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Estrategias de deteccin precoz e

intervenciones breves para consumo


de sustancias
SEMINARIO INTERNACIONAL DE ESTRATEGIAS
DE INTERVENCIN Y EVALUACIN DE
PROGRAMA EN SALUD MENTAL Y ADICCIONES

Dra. Magdalena Galarce Pardo


Mdico Familiar
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Temas a tratar

GENERALIDADES
MAGNITUD DEL PROBLEMA

Prevalencia mundial

INFORME MUNDIAL SOBRE LAS DROGAS 2012. NACIONES UNIDAS. Oficina contra las drogas y el
delito.

Prevalencia de consumo de Marihuana en Chile

Noveno estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010, SENDA.

Prevalencia de consumo de Cocana en Chile

Noveno estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010, SENDA.

Prevalencia de consumo de Pasta base en Chile

Noveno estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010, SENDA.

Prevalencia de consumo de Alcohol en Chile

Noveno estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010, SENDA.

Relevancia en Chile
La dependencia al alcohol y la cirrosis heptica estn dentro de las

cinco primeras causas especficas de AVISA.


20-44 aos: La tercera causa especfica de prdida de AVISA en este

grupo es la dependencia del alcohol. En hombres la primera causa.


45-59 aos: En hombres la cirrosis heptica ocupa el segundo lugar.
El consumo de alcohol es el factor de riesgo con mayor carga

por prdida de AVISA en Chile (12,4%).


1 de cada 10 muertes es directamente atribuible al consumo de alcohol.

ESTUDIO CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE 2007. Ministerio de salud


Chile.

GENERALIDADES
DEFINICIONES

Definiciones

Consumo riesgoso

Se entiende como aquel hbito de consumo que pone a la persona

en riesgo de sufrir consecuencias negativas.


Consecuencias: consumo problemtico, daos en la salud,

consecuencias psicosociales.
En Chile, 10% a 20% de la poblacin general.

OMS 2007, CONACE 2008, MINSAL 2010

Consumo riesgoso

La carga en los sistemas de la salud atribuibles al consumo riesgoso,

puede ser an mayor que la carga debida al consumo abusivo o


dependiente .
Sin embargo, estos pacientes pasan desapercibidos, no consultan y

no son captados por los servicios, y por lo tanto, no reciben


tratamiento.

MINSAL (2009) Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS)


http://intradeis.minsal.gov.cl/Intradeis/Reportes_2009/Menu_Tree_2009/Tree.aspx
rea de Tratamiento CONACE (2010) Reporte Estadstico SISTRAT Rossow I. et cols. The extent of the
prevention paradox in alcohol problems as a function of population drinking patterns.
Addiction 2006:101:84.

A pesar de la efectividad del tratamiento, menos del 8% de las


personas con problemas de consumo de alcohol o drogas, acceden
a tratamiento .
Falta de conciencia y/o reconocimiento del problema: del total de
consumidores problemticos de drogas ilcitas, slo el 11% ha
sentido la necesidad de recibir algn tipo de ayuda o tratamiento .

MINSAL (2009) Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS)


http://intradeis.minsal.gov.cl/Intradeis/Reportes_2009/Menu_Tree_2009/Tree.aspx
rea de Tratamiento CONACE (2010) Reporte Estadstico SISTRAT

Profesionales de APS juegan un rol


fundamental en la deteccin.
Pueden reconocer el problema, iniciar
terapia, proveer informacin para futuras
intervenciones, monitorizar respuesta a terapia
y promover prevencin de recadas.

Generalidades
RECOMENDACIONES

Recomendaciones internacionales

United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda

que todos los adultos en la atencin primaria se realicen test de


screening para identificar consumo de alcohol no saludable.
Y que aquellos con un uso de riesgo reciban una intervencin de

orientacin breve.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary
care to reduce alcohol minuse: recomendation statement. Ann Intern Med 2004; 140:554.

Recomendacin OMS
Bsqueda intencionada de personas con consumo riesgoso y

problemtico inicial de alcohol y otras drogas.


