18/05/2020

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HOSPITAL IV – ESSALUD - UNIDAD DE NEUROCIRUGÍA

COMA Y TRASTORNOS
RELACIONADOS

Dr. Danilo Morales Morales - Médico Neurocirujano

CMP Nº 11993 - Reg. Esp. 5846
Recertificación Neurocirugía 22410
Egresado de Maestría en Neurociencias UNMSM Samuel Luke Fildes

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OBJETIVOS DE
APRENDIZAJE

Después de haber completado su

actividad educacional los participantes
serán capaces de:
• Describir el rango de patología que
produce alteraciones de conciencia.
• Distinguir las diferentes estrategias de
manejo de los pacientes en coma.
• El entierro de Atala (1808), Museo del Louvre, París .
GIRODET DE ROUSSY - TRIOSON

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HISTORIA

• Griegos: “Conducta consciente

normal, depende de la función de
un encéfalo intacto”.
• “Transtorno de consciencia es
por insuficiencia cerebral”.
• Hipócrates: “...del encéfalo y
nada más provino el gozo, la
alegría, la tristeza.. .la sabiduría,
el conocimiento”.
• Erasístrato (1800-1900 A.C.)
Localiza la consciencia en los
ventrículos laterales.

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HISTORIA HISTORIA

• Demócrito: Vida consciente = • Descartes (1649): “...el

cerebro. Actividad Intelectual — hombre es una máquina
encéfalo
pensante, la que se
• Jean Consin (1641): “Hay una
comporta en forma de
glándula en medio del ventrículo
al que convergen las sensaciones
reflejos cada vez más
externas”. organizados; la que tiene un
centro en el Conarium”

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HISTORIA HISTORIA

• S. XVIII. Diversos autores defienden • Fletchsing (1896): Substancia reticulada =>

sus propuestas.
Kant: “No puede localizarse una cosa
tan difusa, inmaterial e impalpable,
como es la conciencia....’
• GalI y Spurzheim (1753 - 1832):
Logran focalizar todas las funciones
psíquicas en la corteza cerebral
• Hitzing y Fritsch (1870): Logra
demostrar que hay respuesta motora
al excitar la corteza cerebral.
centro de la consciencia.
• Soury: “...Nuestro nombre, recuerdos e ideas
tienen por asiento la corteza del cerebro
anterior...” “...Las excitaciones resuenan en
el bulbo directa o indirectamente y
determinan reacciones motrices apropiadas”.
• Mauther: Transtornos de sueño => en
lesiones de tubérculos mamilares, regiones
talámicas y mesencefálicas.

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HISTORIA HISTORIA

• Haskobec (1901): Transtornos del sueño => en lesiones del ventrículo

medio y segmento posterior del tálamo.
• Constantin von Economo
• Reichardt (1909 - 1918): Alteración de conciencia y desórdenes (1929): Es un problema de
respiratorios => accidentes en punciones occipitales. localización sueño y vigilia.
• Martin Reichardt (1909-1918) señala graves alteraciones de la
conciencia acompañadas de otras psicopatológicas, amen de
desórdenes respiratorios y vasomotores premorten en los accidentes
de las punciones suboccipitales.
• Lhermite (1922-1932): estudios sobre alucinosis peduncular en un
caso con lesión vascular en el dispositivo vigilia-sueño.
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Constantin von Economo HISTORIA

• Neurofisiología. Bremer (1935) conexiones entre el

sistema reticular activador ascedentes (SARA) y
corteza cerebral gato “encéfalo aislado”
– Sección a nivel del primer segmento cervical se adapta a los
cambios normales de vigilia sueño.
– Gato cerebro aislado sección a nivel del mesoencéfalo
produce sueño profundo similar al estado de coma tanto
desde el punto de vista clínico como EEG.

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HISTORIA

• Maruzzi y Magoun (1949): SARA vigilia

y sueño.
• Destrucción de región lateral del
tegmento mesoencefálico no produce
coma (sensitivo – sensoriales)
• Destrucción central del tegmento:
profundos transtornos de conciencia
(vías reticulares)
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COMA DEFINICION COMA DEFINICION

Cob (1,958) “el darse cuenta del medio ambiente y de
• Etimológicamente: cum (con) scire (conocer). nosotros mismos.
• Bremer 1,957 describió la conciencia como “una
cualidad particular del funcionamiento cerebral
caracterizada por una reactividad diferencial y
selectiva por la integración y la organización
armoniosa de los actos del comportamiento para
su correcta adaptación en la situación del
momento”.

