ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES.

1. ¿Qué es una enfermedad desmielinizante?

Son trastornos caracterizados por daño preferente de la mielina con preservación relativa de los
axones. Los déficits se deben al efecto de la pérdida de mielina sobre la transmisión de los impulsos
eléctricos a lo largo de los axones. El SNC tiene capacidad limitada para regenerar mielina normal y
el daño secundario que se produce en el axón. Varios procesos resultan en la pérdida de mielina:
- Reacciones inmunológicas: esclerosis múltiple.
- Infecciones: leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Leucodistrófias: trastornos hereditarios que afectan la síntesis o el recambio de la mielina.
2. Describa que es la esclerosis múltiple y ¿cuál es la patogénesis?
Esclerosis múltiple: trastorno desmielinizante autoinmunitario caracterizado por episodios
delimitados de déficits neurológicos, separados en el tiempo, atribuibles a lesiones de la sustancia
blanca que está separada en el espacio. Es el más frecuente (1/1000). Cualquier edad, pero entre la
infancia y antes de 50 años. Mujeres más que hombres (2:1). Son episodios recurrente y remitentes
de duración variable, con defectos neurológicos seguidos de gradual recuperación parcial.
- Patogenia: causada por una respuesta inmunitaria que está dirigida contra los componentes de
la vaina de mielina. Implica factores genéticos y ambientales. Es 15 veces mayor si hay familiares
en primer grado y 150 veces mayor si hay gemelo homocigoto. Haplotipo DR2 tiene más riesgo
además de polimorfismos de IL-2 e IL-7.
La enfermedad se inicia por los LT CD4+ Th1 y Th17 que reaccionan contra antígenos de la
mielina y segregan citocinas. LTsh1 secretan INF-γ que activa macrófagos, y los LTh17 que
promueve reclutamiento de leucocitos. La desmielinización ocurre por estos leucocitos activados
y sus productos lesivos.
No se sabe cómo inicia la reacción inmunitaria, se ha propuesto el papel de una infección vírica
(VEB) para activar los LTs autorreactivos.
Los tratamientos se basan en inhibir la respuesta de los LTs en el encéfalo.
3. Macro y microscópicamente que se observa.
- Morfología: macro y microscópicamente:
o Macroscópicamente: múltiples
placas bien circunscritas, deprimidas,
vítreas, color gris bordeado y de forma
irregular. Son más firmes que la
sustancia blanca alrededor (esclerosis).
Encuentra en toda la sustancia blanca
y también extiende a la gris. El tamaño
varía considerablemente, desde
pequeños focos hasta placas
confluyentes. Tienen bordes definidos.
Aparecen en los bordes de los
ventrículos laterales, nervios ópticos y
el quiasma, el tronco del encéfalo,
tractos ascendentes y descendente,
cerebelo y médula espinal.

o Microscópicamente: placa activa con

evidencia de una degradación en curso de la mielina con abundantes macrófagos que
contiene detritos PAS-positivo ricos en lípidos. Hay linfocitos y monocitos como manguitos
perivasculares. Lesiones centradas en pequeñas venas. Hay depleción de
 oligodendrocitos. Con el tiempo el astrocito
sufre cambios reactivos. Se conserva la
forma de axones. Se pueden dividir en
cuatro patrones:
▪ Patrón I: claramente delimitadas y
centradas en los vasos sanguíneos,
con depósito de Ig y complemento
▪ Patrón II: sin complemento.
▪ Patrón III y IV: menos delimitadas
y no están centradas en los vasos.
Apoptosis de oligodendrocitos (III,
extensa; IV, solo central)
En la placa en sombra la sustancia blanca
normal y la afectada no está circunscrito.
Puede la mielina verse adelgazada
En placas inactivas se encuentra poca o
ninguna mielina, hay reducción de
oligodendrocitos. Hay proliferación de
astrocitos y gliosis.

