La reducción de daños relacionados con alcohol:

la identificación, intervención y políticas

Mtro. Raúl Martín del Campo Sánchez

06 de Diciembre 2013
Es de sabios quedarse en casa cuando se
está borracho.

EURÍPIDES

No te emborraches nunca fuera de tu casa.

JACK KEROHUAC
 Capítulo 12.
Sistemas de vigilancia y atención de
traumatismos: ¿Qué se puede hacer en el
departamento de urgencias?

06 de Diciembre 2013
Objetivo

Se describe una metodología para el muestreo sistemático cuando se

acude a los servicios de urgencias.

Se examinaron cuatro oportunidades principales de seguimiento y

vigilancia:
1) encuesta de las personas que acuden a los departamentos de urgencias
en horas de alto riesgo;
2) pruebas ordinarias y objetivas del consumo reciente de alcohol y drogas;
3) identificación de los casos en que los principales motivos para acudir a
los servicios de urgencia fueron enfermedades o traumatismos conocidos
por la implicación sumamente probable de alcohol y otras sustancias
adictivas
Metodología

El muestreo se llevó a cabo en pacientes que acudieron a los

servicios de urgencias del Royal Hospital (RJH) y el Vancouver
General Hospital (VHG).
Se entrevistaron a 1,277 sujetos que acudían a los servicios
de urgencias entre 9:00 pm y 4:00 am de un viernes y un
sábado por mes en ambos centros en un período de abril del
2008 a septiembre del 2011.

El rango de edad de los pacientes fue de 17-75 años de edad,

hablaban inglés y se les pidió el consentimiento informado por
escrito.
INSTRUMENTOS

1. Encuesta de estudio de seguimiento.

2. Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de
Alcohol (AUDIT, por sus siglas en inglés).
3. Prueba de Detección al consumo de Alcohol, Tabaco y Sustancias (ASSSIST,
por sus siglas en inglés).
4. Análisis de la concentración de alcohol en la sangre. Medido a través de la
cantidad de alcohol en el aliento del sujeto mediante un analizador de aliento
Alco-Sensor IV.
5. Análisis de saliva. Medido con el Drugwipe 5S.
 Resultados

Porcentaje de personas con resultado positivo en el consumo de sustancias

en las seis horas previas al traumatismo o enfermedad

Sustanci Notificación del Prueba objetiva

a paciente
Alcohol 25% 20%
(Alcoholímetro)
Drogas 20.4% 7.8%
Ilícitas (Análisis de saliva)
Conclusiones

El sistema de seguimiento permitió identificar una

tendencia creciente del consumo de alcohol y una
disminución del consumo de drogas ilícitas.

El seguimiento y la vigilancia continuos de las personas

que acuden a los departamentos de urgencias puede
proporcionar un medio para complementar los sistemas
integrales de seguimiento existentes.

Este monitoreo también sirve como apoyo para la

formulación de políticas, de prevención y evaluación de
las intervenciones en el marco del consumo de sustancias
adictivas.
281 unidades hospitalarias
 CAPÍTULO 13

La Evaluación Clínica vs la Lectura del Alcoholímetro en

Servicios de Urgencias de 9 Países. Concordancia de los
Resultados con base en los Códigos Y90 y Y91 de la CIE-10
INTRODUCCIÓN

• Entre 10% y 18% de los pacientes lesionados en

los servicios de urgencias corresponden a casos
relacionados con alcohol.

• Los estudios para medir la asociación real entre

el consumo de alcohol y lesiones traumáticas
surgieron mayormente cuando la CIE-10, incluye
en su capítulo 20, dos códigos optativos: Y90 y
Y91.
El alcohol es
Y90: 9 grados de alcoholemia que va de -20 un factor de
mg/100ml a 240 mg/100ml o más. Código
sobre “presencia de alcohol en la sangre”, que riesgo
se determina por 4 grados de intoxicación: elevado
Y91.0 (leve), Y91.1 (moderada), Y91.2 (grave) y
Y91.3 (muy grave).

Y91: se puede utilizar para especificar la

gravedad clínica de la intoxicación, cuando no
se cuenta con la alcoholemia.
OBJETIVOS:

-Aumentar los conocimientos sobre la concordancia entre los códigos Y90 y Y91, y
documentar mejor los argumentos en las revisiones de la CIE-11.

