AUTORIZACIÓN DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

SUSTENTABILIDAD
Version: OO1

Fecha de Aprobación: 22/10/2019

Trabajos en Caliente Trabajos en Alturas Trabajos en Espacios Confinados Trabajos con Energías Peligrosas Sustancias Químicas Izaje de Cargas

FECHA EXPEDICIÓN TRABAJO PROGRAMADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO (REAL)

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA AM PM HORA DE INICIO AM PM HORA DE TERMINACIÓN AM PM
DESDE
HASTA

Descripción del trabajo a realizar:

Área donde se realizará el trabajo: Ubicación especifica en donde se realizará el trabajo:

Herramienta a Utilizar:

En caso de contemplar el IZAJE DE CARGAS se debe diligenciar el formato Plan de Izaje, Inspección de Elementos de Izaje

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A

Las personas que realizan el trabajo han recibido la capacitación, el entrenamiento y las instrucciones de Seguridad Industrial a seguir en la ejecución del trabajo.
DILIGENCIAR PARA TODOS LOS TRABAJOS SI NO N/A TRABAJOS EN CALIENTE SI NO N/A
Se ha notificado a los áreas afectadas por la ejecución del trabajo Se ha instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de áreas
amparado por esta autorización. vecinas de chispas y/o resplandor.
Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el área
y de las condiciones de Seguridad. Se dispone de extintores adecuados con capacidad suficiente para uso en caso de incendio.

Los equipos y herramientas que se usarán en el trabajo se

encuentran completos y en buenas condiciones de conservación y de Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos en forma correcta con materiales resistentes al
Seguridad. fuego.

El sitio en donde se ejecutará el trabajo esta libre de sustancias químicas y de materiales

Es necesario señalizar y aislar completamente el área de trabajo.
Se requiere de una persona del área de Seguridad y salud en el
trabajo o un observador permanente durante la ejecución del trabajo.
combustibles e inflamables o están aislados completamente.
Los equipos a utilizar tienen: los cables, conexiones (Clavijas), reguladores, mangueras, sopletes,
guardas de seguridad, encendidos y mangos de sujeción en buenas condiciones

Las personas responsables por la ejecución del trabajo han/están Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical, están con sus soportes y
tomando medicamentos que los inhabiliten para realizar el trabajo asegurados correctamente.
asignado.
Se tienen los elementos de protección apropiados para realizar el Los vehículos o medios de transporte de los cilindros se encuentran en buena condiciones de
trabajo y están en buenas condiciones. seguridad.
ESPACIO CONFINADO SI NO N/A ENERGÍAS PELIGROSAS SI NO N/A

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizará el Se ha des energizado (Energías eléctricas, neumáticas, químicas y térmicas) los equipos del área a
trabajo. intervenir.

Se ha realizado la evaluación ambiental o atmosferas Se ha verificado el corte de control y de potencia de los equipos intervenidos.

Se ha instalado barreras o guardas en el área de trabajo para

Se ha purgado, drenado, señalizado y cerrado toda válvula de la línea o ducto a intervenir.
restringir el acceso de otro personal.

Se ha asignado a una tercera persona afuera del espacio confinado.

Se ha bloqueado los pulsadores manuales en sitio de los equipos intervenidos con su respectivo
candado y tarjeta del personal a intervenir en el equipo.
Se le ha recordado al personal los riesgos específicos del área.

Se requiere sistema de comunicación tales como radios, pitos,

Se ha colocado la señalización en el área y el bloqueo de los equipos intervenidos.
señales, etc.

se ha hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos. Se ha confirmado con mantenimiento eléctrico la desenergización de los equipos intervenidos.