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COMA: ASPECTOS NEUROANATÓMICOS

COMA DEFINICIÓN Y FISIOLÓGICOS

• El nivel de vigilancia o el estado de alerta depende básicamente

• Fredericks: es un proceso psicofisiológico del sistema reticular activador ascendente.
complejo que se manifiesta por el conocimiento
• Consiste de una diversidad de neuronas localizadas alrededor
subjetivo de la identidad de uno mismo y de
del cuarto y tercer ventrículo, las cuales tienen axones
nuestra situación emocional y perceptual presente
y pasado; y este proceso está caracterizado por verticales ascendentes y descendentes y también una
aspectos objetivos del comportamiento y verdadera malla o retículo que fue genialmente descrita por
biológicamente sustentado por un fenómeno que Ramón S. Cajal, de esta manera existen conexiones para la
garantiza un continuo y adecuado proceso de la médula espinal, cerebelo, núcleos y formaciones del tronco
información y adaptación entre el ego subjetivo, el encefálico, sistema límbico y corteza cerebral.
sistema nervioso y el medio ambiente perceptual.

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NEUROANATOMÍA
CLÍNICA
NEUROANATOMÍA
Snell. 6a edición. 2007
CLÍNICA
DAMM DAMM Snell. 6a edición. 2007

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Diagrama de resumend el
sistema activador ascendente

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Núcleo preóptico ventrolateral muestra las

vías inhibotorias del sistema reticular
activador ascendente durante el sueño

Diagrama que muestra la relación de balance entre

núcleo preóptico ventolateral el cual produce sueño y
muchas vías monominérgicas que contribuyen al
sistema de alerta en núcleo tubermamilares y núcleos
Raphe.
Durante el estado de alerta se activan las neurona de
orexina

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NIVELES FUNCIONALES NIVELES FUNCIONALES

• Nivel bulbopóntico: regulación de funciones vitales

• Nivel mesencéfalo – diencefálico: nivel vigilia,
funciones de atención y memoria reciente y
correlaciones con funciones instintivas afectivas.
• Nivel diencefálico cortical: integración de funciones
cognitivas y regulación del ritmo sueño vigilia

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COMA CONCIENCIA: Clasificación

Dos componentes
• Discriminativa: altos niveles de
integración de múltiples entradas
sensoriales que permiten un
entendimiento entre el ser y su medio.
• Vigilante: conjunto de respuestas
primitivas.

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ESCALA DE PLUM Y
ESCALA DE SYMONDS
POSNER

• Estado de alerta 1. Obnubilación: estado de agripnia reducida

• Estado de automatismo
• Estado de confusión mental
• Estado de excitación psicomotora
• Estado de sopor
• Coma
• Estado neurovegetativo
incluye irritabilidad, exitabilidad alternando
somnolencia.
2. Somnolencia: despertar rápido a estímulos,
habilidad a respuestas verbales.
3. Delirio: desorientación, miedo, irritabilidad,
alteración de la percepción de estímulos
sensoriales y alucinaciones visuales.

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ESCALA DE PLUM Y
POSNER

4. Estupor: ausencia de respuesta,

estimulación vigorosa y repetida.
5. Coma: ausencia de respuesta a
cualquier estímulo.
6. Mutismo aquinético.
7. Síndrome de locked inn (cautiverio)

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ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

La escala del coma de Glasgow es un medio práctico para vigilar los cambios en el
grado de conciencia basándose en la abertura ocular y las respuestas verbales y
motoras. La respuesta del paciente puede expresarse sumando las cifras. La
calificación más baja es tres y las más alta 15.