Implementacin de Sistemas que incorporan una deteccin precoz, una

intervencin breve y referencia a tratamiento.


Objetivo: identificar los problemas actuales o potenciales que puede

causar el consumo de sustancias, as como motivar a los usuarios que


estn en riesgo a cambiar su conducta de consumo creando un vnculo
entre sus hbitos actuales de consumo y los riesgos y daos asociados.

Intervencin breve vinculada a ASSIST para el consumo problemtico de sustancias Manual para uso en la atencin primaria. Organizacin Mundial de la Salud, 2011

Recomendaciones nacionales
La consulta en la APS constituye una oportunidad inmejorable para la

deteccin e intervencin precoz del consumo problema y del consumo


en riesgo de sustancias psicoactivas.
Deteccin y evaluacin diagnstica: toda la poblacin consultante

independiente si busca o no tratamiento por problemas asociados al


consumo de alcohol o drogas:
- Cuestionario de screening (AUDIT) a mayores de 15 aos
- Evaluacin diagnstica
- Intervencin breve

Manual SM y adicciones. Ministerio de salud. 2005

Deteccin precoz
TEST SCREENING
ALCOHOL

EVIDENCIA

Revisin sistemtica sobre estudios para


evaluar test screening en OH

Screening for Alcohol Problems in Primary Care. A systematic Review. Fiellin D. et cols. Arch
Intern Med 2000 ; 160: 1977-1989

Revisin sistemtica sobre estudios que


evalan el AUDIT

Berner M. et colos. The Alcohol Use Disorders Identification Test for Detecting At-Risk Drinking: A
Systematic Review and Meta-Analysis J. Stud. Alcohol Drugs 68: 461-473, 2007.

Deteccin precoz
TEST SCREENING OH

DESCRIPICIN

QU ES EL AUDIT?

Babor T. et cols. OMS. Departamento de Salud Mental y dependencia sustancias. WHO/MSB/01.6 a. 2001.

AUDIT: PUNTOS DE CORTE

Saitz, R. et cols. Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs. Up To Date, mar 16, 2012.

AUDIT C
Es una prueba consta de tres preguntas de el AUDIT.
Las preguntas han sido validadas principalmente en hombres

veteranos, pero los estudios que demuestran la validez de la atencin


primaria.
Las puntuaciones consideradas positivos para el consumo poco

saludable son:
3 o ms en las mujeres.
4 o ms en los hombres.
Una puntuacin de 7 a 10 o ms sugiere la dependencia.

Bradley KA et cols. AUDIT-C as a brief screen for alcohol minuse in primary care. Alcohol Clin Exp Res 2007;
31:1208.

AUDIT

Deteccin precoz
TEST SCREENING
DROGAS

EVIDENCIA

Revisin sistemtica test screening drogas


La revisin identific y describi 13 instrumentos que podran ser tiles

en los hospitales generales.


Existe falta de evaluacin de los instrumentos de deteccin de uso de

drogas ilcitas.

Noreen D. M. et cols. Screening instruments for detecting illicit drug use/abuse that could be
useful in general hospital wards: A systematic review. Adictive Behaviors, Volume 36, Issue 12,
December 2011, Pages 11111119

Population

RS DROGAS

Instrument
(Reference)

Reference test

Country

ASSIST
(Humeniuk et
al., 2008)

Hair analysis
1047 participants from
compared to
drug treatment and
self-reported use primary care settings
in last 3 months

ASSIST
(Newcombe et
al., 2005)

Global
continuum of
risk and
substance
involvement
score.

150 participants from drug Australia


treatment and primary
health care settings.

ASSIST (Hides
et al., 2009)

SCID-IV and
other
instruments

214 first episode


psychosis patients

CAGE-AID
(Hinkin et al.,
2001)

% Sensitivity %
(cut off score) Specificity
(cut off
score)

% PPV (cut off


score)

% NPV (cut
off score)

5096%

5890

6491

6381

6276

DSM-III-R
901 drug abusers and non- USA
diagnosis for
abusers.
lifetime drug
abuse/dependenc
e.