RESULTADO DE LAS EVALUACIONES PARA ESPACIOS CONFINADOS

Variables de Control Condición Aceptable Valor Tomado o N/A Hora
Oxigeno - Mínimo Mayor de 19,5
Oxigeno - máximo Menos de 23,5
Monóxido de Carbón (CO) 35 PPM
Temperatura en el sitio ºC
Inflamabilidad (por explosímetro) Menor a 10% & LEL
Gases tóxicos (Especificarlos)
IZAJE DE CARGAS SI NO N/A SUSTANCIAS QUIMICAS SI NO N/A

Se ha delimitado y aislado el área de trabajo
Se verificó el estado de la maquinaria o equipo disponible para
realizar la labor (preoperacional), guayas, cadenas, eslingas, grilletes,
aguijón
El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que pueden
presentarse durante el trabajo
Se ha identificado apropiadamente la sustancia, material o gas con el rotulo de seguridad visible
Se cuenta a la mano con las (FDS) fichas de seguridad de la sustancia, material o gas que se va a
utilizar
Se cuanta con los EPP adecuados para la manipulación segura de las sustancias, materiales o gases
a utilizar

Se verifico la estabilidad adecuada del camión pluma Se cuenta con medidas de primeros auxilios en caso de emergencia

Se ha calculado el peso de la carga vs la capacidad del equipo

Se divulgan las medidas de prevención para el manejo de las sustancias, materiales o gases a utilizar
(Diferencial) o maquina (Grúa) para el Izaje

Se cuenta con un plan de Izaje verificado y aprobado

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 TRABAJOS EN ALTURA SI NO N/A
Características del trabajo en alturas Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son apropiadas para la labor.

Tipo de trabajo en
Techos o Se ha instalado mamparas o cinta de encerramiento para aislar la zona y no permitir el paso de
Escalera Plataforma
Alturas (Marque con X
Cubiertas personas o vehículos, además se ha identificado el sistema de acceso para el trabajo en altura.
el tipo de Trabajo de Otro: Los equipos a utilizar en la actividad (Arnes, eslingas,tie off, mosquetones)se encuentran en buenas
Alturas) Andamio Suspensión Cual: condiciones de Seguridad y son los apropiados para realizar el trabajo.
Altura aproximada a la cual se desarrolla las actividades (m) El lugar donde se realiza la tarea tiene instalado el Sistema de prevención contra caídas

Actividad (1.5 - 4) (4 - 6) ( Mas de 6m ) La base donde se colocará la escalera y/o andamio es firme, rígida y uniforme.

Distancia entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados(m) El andamio y/o escalera esta aislado en forma adecuada ante la posibilidad de un riesgo eléctrico.

Se considera una distancia segura (marque con X)
El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada línea de vida, puntos de anclaje y/o estructura
donde el operario se puede asegurar.
Si el andamio supera los 4,5 mts de altura se ha instalado líneas de viento ancladas desde una parte
rígida hacia la estructura del mismo que garantice su rigidez.
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones, son suficientes y apropiados para la
SI NO tarea a realizar.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR (Marque con X al frente de cada EPP que se va a utilizar en la labor).

EPP. APLICA EPP. APLICA EPP. APLICA EPP. APLICA EPP. APLICA
CASCO, CON MEDIA CARA CON
ARNÉS DELANTAL DE CARNAZA CARETA DE PULIR
BARBUQUEJO CARTUCHOS
GAFAS DE
GUANTE SOLDADOR LÍNEA DE VIDA MANGA DE CARNAZA TARJETA DE BLOQUEO
4 SEGURIDAD
PROTECCIÓN
AUDITIVA (INSER O GUANTE MECÁNICO ESLINGA EN Y CAPUCHA PARA SOLDADOR CANDADO
COPA)

MASCARILLA POLVO GUANTE QUÍMICO EQUIPO EXTINTOR CARETA DE SOLDAR OTRO:

GAFAS DE CORTE FULL FACE TRAJE TIVEK SEÑALIZACIÓN OTRO:

PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

5 Seguridad Social Concepto de Aptitud Certificado de Alturas

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA FIRMA
SI APTO SI N/A

10
6 OBSERVACIONES O NOVEDADES ENCONTRADAS

CIERRE DEL PERMISO SI NO N/A CIERRE DEL PERMISO (Avisos y reportes) SI NO N/A
Todo el trabajo se completó Los avisos de prevención utilizados fueron retirados.
El trabajo se revisó Se avisó al personal interesado sobre la culminación de las actividades
Se reportó las anomalías presentadas en los equipos y herramientas utilizados.
El área quedo ordenada y limpia
Las maquinas y equipos fueron desconectados y transportados a un lugar seguro.

7 NOMBRE Y FIRMA DEL EMISOR / AUTORIZADOR

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:

EMISOR DEL PERMISO AUTORIDAD DE PROCESOS

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