Código :RE-COVID-19-03

REGISTRO - 04 Revisión : 01
COVID 19 Fecha: Abril 2020

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Con sintoma

Obra: X Sin sintoma

SINTOMAS

Dolor de Garganta

Nauseas / Vomito
Perdida de olfato
Ha tenido contacto

Dolor Muscular
Respiratoria
con persona enferma

Dificultad

o gusto
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Tos
Fecha: (Marque "X" según de Transporte
corresponda)
T°

x x x x x x

Bici/Moto
SI NO

Metro

A pie

Auto
Taxi
Bus
N° NOMBRE RUT FIRMA

SI NO
1

SI NO
2

SI NO
3

SI NO
4

SI NO
5

SI NO
6

SI NO
7

SI NO
8

SI NO
9

SI NO
10

SI NO
11

SI NO
12

SI NO
13

SI NO
14

SI NO
15

SI NO
16

SI NO
17

SI NO
18

SI NO
19

DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

EMPRESA CONSTRUCTORA SIGRO S.A.
 Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido contacto
con persona Dificultad
enferma por Tos
Respiratoria
COVID19

Dolor de Perdida de Dolor Muscular

Garganta olfato o gusto

Nauseas /
Vomito
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID
PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA
 ANEXO 02

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad
Empresa o Entidad Publica:
Nombre y Apellidos:
Direccion:

En los ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

1. Sensacion de alza termica o fiebre

2. Tos, estornudos o difultad para respirar
3. Expectoracion o flema amarrilla o verdosa
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID - 19
5. Esta tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia
grave a la salud publica, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma
O 02

OLOGIA COVID - 19
O AL TRABAJO
N JURADA

ponder con la verdad

RUC:
DNI:
Numero (celular):

SI NO

d de mis compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta

Firma