92 (1)
81(2)
73(3)

48 (1)
72(2)
90(3)

12(1)
18(2)
36(3)

99(1)
98(2)
98(3)

CAGE-AID
(Brown &
Rounds, 1995)

DSM-III-R
124 patients from a
diagnosis for
primary care practice
lifetime drug
abuse/dependenc
e

USA

79(1)
70 (2)

77(1)
85(2)

DAST-28
(Staley & ElGuebaly, 1990)

DSM-III
250 Psychiatric patients
substance abuse
diagnosis

Canada

9682(5/6 to
10/11)

8191(5/6 to 7563(5/6 to
10/11)
10/11)

Australia, Brazil, 5497


India, Israel,
Thailand, UK,
USA, Zimbabwe

Australia

9498(5/6 to
10/11)

Screening drogas
ASSIST

Qu es el ASSIST?
ALCOHOL
SMOKING
SUBSTANCE
INVOLVEMENT
SCREENING
TEST
Prueba de Tamizaje para detectar consumo riesgoso/problemtico de
alcohol, tabaco y otras drogas.
Alcohol, Mariguana (cannabis), Cocana, Estimulantes de tipo
anfetamnico, Tranquilizantes y pastillas para dormir
(benzodiazepinas), Alucingenos, Inhalables, Opiceos y Otras
drogas.

VALIDACIN ASSIST

Humeniuk R, Ali R, Babor TF, et al. Validation of the Alcohol, Smoking and Substance Involvement
Screening Test (ASSIST). Adiction 2008; 103:1039.

ASSIST

Respuesta a la gran carga de enfermedades atribuibles al consumo de


sustancias y la gran demanda en el sistema pblico: pensado para la
atencin primaria.

Un Cuestionario de 8 preguntas (5 a 10 minutos): prueba rpida.

Vlido para adultos (18 a 60 aos) y confiable.

Neutral culturalmente: relevante a nivel transcultural.

Identificacin de nivel de riesgo para cada sustancia.

Vinculable fcilmente con un tipo de intervencin.

A qu usuarios se puede aplicar?


Servicios de salud mental, programas de evaluacin de presos,

servicios de salud en zonas de mayor riesgo, clnicas de enfermedades


de trasmisin sexual.
Usuarios cuyo motivo de consulta sugiera que tiene relacin con el

consumo.
Usuarios cuya enfermedad empeorara por el consumo.
Mujeres embarazadas.
Todos los pacientes que acuden a una consulta de salud.

Intervenciones breves
DESCRIPCIN

Descripcin
Consejo simple", "intervenciones
Orientacin a corto plazo".

mnimas",

"consejera

breve,

Existen variadas definiciones de intervenciones breves.


Pueden ser simples sugerencias para reducir el consumo dado por un
profesional o una serie de intervenciones previstas dentro de un
programa de tratamiento.
Son un conjunto de procedimientos simples, breves
estructurados, para dar ayuda oportuna y eficaz a las
personas respecto su consumo de sustancias.

Ingredientes necesarios para que un


tratamiento breve sea efectivo

Intervenciones breves
EVIDENCIA

Revisin sistemtica Intervencin breve OH


Criterios de inclusin: RCT , usuarios atendidos en APS, IB hasta 4

sesiones.
Resultados:
22 estudios, 7619 usuarios.
Usuarios que reciben IB, tienen mayor reduccin del consumo de OH al
ao: MD -38 g/sem (95% IC -54 TO -23), alta heterogeneidad.
Anlisis subgrupos, confirma efecto en hombres, no en mujeres.
Intervenciones ms extensas no se asocian con mejores resultados.

Kaner EF et cols. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations (Review).
The Cochrane library , 2009, Issue 4.

Intervencin breve vs control.


Disminucin de consumo (g/sem) subdividido por gnero

Kaner EF et cols. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations (Review).
The Cochrane library , 2009, Issue 4.