-Investigar las variaciones transaccionales de la alcoholemia y la evaluación clínica y

examinar detenidamente la repartición en las nueve categorías de la alcoholemia.

-Analizar el consumo de drogas diferentes del alcohol y los hábitos de consumo de

alcohol potencialmente nocivos o peligrosos, además la influencia del sexo, la
dependencia y la tolerancia en las estimaciones de la concordancia.

MÉTODO:

-Muestra: N = 3,868 pacientes lesionados adultos de los servicios de urgencias de 9

países: Argentina, Brasil, Canadá, Guatemala, Guyana, México, Nicaragua, Panamá y
República Dominicana, en las primeras 6 horas después del hecho traumático.
- Procedimiento:
• Se llevo a cabo en cada paciente lectura de alcoholemia y se practicó una
evaluación clínica.
• Las pruebas de concordancia entre ambos códigos Y90 y Y91, se calcularon en
la muestra total y en 968 pacientes que refirieron haber consumido alcohol 6
horas previas al traumatismo.
• Se generaron por separado cálculos de concordancia en cada país (que
permitieron un examen más detallado de las diferencias transculturales), para
el análisis de datos se uso el coeficiente Tb de Kendall, que midió la correlación
de la alcoholemia y la evaluación clínica.

RESULTADOS:

 La concordancia entre la evaluación clínica de la intoxicación y la alcoholemia fue

alta en todos los pacientes de los nueve países.
 82% de los pacientes con lesiones traumáticas y sin intoxicación se evaluó
clínicamente sin intoxicación.

 Más de 90% de los pacientes intoxicados fueron evaluados clínicamente como

intoxicados en uno de los 4 grados (Y91).
• La concordancia y correlación entre la alcoholemia y la evaluación clínica en los pacientes
que bebieron 6 hrs previas al traumatismo fueron deficientes.

• En el análisis para examinar si los códigos Y90 y Y91 presentan una fiabilidad común en
los diferentes culturas de consumo de alcohol fue limitada por el tamaño de la muestra,
sin embargo, se observó una variación entre los países y esta variación fue más alta en
los pacientes que habían bebido antes del traumatismo.

• La concordancia entre los códigos Y90 y Y91 fue más débil en pacientes traumatizados
que refirieron hábitos de consumo intenso (5 o más bebidas semanales y 12 o más
bebidas mensuales) y en los pacientes que reportaron tolerancia.

• Referente a diferencias transculturales, se observó variabilidad con respecto a las

sobrestimaciones y las subestimaciones entre los códigos Y90 y Y91.

• En publicaciones científicas e informes de la OMS, se ha propuesto que Y90 y Y91 no son

suficientes por sí mismos para cumplir la función que se les atribuye en la CIE-10 y que
sería útil completar la información de ambas medidas.
CAPÍTULO 15.

INTERVENCIONES ENCAMINADAS A DISMINUIR

LOS TRAUMATISMOS RELACIONADOS CON EL
ALCOHOL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: EL
TAMIZAJE, LA INTERVENCIÓN BREVE Y EL
SEGUIMIENTO.
 El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante de
morbilidad y mortalidad en América debido a las lesiones
traumáticas que genera, constituyéndose así en un problema de
salud pública.

 Existen diferentes medidas preventivas y una de las más

prometedoras por su eficacia en la promoción de la seguridad y la
salud y en la prevención de lesiones traumáticas, es la intervención
breve dirigida a personas que consumen alcohol.

 Las personas que llegan a los servicios de urgencias por

traumatismos, suelen tener un consumo de alcohol más intenso
que la población en general y esto constituye una excelente
oportunidad para intervenir.
 La intervención breve, es una estrategia estructurada, de bajo costo
y de corta duración.

 Su objetivo es detectar a las personas con riesgo de sufrir

traumatismo; disminuir el consumo y los riesgos derivados del
mismo; la abstinencia, la aceptación de un tratamiento
especializado y por último; promover aptitudes de afrontamiento
para la consecución de la meta.

 Una de las características más importantes de éste tipo de

intervención es que no es solicitada por el paciente.

 Es más eficaz en bebedores altos que en dependientes, aunque

nuevos estudios han demostrado que también puede ser eficaz en
la dependencia.
 La entrevista motivacional es uno de los métodos principales de la
intervención breve, promueve la modificación del comportamiento,
al abordar de manera empática y respetuosa la ambivalencia,
destacar la capacidad del paciente de escoger alternativas y de
responsabilizarse.

