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO
Ingreso/Relacionado S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Ingreso/Relacionado S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO
Ingreso/Relacionado S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Ingreso/Relacionado S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Egreso S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Egreso S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Egreso S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Egreso S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Egreso S626 FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

Nombre reporte : HCRPEpicrisis Pagina2/5 Usuario: 085

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE] NIT [832001966-2]
 Fecha Actual : sábado, 04 abril 2020
EPICRISIS
Nº95799
EVOLUCIONES
FECHA DESCRIPCIÓN
05/03/20 15:57:11 MEDICO: GUTIERREZ CASALLAS JOHN SCHNEIDER

SE SOLICITA PARA APLICACION DE TOXOIDE TETANICO.

06/03/20 10:33:52 MEDICO: FLORIANO MORA JUAN PABLO

Objetivo:
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO CON SIGNOS VITALES FC 54 FR 18 TA 130/90 T°36 ST 99% FIO 21%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL HUMEDA, NO ADENOPATIAS CERVICALES NI SOPLOS CAROTIDEOS.
CARDIOPULMONAR: EUPNEICO Y EUCARDIACO
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS NI MEGALIAS
OSTEOMUSCULAR:DEFOMRIIDAD FALANGE MEDICA 4 DEDO CON HERIDA Y LIMTACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT
Plan:
PASAR A SALA DE CIRUGIA AL LLAMADO
Subjetivo:
REVISTA CON ORTOPEDIA (DR RAMOS)

MASCULINO
31 AÑOS
DIAGNOSTICOS

1. ACCIDENTE DE TRANSITO
1.1. FRACTURA 4 DEDO MANO DERECHA
2. LESION RENAL AGUDA

S/ REFIERE MODULACION DE DOLOR.

Analisis:
PACIENTE CON DIANGOSTICO ANOTADOS, EN EL MOMENTO CON MODULACION DE DOLOR, AFEBRIL Y SIN INESTABILIDAD HEMODINAIMCA, ANALITICA
SANGUINEA CON AZOADOS AUMENTADOS EN EL CONTEXTO DE FALLA RENAL AGUDA, EN REVISTA CON ORTOPEDIA SE INDICA PASAR A SALA DE CIRUGIA PARA
PROCECIMIENTO, EXPLICO CONDUCTA A PACIENTE QUIEN DICE ENTENDER Y ACEPTAR.
Resultado de Paraclinicos:
CREATININA:1.51 mg/dL VR: Hombre Adulto:0.7-1.2mg/dL
TTP: 24.0 segundos VR: 25-40 segundos Testigo Normal: 34.7 segundos
TP: 13.1 segundos VR: 10-15 segundos Testigo Normal: 13.0 segundos
INR:1.01
-WBC: 13.000 mm3 <4000-10000>
%LIN: 7.8 % <20.0-40.0>
%MID: 2.8 % <3.0-15.0>
%GRA:89.4 % <50.0-70.0>
-HGB: 11.2 g/dl <11.0-16.0>
-RBC: 4.01 x 10ºmm3 <3.50-5.50>
-HTC: 33.7 % <37.0-54.0>
-VCM: 84.2 fl <80-100>
-HCM: 27.9 pg <27.0-34.0>
-MCHC: 33.2 g/dl <32.0-36.0>
-RDW: 12.7 % <11.0-16.0>
-PLT: 296.000 /mm3 <150000-450000>
-MPV: 7.7 fL <6.5-12.0>
GLUCOSA: 133 mg/dL VR: Adultos: 65-99 mg/dL
DIETA
NADA VIA ORAL
06/03/20 14:12:06 MEDICO: GONZALEZ CORREA FABIO
Objetivo:
T.A. : 127 / 73 mm Hg . F.C. : 72 x min. F.R. : 19 x min. Sat O2 : 98 %
Cabeza y cuello : de aspecto normal. Torax : Rs.Cs.Rs. sin soplos ; M.V. limpio en As,Cs.Ps. Abdomen : blando, sin masas, ni visceromegalia, con peristaltismo presente .
G.U. : Masculino, de aspecto normal . , Extremidades : OPERADO DE LA MANO DERECHA POR FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO . Piel y
faneras : CON HERIDA QUIRURGICA SUTURADA . Neurologico : sin deficits evidentes.