4. ¿Cómo sospecharía usted en un paciente la enfermedad

mielinizante y que se solicitaría?
- Las lesiones pueden están en cualquier parte del SNC, pero, frecuentemente se observa afectación
visual unilateral debida a afectación del nervio óptico (neuritis óptica, neuritis retrobulbar)
- Solo entre el 10-50% con neuritis óptica evoluciona hasta desarrollar EM.
- La afectación del tronco produce ataxia, nistagmo y oftalmoplejía internuclear por interrupción
de las fibras del fascículo longitudinal medial.
- En la médula produce afectación sensitiva y motora del tronco y los miembros con espasticidad y
dificultades en el control vesical.
- En LCR hay proteínas levemente elevadas y en 1/3 hay pleiocitosis moderada, [IgG] aumentadas
y bandas oligoclonales de IgG en inmunoelectroforesis.
- En RM es importante para valorar la progresión. La RM con autopsia muestra que puede haber
placas silentes en pacientes sintomáticos
ENFERMEDAD DEGENERATIVAS:
1. ¿Qué es una enfermedad degenerativa y describa algunas características?
Son enfermedades de la sustancia gris caracterizadas por pérdida progresiva de neuronas con
cambios secundarios asociados en los tractos de la sustancia blanca. El patrón de pérdida es selectivo,
afectando uno o más grupos de neuronas, mientras otros quedan intactos. Existen ciertas
características comunes:
- Presencia de agregados proteicos resistentes a la degradación.
- La base de agregación varía según la enfermedad.
o Se relaciona con una proteína mutada (Huntington).
o Una característica de un péptido derivado de una proteína precursora más grande
(Alzhéimer).
o Alteración inexplicada de una proteína celular normal (Parkinson esporádica).
Están enfermedades difieren en términos de la distribución de carga de la enfermedad y en los
hallazgos neuropatológicos específicos. Se agrupan en:
- Sintomático/anatómico: regiones anatómicas del SNC afectadas con algunos síntomas clínicos
típicos (alteración neocortical).
- Anatomopatológicos: tipos de inclusiones o estructuras anómalas observadas (proteína tau)

2. ¿Cuál es la patología causal de demencia más frecuente en el anciano?

 La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia en el anciano. Las
características clínicas se hacen evidentes como un deterioro insidioso de las funciones intelectuales
superiores, con alteración del ánimo y la conducta.
3. ¿Cuáles son las características clínicas y edad de presentación de esta enfermedad?
De manera insidiosa comienzan las alteraciones del ánimo y la conducta. Posteriormente se hace
manifiesta la desorientación, pérdida de la memoria y afasia progresiva que indica
disfunción cortical grave. Finalmente, en 5-10 años pasa a ser profundamente discapacitado, con
mutismo e inmóvil.
Se presenta después de los 50 años, rara vez antes. La incidencia aumenta con la edad y la
prevalencia se duplica cada 5 años, comenzando desde un 1% en 60-64 años, alcanzando un 40% para
85-89 años.
4. Macroscópicamente y microscópicamente cuál es su morfología.
- Macroscópicamente: atrofia cortical, marcado
ensanchamiento de los surcos cerebrales, más pronunciado
en los lóbulos frontales, temporales y parietales. Hay
aumento ventricular (hidrocefalia ex vacuo). Las
estructuras del lóbulo temporal medial (hipocampo, corteza
entorrinal y la amígdala) están afectadas precozmente y
atrofiadas en estadios tardíos.
- Microscópicamente: las principales anomalías son placas
neuríticas (seniles) y ovillos neurofibrilares. Existe pérdida
neuronal progresiva y finalmente grave, gliosis reactiva.
Las placas neuríticas son acumulaciones esféricas focales de
prolongaciones neuríticas dilatadas y tortuosas alrededor de
un núcleo central de amiloide, rodeado de un halo claro.
Tienen un tamaño de 10-200 micras. Alrededor hay glía y astrocitos reactivos. El núcleo central
amiloide (tinción Congo) tiene varias proteínas anómalas (Aβ derivado de la proteína precursora
de amiloide (APP), las más frecuente son Aβ 40 y Aβ42 que comparten el extremo N-terminal. Hay
otras como proteínas del complemento, citocinas proinflamatorias, α1-antiquimotripsina y
apolipoproteínas.
También hay placas difusas que son depósitos de Aβ con tinción amiloide en ausencia de la
reacción neurítica circundante. Están en corteza y núcleos basales y corteza cerebelosa.
Los ovillos neurofibrilares son haces de filamentos en el citoplasma de las neuronas que desplazan
o rodean el núcleo. Son visibles con HE, pero se ven mejor con tinción de plata. Se encuentran en
corteza entorrinal, células piramidales del hipocampo, amígdala, prosencéfalo basal y núcleos del
rafe.
Un componente de los filamentos helicoidales pares son formas anormalmente hiperfosforiladas
de la proteína tau.
Se puede observar angiopatía amiloide cerebral el predominante es Aβ 40.
Se puede observar degeneración granulovacuolar que es la formación de vacuolas citoplasmáticas
interneuronales claras pequeñas que tienen un gránulo argirófilo.
Se puede observar cuerpo de Hirano, son cuerpos eosinófilos vitreos, alargados, consistentes en
disposiciones paracristalinas de filamento en forma de collar de cuentas con actina como principal
componente. Se encuentra en las células piramidales del hipocampo.
5. ¿Cuáles son los mecanismos celulares para la generación de amiloide?
La anomalía fundamental en la EA es el depósito de péptidos Aβ que derivan del procesamiento de
la APP. La APP es una proteína de superficie celular con un dominio transmembrana único que
puede funcionar como receptor. La amiloidogénesis se puede dividir en pasos:
a. La porción Aβ se extiende desde la región extracelular hasta el dominio transmembrana.
b. El procesamiento de la APP comienza con la separación del dominio extracelular, seguida por
una escisión intramembranosa. Existen dos vías:
i. Primer corte ocurre en la localización de la α-secretasa en la secuencia Aβ. No genera
Aβ (vía no amiloidogénica).
 ii. Puede sufrir endocitosis y escisión por la β-secretasa, que la corta en la región N-
terminal de la secuencia Aβ (vía amiloidogénica).
c. Tras la escisión de APP en cualquier localización, el complejo γ-secretasa realiza una escisión
intramembranosa.
d. Cuando se empareja con la α-secretasa, producirá un fragmento soluble. Cuando se empareja
con β-secretasa genera Aβ insoluble.
e. Una vez generado Aβ es muy propenso a la agregación, primero en pequeños oligómeros y,
finalmente, en grandes agregados y fibrillas.
f. Dos loci identificados como causas de la mayoría de EA familiares de inicio precoz codifican
dos presenilinas (PS1 en el Cr14 y PS2 en el Cr1), que determinan el aumento de la función,
de forma que el complejo γ-secretasa genera cantidades aumentadas de Aβ sobre todo Aβ 42.
g. El locus genético del Cr 19 que codifica la apolipoproteína E (ApoE) tiene fuerte influencia
sobre el riesgo de desarrollar EA (alelo ε4 tiene mayor riesgo).