EVIDENCIA: RCT Screening e Intervencin


breve drogas.
RCT en APS en: Australia, Brasil, India y USA.
731 usuarios con riesgo moderado en ASSIST a THC, cocana,

anfetamina u opioides.
Intervencin breve (promedio 13,8 minutos) vs control.
Riesgo a los 3 meses.

Humeniuk R. et cols. A randomized controlled trial of a brief intervention for illicit drugs linked to
the Alcohol , Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) in clients recruited
from primary heath-care settings in four countries. Addiction 2011, 107, 957-966.

Intervencin breve vs control

Humeniuk R. et cols. A randomized controlled trial of a brief intervention for illicit drugs linked to
the Alcohol , Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) in clients recruited
from primary heath-care settings in four countries. Addiction 2011, 107, 957-966.

EXPERIENCIAS EN CHILE
PROGRAMA VIDA SANA:
AUDIT

EVALUACIN PILOTO VIDA SANA


Evaluacin al programa piloto Vida Sana implementado a partir de

2011 en la atencin primaria de salud de la Regin Metropolitana, el


cual incluye intervenciones breves para el consumo de riesgo de
alcohol.
Estudio retrospectivo.
Se evidencia un importante beneficio en la aplicacin de las

intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol de riesgo.


IMPORTANTES limitaciones metodolgicas.

Borghero L.F., Zitko M., P., Norambuena C., P., Pemjean G., A. Evaluacin preliminar programa de
intervenciones breves para reducir el consumo de riesgo de alcohol. Xxx Jornadas chilenas de Salud
Pblica 2012. Escuela se Salud Pblica. Universidad de Chile.

EXPERIENCIAS EN CHILE
PROYECTO SBIRT

Modelo SBIRT (Screening, Brief


Intervention, and Referal to Treatment)
Es una estrategia de Salud Pblica orientada a buscar

intencionadamente casos, con el fin de reducir o eliminar el nivel de


riesgo que presentan los consumidores de sustancias y evitar as
problemas de salud y futuras discapacidades.
Niveles de intervencin:
1. Tamizaje o Screening
2. Intervencin breve.
3. Derivacin a centro

especializado de tratamiento.

Objetivo general

Disear, implementar y evaluar un

sistema comunal de deteccin precoz,


intervencin breve y referencia a
tratamiento (SBIRT), en personas
mayores de 18 aos, con consumo de
sustancias.
En 5 comunas del pas, en Centros de
APS, SAPU y comisaras.

Proyecto SBIRT
EVALUACIN: IMPLEMENTACIN

ANLISIS: en base a modelo de difusin de innovacin


(Difussin of innovation theory, Greenhalgh T).

Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and


Recommendations. The Milbank Quarterly, 2004 Vol. 82, No. 4, pp. 581629

Innovacin

Innovacin
Atributos operacionales:

Innovacin
Atributos operacionales:

Contexto
Organizacional
PRIMERA ETAPA

SEGUNDA ETAPA

Recomendaciones
DE LA INCORPORACIN DEL PROGRAMA

Recomendaciones
PERFIL DEL EQUIPO

Recomendaciones
DEL PROCESO

Resultados implementacin
Proyecto implementado con xito como programa en 4 comunas.
Se propone mantener aplicacin en equipo psicosocial.

Proyecto SBIRT
EVALUACIN:
EFECTIVIDAD

Efectividad intervencin breve


Alrededor de 730 casos ingresados a estudio y 330 reevaluaciones

realizadas.
Actualmente se mantiene el ingreso de casos a estudio en 2 comunas, y

las reevaluaciones en las 5 comunas (hasta junio 2013).


Anlisis de resultados en proceso.
Algunos resultados positivos en sustancias: cocana y marihuana.

Estrategias de deteccin precoz e


intervenciones breves para consumo
de sustancias
SEMINARIO INTERNACIONAL DE ESTRATEGIAS
DE INTERVENCIN Y EVALUACIN DE
PROGRAMA EN SALUD MENTAL Y ADICCIONES

Dra. Magdalena Galarce Pardo


Mdico Familiar
Pontificia Universidad Catlica de Chile