Plan:
Se hospitaliza para manejo medico y de enfermería.

Subjetivo:
Paciente en aparentes buenas condiciones generales, conciente, orientado, afebril, hidratado, sin dificultad respiratoria. No manifiesta dolor.

Analisis:
Paciente en post Qx inmediato de : .REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA , CON OSTEOSINTESIS DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO. Sin complicaciones inmediatas,
clínica y hemodinamicamete estable, se pasa a sala de recuperación.

Resultado de Paraclinicos:
Pendiente radiografia de control post Qx.

DIETA
Normal .

Nombre reporte : HCRPEpicrisis Pagina3/5 Usuario: 085

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE] NIT [832001966-2]
 Fecha Actual : sábado, 04 abril 2020
EPICRISIS
Nº95799
06/03/20 17:14:32 MEDICO: RAMOS DAZA DOMINGO
PIEZA ENVIADA A PATOLOGÍA
NO
Descripcion:
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, BAJO ANESTESIA LOCAL, SE REALIZA EXPLORACION DE HERIDA EN 4TO DEDO DE MANO DERECHA ENCONTRANDO HALLAZGOS
DESCRITOS. SE CURETEA FOCO DE FRACTURA EXTRAYENDO TEJIDO DESVITALIZADO Y SE LAVA CON ABUNDANTE SOLUCION SLAINA. SE REALIZA REDUCCION
ABIERTA Y SE FIJA REDUCCION CON CLAVO DE KIRSCHNER 1.5. SE VERIFICA ESTABILIDAD Y SE DOBLA Y CORTA CLAVO. SE RELAIZA TENORRAFIA DEL
EXTENSOR CON VICRYL 3-0. SE CIERRA PIEL CON PROLENE. GASAS ESTERILES. FERULA DIGITAL DE BAJALENGUAS.
COMPLICACIONES
NO
CIRUJANO
72004912 RAMOS DAZA DOMINGO
ANESTESIOLOGO
1098639710 SANCHEZ MORENO DIANA ROCIO
AYUDANTE
10237408 GONZALEZ CORREA FABIO
I
47435716 MARTINEZ RODRIGUEZ SANDRA JULIETH
HORA INICIO
6/03/2020 12:55:10 p. m.
HORA FINAL
6/03/2020 1:45:10 p. m.
DURACION DEL PROCEDIMIENTO
0 Horas
CIRCULANTE
1120563651 FRANCO TORRES GADIEL ROGELIO
06/03/20 17:56:08 MEDICO: ANGULO LOZANO SEBASTIAN

SE CORRIGE PLAN DE MANEJO

1. HOSPITALIZACION ORTOPEDIA
2. NADA VIA ORAL
3. LACTATO DE RINGER A 100 CC HORA
4. RANITIDINA 50MG EV CADA 8 HORAS
5. CEFALOTINA 2 GR IV CADA 6 HORAS***AJUSTE
6. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HROAS
7. TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
8. PENDIENTE PASO A SALA DE CIRUGIA
9. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

07/03/20 12:21:01 MEDICO: ANGULO LOZANO SEBASTIAN

Objetivo:
ASPECTO GENERAL: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15/15, AFEBRIL AL
TACTO, HIDRATADO CON SIGNOS VITALES:
FC: 75 LPM TA: 115 / 75 MMHG FR:18 RPM T:36.5 ºC SPO2: 98 % FIO2: 0.21

CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA

TORAX: NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: GLOBOSO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, PUÑO PERCUSION NEGAGTIVA
EXTREMIDADES: INMOVILIZACION DE SEGUNDO DEDO SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS
SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, FUERZA MUSCULAR MRC 5/5 CUATRO EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS: SIN ALTERACIONES.
Plan:
-EGRESO
-CEFALEXINA CAPSULA 500 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS TOMAR LOS PRIMEROS 3 DIAS 1G DOS TABLETAS LUEGO LOS SIQUIENTES 4 DIAS 500 MG CADA 6 HORAS
-GENTAMICINA AMPOLLA 160 MG INTRAMUSCULAR CADA DIA POR 5 DIAS
-CURACIONES CADA 48 HORAS #3
-CITA CONTROL CON ORTOPEDIA AMBULATORIA EN 7 DIAS
-NAPROXENO TABLETA 250 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS
-DICLOFENACO TABLETA 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS SI DOLOR NO DISMONUYE CON NAPROXENO
-CONSULTAR POR URGENCIAS SI:
EMPEORA, DOLOR SEVERO PIERDE LA CONSCIENCIA, DEJA DE SENTIR LA ARTICULACION, LE DA FIEBRE, SE LE DIFICULTA RESPIRAR
Subjetivo:
EVOLUCION TURNO MAÑANA
SE PASA RONDA JUNTO A ORTOPEDISTA DR. DOMINGO RAMOS
PACIENTE DE 31 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
-REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA , CON OSTEOSINTESIS DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO.

PACIENTE REFIERE SENTRISE BIEN, TOLERA VIA ORAL, DEPOSICIONES Y DIURESIS POSITIVA, NIEGA DISNEA, NIEGA FIEBRE
Analisis:
PACIENTE DE 31 AÑOS EN POSTOPERATORIO DE REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA , CON OSTEOSINTESIS DE FALANGE PROXIMAL DEL 4º DEDO CON
ADECUADA EVOLUCION EN EL MOMENTO REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DISNEA, NIEGA FIEBRE AL EXAMEN FISICO CLINICAMENT ESTABLE SIN SIGNOS DE
DIFICUTLAD RESPIRATORIA SE PASA RONDA JUNTO A ORTOPEDISTA DR. RAMOS QUIEN INDICA EGRESO CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA SE LE
EXPLICA A PACIENTE CONDICION CLINCIA Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR REFIERE ENTNEDER Y ACEPTAR.
Resultado de Paraclinicos:
NO TIENE NUEVOS PARACLINICOS POR REPORTAR

Nombre reporte : HCRPEpicrisis Pagina4/5 Usuario: 085

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE] NIT [832001966-2]
 Fecha Actual : sábado, 04 abril 2020
EPICRISIS
Nº95799
Motivo de Solicitud: PACIENTE CON DIANGOSTICO ANOTADOS, EN EL MOMENTO CON MODULACION DE DOLOR, AFEBRIL Y SIN INESTABILIDAD
HEMODINAIMCA, ANALITICA SANGUINEA CON AZOADOS AUMENTADOS EN EL CONTEXTO DE FALLA RENAL AGUDA, EN REVISTA
CON ORTOPEDIA SE INDICA PASAR A SALA DE CIRUGIA PARA PROCECIMIENTO, EXPLICO CONDUCTA A PACIENTE QUIEN DICE
ENTENDER Y ACEPTAR.

RESPUESTA A INTERCONSULTA:
Análisis Objetivo:
HERIDA DE 5 CM EN DORSO DEL 4TO DEDO CON EXPOSICION DE TENDON EXTENSOR, LESION DEL TENDON Y FRACTURA DE
FALANGE PROXIMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO. ***RX MUESTRA FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL DESPLAZADA .
Análisis Subjetivo:
CUADRO DE TRAUMA EN 4TO DEDO DE MANO DERECHA CON HERIDA POR OBJETO CORTOCONTUNDENTE. INGRESO AYER A LA
INSTITUCION Y NO CUMPLIA AYUNO. POR LO CUAL SE INICIO PROTOCOLO DE FRACTURAS EXPUESTA CON LAVADO EN
URGENCIAS Y SUTURA DE HERIDA. SE PROGRAMO HOY PARA CIRUGIA.
Respuesta:
PACIENTE QUIEN AMERITA TRASLADO A QUIROFANO PARA TENORRAFIA Y OSTEOSINTESIS EN 4TO DEDO DE MANO DERECHA +
CURETAJE Y LAVADO.
Tratamiento:
SE ENCUENTRA EN QUIROFANO
NVO
PASAR A SALA
MEDICAMENTOS IGUAL
Medico que Responde: ALVARO HERRERA ESGUERRA

ANGULO LOZANO SEBASTIAN

Medico- Rm: 1121912917

Nombre reporte : HCRPEpicrisis Pagina5/5 Usuario: 085

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE] NIT [832001966-2]