 La intervención breve, en los servicios de urgencia ha demostrado

su utilidad, sin embargo, existen diferentes factores que determinan
el grado de éxito, factibilidad y sostenibilidad que dependerán de
las características específicas de cada servicio.

 La adecuación al medio, a las condiciones socioeconómicas y

culturales es un criterio importante en el grado de eficacia.
EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE LAS
INTERVENCIONES BREVES
Bien,Miller, Tonigan 1993 32 estudios con El consumo excesivo puede
6000 usuarios modificarse eficazmente

Kahan, Wilson, 1995 11 estudios con El impacto de intervenciones

Becker 1000 usuarios breves sobre la salud pública es
enorme

Wilk, Jensen, 1997 12 estudios con Las I.B. son medidas

Havighurst 600 usuarios preventivas ,eficaces y de bajo
costo
Moyer, Finney, 2002 Estudios con grupos Amplia evidencia positiva al
Swearingen, Vergun experimentales y utilizar las I.B.
controles

O.M.S. 1996 1655 usuarios Resultados significativos en la

reducción de alcohol
consumida
EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
INTERVENCIONES BREVES EN MÉXICO
Ayala, Cárdenas, 1995 76 bebedores Reducción patrón de consumo
Echeverría, problema y problemas asociados
Gutiérrez

Ayala, Echeverría, 1998 177 bebedores Reducción consumo y

Sobell, Sobell problema problemas asociados

Ayala, Carrascoza, 2003 71 bebedores Reducción patrón de consumo

Echeverría problema y problemas asociados
derechohabien-tes
del IMSS
Oropeza 2003 19 usuarios de Reducción frecuencia y
cocaína cantidad de consumo y
problemas relacionados
Martínez Martínez 2003 27 adolescentes Cambios en patrón de
consumidores de consumo y problemas
drogas asociados
 EVIDENCIA. Continuación…

Martínez 2003 27 adolescentes Cambios en

Martínez consumidores de patrón de
drogas consumo y
problemas
asociados
Lira J. 2002 15 usuarios Cambios en
consumidores de patrón de
tabaco consumo

Barragán, L. 2005 20 usuarios Cambios en

consumidores de patrón de
drogas consumo y
problemas
asociados
Echeverría, 2007 Resultados de
Carrascoza, Reidl todas las
modalidades
CAPÍTULO 14.

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR TRAUMATISMOS

RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
DIRIGIDAS A PRODUCTOS, ENTORNOS Y
POBLACIONES DE ALTO RIESGO
 Es importante que las políticas y las estrategias de
prevención sobre el consumo de alcohol sean dirigidas a
toda la población; también a las personas que ingieren
grandes cantidades, porque ellas tienen una gran
probabilidad de sufrir traumatismos relacionados con el
consumo.

 Este enfoque integral pretende reducir los problemas de

salud pública y de seguridad.
 Estrategias eficaces en la reducción de los daños asociados al consumo de
alcohol y con potencial de reducir la incidencia de casos que llegan a los
servicios de urgencias.

Políticas en el nivel de la población Políticas focalizadas

 Políticas de establecimiento de precios  Aumentar el acceso al tamizaje, las

del alcohol diseñadas para controlar el intervenciones breves y la referencia
consumo general y el consumo de alto para aplicar tratamiento.
riesgo.

 Controles de la disponibilidad física y  Modificar el contexto de consumo de

legal. alcohol.

 Reducción de la comercialización de  Educar y promover el cambio de

alcohol. comportamientos.
 Reglamentación y seguimiento de los  Combatir la conducción de vehículos
sistemas de control del alcohol. bajo los efectos del alcohol.
 El aumento en el costo de los productos más baratos tiene una
repercusión notable en el volumen de consumo de los bebedores
con consumo peligroso.

 Existen evidencias que demuestran que la combinación del alcohol

con bebidas con cafeína u otro tipo de bebidas energéticas aumenta
el riesgo de diversos trastornos de salud agudos, incluyendo el
fallecimiento por intoxicación alcohólica.