VALORA LA FUNCION - Corteza cerebral

- Tallo cerebral

EVALUAR LOS CUATRO MIEMBROS Puntuación menor o igual a 8:

(verbal, dolor) COMA
(Asegurar vía aérea)

Abre los ojos Espontáneamente (los ojos no implican 4

conciencia de los hechos)
Al sonido (cualquier frase, no necesariamente 3
una instrucción)
Al dolor ( no debe utilizarse presión 2
supraorbitaria como estímulo del dolor)
Ausente 1

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ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

ETIOLOGÍA DEL COMA
Mejor Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5
Lenguaje confuso (desorientado) 4
Respuesta
verbal
Inapropiada (reniega, grita)
Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos)
3
2 1. Causas neurológicas
Ausente 1
1.Lesiones supratentoriales
Mejor Obedece instrucciones 6
2.Lesiones infratentoriales
Respuesta Localiza el dolor (movimiento deliberado o 5 3.Lesiones neurológicas difusas
motora intencionado)
Se retira (se aleja del estímulo)
Flexión anormal (descorticación)
4
3
2. Causas toxicometabólicas
Extensión (descerebración) 2
Ausente (flacidez) 1
1.Metabólicas
2.Tóxicas
CONSIDERAR - Midriasis: -1 3.Misceláneas
- Ausencia de respuesta oculovestibular y/o oculocefálico
- Apnea después de salir de V.M.: -1

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CAUSAS NEUROLÓGICAS

1. Lesiones supratentoriales
• Hemorragia cerebral
• Infarto cerebral extenso
• Hematoma subdural
• Hematoma epidural
• Tumor cerebral
• Absceso cerebral

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CAUSAS NEUROLÓGICAS

2. Lesiones infratentoriales
• Hemorragia cerebelosa o
protuberancial
• Destrucción o compresión del tallo
encefálico
• Oclusión del tronco basiliar con infarto
mesencefálico – protuberancial.
• Tumor
• Absceso cerebeloso
• Hernia transtentorial
3. Lesiones neurológicas difusas
• Meningitis cerebroespinal
• Encefalitis
• Epilepsia (estado epiléptico)

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MALFORMACION ARTERIOVENOSA CON

CONTRASTE
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CAUSAS CAUSAS
TOXICOMETABÓLICAS TOXICOMETABÓLICAS
2. Tóxicas
1. Metabólicas • Fármacos (barbitúricos, opiáceos)
• Monóxido de carbono
• Hipoglucemia • Alcohol
• Metales pesados
• Cetoacidosis diabética
3. Misceláneas
• Encefalopatía hepática  HIPÓXICAS
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Uremia • Insuficiencia respiratoria crónica
• Anemia intensa
• Coma hiperosmolar • Encefalopatía hipertensiva
• Hiponotremia – FÍSICAS
• Hipertemia
• Mixedema • Insolación
– CARENCIALES
• Encefalopatía de Warnicke

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Examen Neurológico del

COMA paciente en coma

1. Nivel de conciencia: escala de

Glasgow
2. Respiración
3. Pupilas
4. Reflejos: oculocefálicos, oculo
vestibulares.
5. Respuesta motora
6. Signos meníngeos.

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FISIOLOGÍA DE LA
Escala de Glasgow
CIRCULACIÓN

Apertura de párpados espontánea

orden verbal
4
3 • En los primeros momentos es
al dolor
ninguna
2
1 imprescindible que el cerebro reciba un
Respuesta verbal Orientado 5 adecuado flujo sanguíneo.
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3 • La presión de perfusión cerebral (PPC)
Sonidos 2
Sin respuestas 1 es la presión arterial media menos la
Respuesta motora Correcta 6 presión intracraneal.
Localiza 5
Retirada 4
Decorticación 3
Descerebración 2
Ninguna 1

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FISIOPATOLOGÍA -
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN

• El cerebro ordinariamente controla • El cerebro no puede sobrevivir largo

firmemente la circulación para proveer un
adecuado nivel de perfusión cerebral.
tiempo sin un adecuado suministro de
• A través de los rangos de la preisón arterial. oxígeno, en poco segundos de
• A través del sistema nervioso autonómico ausencia de oxígeno el cerebro
que controla, regula la presión arterial empieza a fallar y en pocos minutos las
sistémica. neuronas mueren.
• La presión arterial es el producto del gasto
cardiaco y la resistencia vascular periférica.