6. ¿Cuál es la sintomatología de la enfermedad de Alzheimer?

Progresión lenta pero implacable. La evolución dura 10 años. Los síntomas iniciales son olvidos y
otros trastornos de la memoria; con progresión siguen alteraciones de lenguaje, perdida para la
habilidad matemática y pérdida de las habilidades motoras aprendidas. En estadios finales, pueden
llegar a tener incontinencia, mutismo, incapacidad para caminar
7. Explique brevemente en que consiste la demencia vascular.
Es un trastorno cognitivo irreversible y progresivo asociado con la lesión vascular del encéfalo.
Dentro de las diferentes etiologías, incluyen áreas extensas de infarto y lesión difusa de la sustancia
blanca. Se ha asociado con los infartos estratégicos, que normalmente con embólicos y afectan
regiones encefálicas como el hipocampo, tálamos dorsomedial circunvolución del cíngulo de la corteza
frontal, con muchos pacientes con una combinación de cambios anatomopatológicos
8. ¿Que el Parkinsonismo?
 El parkinsonismo es un Sx clínico caracterizado por disminución de la expresión facial, postura
encorvada, enlentecimiento del movimiento voluntario, marcha festinantes (pasos acortados y
acelerados), rigidez y temblor (pildorero). Este tipo de trastorno motor se observa en una serie de
procesos que comparten una lesión en el sistema dopaminérgico nitroestiatal. Puede llegar a ser
inducido por fármacos (antagonistas de la dopamina y toxinas). Las principales enfermedades son:
- Enfermedad de Parkinson (EP).
- Atrofia de múltiples sistemas, asociada a parkinsonismo y otros síntomas.
- Parkinsonismo postencefalítico (después de la pandemia de gripe de 1918).
- Parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal: trastornos del movimiento con
afectación cognitiva.
9. ¿Cuándo se hace el diagnóstico de enfermedad de Parkinson?
El Dx se hace en individuos con signos de parkinsonismo progresivos (temblor, rigidez y bradicinesia)
que responden a levodopa, en ausencia de una etiología tóxica o de otro origen conocido. Existen
formas familiares con herencia autosómica dominante o autosómica recesiva. Constituyen un
número limitado de casos.
10. ¿Cuáles son los hallazgos macro y microscópicos de la enfermedad de Parkinson?
- Macroscópicamente: palidez de la sustancia negra y del locus ceruleus