 Los datos de departamentos de urgencias internacionales indican

que los bebedores con mayor probabilidad de tener un consumo
intenso y de sufrir posteriormente traumatismos tienen algunas
características predecibles.
 CAPÍTULO 16

Políticas para Reducir los Traumatismos Relacionados

con el Alcohol
INTRODUCCIÓN

• Para impactar en la prevención de

traumatismos relacionados con el alcohol es
preciso un abordaje doble:

1. Aplicación de medidas dirigidas en el

corto plazo a bebedores adultos.

2. Desarrollo de estrategias a largo plazo

para evitar que niños y adolescentes
inicien el consumo de alcohol.
• Una estrategia sólida de control del alcohol
debe tener como base la Estrategia
Mundial para Reducir el Uso Nocivo del
Alcohol” de la OMS.
Brinda un conjunto integral de
metas para una política eficaz
de control del alcohol dirigida
a la población general y
específica.
POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Área 1 Área 2
Área 3
Liderazgo, Concientización Respuesta de los Servicios
Acción Comunitaria
y Compromiso de Salud

• Se requiere liderazgo • Brindar intervenciones • Dotar de capacidad de

voluntad y compromiso preventivas y
político; terapéuticas a individuos
• Expresado en políticas en riesgo y
nacionales e consumidores;
intersectoriales con • Tamizaje, intervención
apoyo financiero; breve y referencia a
• Con objetivos, tratamiento;
estrategias, metas y • Medidas eficaces para
planes de acción claros reducir el consumo y
problemas asociados
acción y decisión a las
comunidades;
• Adopción de enfoques
eficaces que prevengan y
reduzcan el consumo
nocivo;
• Generar cambios en el
comportamiento
colectivo e individual;
• Siendo sensibles a las
normas, creencias y
valores
 POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Área 4
Área 6
Políticas contra la Área 5
Marketing de las bebidas
conducción bajo los Disponibilidad del alcohol
alcohólicas
efectos del alcohol
• Uso de permisos de • Implementar un sistema • Establecimiento de
conducción progresivos; para regular la marcos normativos para
• Establecimiento o producción, venta al por la comercialización del
disminución de límites mayor y el servicio de alcohol y medidas de
de alcohol en sangre; bebidas alcohólicas; autorregulación;
• Incautación de • Determinar una edad • Sistemas eficaces de
vehículos; mínima apropiada para vigilancia del marketing;
• Programas correctivos; la compra o el consumo • Sistemas administrativos
de bebidas alcohólicas y disuasorios eficaces
• Dispositivos de bloqueo
de arranque respecto a las
infracciones
 POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Área 9
Área 8
Área 7 Reducción del impacto en
Reducción de
Políticas de precios la salud pública por
consecuencias negativas
alcohol ilícito o informal
• Sistema de impuestos • Regulación del contexto • Conocimiento adecuado
nacionales; de consumo; del mercado y de la
• Revisión periódica de los • Cumplimiento de leyes composición y
precios; que impiden beber hasta producción informar o
• Prohibición o restricción la intoxicación; ilícita de alcohol;
de promociones; • Capacitación de • Asociarlo a un marco
• Establecimiento de servidores de bebidas normativo apropiado y a
precios mínimos; alcohólicas; las medidas para su
• Reducción de contenido efectivo cumplimiento
• Incentivos de precios
para bebidas no alcohólico;
alcohólicas; • Atención a personas
intoxicadas
• Suministro de
información

Área 10
Seguimiento y Vigilancia
• Hacer seguimiento de la
magnitud y tendencias de
los daños asociados al
consumo;
• Fortalecer las actividades de
promoción de la causa;
• Formular políticas;
• Evaluar la repercusión de las
intervenciones
Situación en las Américas
• Los mejores ejemplos del uso de políticas
proceden de leyes relacionadas con la
conducción bajo los efectos del alcohol y el
horario de venta.
• 8 de los 34 países de las Américas tienen
una política nacional relacionada con el
alcohol.
• Sólo 19 gravan el alcohol con impuestos
sobre el IVA y sólo 6 tienen impuestos al
consumo específico de alcohol.
Encuesta Mundial Sobre el Alcohol y la Salud de la OMS, 2008
Valoraciones de estrategias e intervenciones
relevantes a la política