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RESPIRACION - RESPIRACION -
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

• La respiración es un acto sensorio motor de • Conductualmente el control de la

integración nerviosa, con las influencias de
niveles del cerebro y la médula espinal
respiración permite integrar, en
superior. humanos, la capacidad de deglutir con
• Metabólicamente el control respiratorio es la comunicación verbal y emocional.
principalmente para mantener la
oxigenación de las células nerviosos en un
balance normal ácido-base.
• Esto es regulado por mecanismos de
reflejos neurales.

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Diagrama que resume el control

cardiovascular y las vías en el cerebro

Diagrama que muestra el control de las vías respiratorias

respiratorias al cerebro, aferentes al pulmón, vías respiratorias
superiores, reflejo de la tos, vías de los nervios IX y X al núcleo
solitario
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Fisiopatología de la
RESPIRACION
respiración

CHEYNE-STOKES

HIPERVENTILACIÓNE
URÓGENA CENTRAL

APNEÚSICA

RESPIRACIÓN
CLUSTER Y ATÁXICA
Respiración de Cheyne Stokes
APNEA

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RESPIRACION RESPIRACION

Hiperventilación neurógena central

Respiración de Salvas

Apneusis
Respiración atáxica

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Escala de Glasgow.
Escala de Glasgow
Respuesta motora

• Respuesta verbal. ¿qué año es? • A órdenes = 6

– Orienta = 5 (2010)
• Localiza = 5
– Conversación confusa = 4 (1950)
– Palabras inapropiadas = 3 (ayer,
hoy)
– Sonidos incomprensibles = 2
(sonidos sueltos o gruñidos)
– No responde = 1

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Escala de Glasgow. Escala de Glasgow.

Respuesta motora Respuesta motora

• Retirada = 4 • Respuesta extensora = 3

• Respuesta flexora anormal = 3 • No responde = 1

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Respuestas motoras a la estimulación Respuestas motoras a la estimulación

nocioceptiva en pacientes con disfunción nocioceptiva en pacientes con disfunción
cerebral aguda. cerebral aguda.

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Respuestas motoras a la estimulación Respuestas motoras a la estimulación

nocioceptiva en pacientes con disfunción nocioceptiva en pacientes con disfunción
cerebral aguda. cerebral aguda.

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Al dolor = 2

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Ninguno = 1

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PUPILAS PUPILAS

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ANATOMÍA PUPILAS

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PUPILAS PUPILAS

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PUPILAS PUPILAS

DIENCEFALICA
(Pequeño, reactivo)
TECTAL
(Large “fixed”, hipus)
METABOLICO
(Pequeño, reactivo)
III NERVIO (UNCAL)
(Dilated, fixed)

MIDBRAIN
(Midposition, fixed)

PONS
(Pinpoint)

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RESPUESTA OCULOMOTORA

• Los núcleos del tallo cerebral y sus vías

que controlan los movimientos oculares
en asociación con el sistema activador
ascendente.

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Diagrama que muestra las principales

CENTROS NUCLEARES Y CORTICALES DEL
vías responsables de los movimientos CONTROL DE LA MIRADA CONJUGADA
oculares.

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CENTROS NUCLEARES Y CORTICALES DEL

CONTROL DE LA MIRADA CONJUGADA

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Reflejos:
Respuesta oculomotora
OCULOVESTIBULARES

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Reflejos: SIGNOS DE IRRITACION

OCULOVESTIBULARES MENINGEA

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Brudsinky Kernign

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OTROS ESTADOS DE COMA OTROS ESTADOS DE COMA

ESTADO VEGETATIVO CRÓNICO PERSISTENTE MUTISMO AQUINÉTICO

• Llamado también coma vigil o estado apálico.
• Denota recuperación de un ciclo de estado de estar despierto
por la apariencia de apertura de ojos y períodos de no
respuesta.
• Paciente que se muestran comatosos pero muestran evidencia
de regulación de la función cardiopulmonar y autonómica
visceral.
• El término de estado vegetativo persistente se aplica a
pacientes que se encuentran en ese estado por un período
mayor a 30 días.
• Pueden mostrar lesiones estructurales en el cuerpo calloso y
regiones dorsolaterales del tallo cerebral.
• Reducción del metabolismo cerebral.
• Este término fue propuesto por Cairns y sus colegas.
• Describieron a una mujer joven que aparentaba estar
despierta, con mutismo y rigidez.
• El paciente aparece inconsciente y no muestra
plasticidad.
• Las lesiones pueden estar en el área medial basal
prefrontal, corteza cingular anterior, regiones
mediales prefrontales y ganglios basales rostrales.
• Un común denominador es la lesión de las vías
corticoestriato pálido tálamo cortical.

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REQUISITOS DEL
OTROS ESTADOS DE COMA
EXAMINADOR

ESTADO LOCKED-IN (CAUTIVERIO) • Amplio conocimiento de la semiología

• Una característica importante es la neurológica.
recuperación tardía de la conciencia. • Predisposición y buena voluntad al
• No es un desorden de conciencia, es realizar el examen.
debida a lesiones en la protuberancia.
• Se en pacientes con severas lesiones
motoras y sensoriales.

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EXAMEN DEL PACIENTE EXAMEN DEL PACIENTE

COMATOSO COMATOSO

HISTORIA EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Inicio del coma (abrupto, gradual).
• Complicaciones recientes (dolor de
• Signos vitales
cabeza, depresión, debilidad visual, • Evidencia de trauma.
vertigo).
• Evidencia de enfermedad
• Lesión reciente.
• Enfermedades médicas previas (diabetes,
sistémica aguda o crónica.
falla renal, enfermedad cardiaca) • Evidencia de ingestión de drogas
• Historia psiquiátrica. (marcas de aguja, alcohol en el
• Consumo de drogas (sedantes, aliento).
psicotrópicos)
• Rigidez de nuca (asumiendo que
se debe excluir trauma cervical).
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EXAMEN DEL PACIENTE

MANEJO DEL COMA EN GENERAL
COMATOSO

EXAMEN NEUROLÓGICO
• Respuesta verbal. Es un manejo de
• Apertura de ojo.
• Fondo de ojo.
emergencia aún sin
• Reacción de la pupila. completar al
• Movimientos espontáneos de los ojos.
• Respuesta oculocefálica (asumiendo que se debe excluir definitivo
trauma cervical).
• Respuesta oculovestibular.
• Respuesta corneal.
• Patrón respiratorio.
• Respuesta motora.
• Reflejos profundos del tendón.
• Tono esquelético muscular.

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PRINCIPIOS DE MANEJO DE PRINCIPIOS DE MANEJO DE

PACIENTES COMATOSOS PACIENTES COMATOSOS

7. Restablecer balance ácido-base

1. Asegurar oxigenación.
y balance electrolítico.
2. Mantener la circulación.
3. Control de glucosa. 8. Ajustar la temperatura corporal.
4. Bajar presión 9. Administrar thiamine
intracraneal.
5. Detener convulsiones. 10. Considerar antídotos específicos
6. Tratar infecciones. (naloxone, flumazenil, etc).
11. Controlar agitación

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LABORATORIO DE EMERGENCIA LABORATORIO DE EMERGENCIA

EVALUACIÓN DEL COMA METABÓLICO EVALUACIÓN DEL COMA METABÓLICO

Test de Estado Test de Estado

• Sangre venosa • Fluído cerebroespinal
1. Glucosa. 1. Células
2. Electrolitos
2. Gram
3. Urea o creatinina
3. Glucosa
4. Osmoralidad
5. Conteo completo de sangre • Electrocardiograma
6. Estudio de coagulación Test adicionales
• Sangre arterial • Sangre venosa
1. Chequeo de color
1. Test de función hepática
2. pH
2. Función tiroidea y adrenal.
3. PO2
4. PCO2 3. Cultivos de sangre
5. Carboxihemoglobina (Si está disponible, especialmente si la 4. Títulos virales
sangre es rojo brillante)

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LABORATORIO DE EMERGENCIA
EVALUACIÓN DEL COMA METABÓLICO

Test adicionales
• Orina
1. Cultivos
• Fluido cerebroespinal
1. Proteína
2. Cultivo
3. Anticuerpos virales y hongos, reacción
cadena polimerasa.

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Evaluación de Neuroimagen

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MALFORMACION ARTERIOVENOSA CON

DAMM
CONTRASTE
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HIDROCEFALIA

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“Es imposible alcanzar fama y menos todavía la

gloria sin sacrificar los tres bienes más preciados de
la vida: la libertad, la salud y el sosiego”. Gracias
RAMÓN Y CAJAL

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