Estrategia o Intervención Eficacia Amplitud de Pruebas Costo de

respaldo de internacionales implementación o
investigación sustentación

Precios e impuestos

Impuestos sobre el alcohol +++ +++ +++ Bajo

Precio mínimo ? + 0 Bajo

Prohibiciones de los descuentos

? + 0 Bajo
de precios y promociones

Precio diferencial por bebida + + + Bajo

Impuesto especial o adicional

en refrescos de alcohol y
+ + + Bajo
bebidas orientadas a la
juventud

BABOR, et al, 2010

Valoraciones de estrategias e intervenciones
relevantes a la política

Estrategia o Intervención Eficacia Amplitud de Pruebas Costo de

respaldo de internacionales implementación o
investigación sustentación
Reglamentación de la
disponibilidad física

Prohibición en las ventas +++ +++ +++ Alto

Prohibiciones del consumo

? + + Moderado
en lugares públicos
Edad legal mínima para
+++ +++ +++ Bajo
comprar

Racionamiento ++ ++ ++ Moderado

Monopolio gubernamental al
+++ +++ +++ Bajo
menudeo
Restricciones de horarios y
++ ++ +++ Bajo
días de venta

BABOR, et al, 2010

Valoraciones de estrategias e intervenciones
relevantes a la política

Estrategia o Intervención Eficacia Amplitud de Pruebas Costo de

respaldo de internacionales implementación o
investigación sustentación
Diferente disponibilidad
según la concentración de ++ ++ ++ Bajo
alcohol
Modificación del ambiente de
consumo
Capacitación al personal y
políticas internas
relacionadas con el servicio 0/+ +++ ++ Moderado
responsable de bebidas
(RBS)
Capacitación al personal y la
gerencia para manejar mejor ++ + ++ Moderado
la agresión

BABOR, et al, 2010

Costo-efectividad de las intervenciones relacionadas con las
diferentes áreas de la política pública sobre el alcohol

Américas Europa Pacífico del Oeste

Cobertura (por ejemplo: Brasil, (por ejemplo: Rusia, (por ejemplo: China,
México Ucrania) Vietnam)

Costo Costo por Costo Costo por Costo Costo por

anual per AVAD anual per AVAD anual per AVAD
cápita ahorrado cápita ahorrado cápita ahorrado
(1$)* (1$)† (1$)* (1$)† (1$)* (1$)†

Educación escolar 80% 0.29 N/D‡ 0.34 N/D‡ 0.53 N/D‡

Intervenciones Breves para

30% 1.04 3870 1.78 2671 0.42 2016
consumidores excesivos

Cobertura de los medios

80% 0.31 N/D‡ 0.79 N/D‡ 0.19 N/D‡
masivos

Legislación y aplicación de las

leyes sobre el manejo en estado
80% 044 924 0.72 781 0.24 1262
de ebriedad (vía campañas de
pruebas aleatorias de aliento)

Acceso reducido a puntos de

80% 0.24 515 10.47 567 0.16 1307
venta al menudeo

Anderson et al. 2009

Costo-efectividad de las intervenciones relacionadas con las
diferentes áreas de la política pública sobre el alcohol

Américas Europa Pacífico del Oeste

Cobertura (por ejemplo: Brasil, (por ejemplo: Rusia, (por ejemplo: China,
México Ucrania) Vietnam)

Costo Costo por Costo Costo por Costo Costo por

anual per AVAD anual per AVAD anual per AVAD
cápita ahorrado cápita ahorrado cápita ahorrado
(1$)* (1$)† (1$)* (1$)† (1$)* (1$)†

Prohibición integral de la
95 % 0.24 931 0.47 961 0.16 955
publicidad

Aumento en el impuesto de la
95 % 0.34 277 0.67 380 0.20 138
publicidad (del 20 %)

Aumento en el impuesto del

95 % 0.34 241 0.67 335 0.20 1150
consumo (del 50 %)

Aplicación de impuestos (20 %

95 % 0.56 468 0.87 498 0.37 2633
menos no registrado)

Aplicación de impuestos (50 %

95 % 0.63 476 0.93 480 0.43 2733
menos no registrado)

Anderson et al. 2009

Oportunidades extraordinarias

Oportunidades múltiples

Oportunidades de elegir racionalmente

Oportunidades de combinar estrategias racionalmente

seleccionadas en una política integrada

La base de la investigación es sólida.

Oportunidades de implementar políticas en niveles

múltiples.

Oportunidades de fortalecer la concientización y el apoyo

público.

Oportunidades de implementar políticas en niveles

múltiples.