- Microscópicamente: perdida de
las neuronas pigmentadas
catecolaminérgicas de estas
regiones, asociada a gliosis. En
algunas neuronas se
encuentran cuerpos de Lewy
(inclusiones citoplasmáticas
eosinófilas, redondas a
alargadas, únicas o múltiples,
que tienen un núcleo denso
rodeado por un halo pálido.
Ultraestructuralmente tienen
filamentos agregados de α-
sinucleína. Pueden estar en el
núcleo basal de Meynert,
núcleos en el tronco del encéfalo
(locus ceruleus y núcleo dorsal
motor del vago).
 11. ¿Cuáles pueden ser las causas de la enfermedad?
Mas de una docena de loci para la EP. Los cinco genes que han sido demostrados son:
- Autosómica dominante codifica para α-sinucleína, que es una proteína transportadora de lípidos
que se asocia con las sinapsis y componente fundamental de los cuerpos de Lewy. Mutaciones
raras de 4q21.
- Autosómica dominante asociada a mutaciones del gen LRRK2 (cinasa 2 con repeticiones ricas en
leucina) es la causa más frecuente.
- Autosómica recesiva juvenil: mutaciones de pérdida de función del gen que codifica parkina, una
ubicuitina ligasa E3 con amplia variedad de sustratos. No hay cuerpos de Lewy.
- Otras autosómica recesiva: mutaciones del gen DJ-1, proteína implicada en respuestas redox al
estrés reguladores; o la cinasa PINK1, que regula la función mitocondrial normal.
12. Pequeño caso clínico de un paciente con Parkinson.
Paciente con disfunción autónoma y afectación de la función cognitiva, son síntomas de demencia
que al ser tratado con levodopa mejora la sintomatología pero que con el tiempo ha venido
disminuyendo su eficacia.
DEGENERACIÓN ESPINOCEREBELOSA.
Este grupo de enfermedades afecta, en extensión variable, a la corteza cerebelosa, médula espinal, nervios
periféricos y otras regiones del neuroeje. El espectro clínico incluye:
- Ataxia cerebelosa y sensitiva.
- Espasticidad.
- Neuropatía periférica sensoriomotora.
1. Describa que es la ataxia de Friedreich
Es una degeneración espinocerebelosa distintiva, es autosómica recesiva progresiva. Generalmente
comienza en la primera década de la vida con ataxia de la marcha, seguida por torpeza motora en las
manos y disartria. Los reflejos tendinosos profundos están deprimidos o ausente, pero se reconoce
una respuesta plantar extensora. La sensibilidad posicional articular y vibratoria está afectada y en
ocasiones existe pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura y al tacto superficial. Desarrollan
pie cabo y cifoescoliosis. También pueden tener arritmias cardiacas e IC. Diabetes en el 10%. La
mayoría terminan en silla de ruedas en 5 años. La causa de muerte son infecciones pulmonares
intercurrentes y la cardiopatía.
2. ¿Cuál es la patogénesis, evolución y morfología?
Es causada por una repetición del trinucleótido GAA en el primer intrón de un gen del Cr 9q13 que
codifica la proteína frataxina. Hay concentraciones bajas de esta proteína que se localiza en la
membrana mitocondrial interna, donde puede tener un papel en la regulación de los niveles de Fe.
Como el Fe es esencial, puede llevar a una disfunción mitocondrial generalizada.
Morfología: la médula espinal muestra pérdida de axones y gliosis en las columnas posteriores, las
porciones distales de los tractos corticoespinales y en los tractos espinocerebelosos. Existe
degeneración en la medula espinal (columna de Clarke), el tronco del encéfalo (núcleos de NC VII, X
y XII) y el cerebelo (N. dentado y células de Purkinje del vermis superior), y células de Betz de la
corteza motora. El corazón está aumentado y puede tener adherencias pericárdicas.
3. En cuanto a enfermedades degenerativas que afectan a las neuronas motoras describa la patogénesis,
morfología y clínica de la esclerosis lateral amiotrófica.
Son un grupo de enfermedades hereditarias o esporádicas que afectan a las motoneuronas inferiores
y superiores, así como núcleos motores del encéfalo.
Aparecen en varios grupos de edad con evolución variable, y van, desde cuadros progresivos o no,
hasta procesos que pueden llevar a la muerte en meses o pocos años. La denervación de músculos por
pérdida de motoneuronas inferiores da lugar a atrofia muscular, debilidad y fasciculaciones. La
clínica de motoneurona superior es paresia, hiperreflexia, espasticidad, respuesta plantar extensora
(Babinski). No hay afectación de la sensibilidad.

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Caracterizada por perdida de motoneuronas inferiores en la ME y tronco, y de las motoneuronas
superiores que se proyectan en los tractos corticoespinales. Es una enfermedad rara. Afecta más a
hombres. Se manifiesta a los 50 años o más tarde. 5-10% son familiares con herencia AD.
- Genética: mutaciones del gen que codifica la superóxido dismutasa Cu-Zn en el Cr 21. Se han
identificado muchas mutaciones en este gen.
- Patogenia: aún no se comprende. Se sugirió que hay una capacidad reducida para detoxificar los
ROS que puede explicar la muerte neuronal. La hipótesis actual es que la SOD1 está plegada de
forma anómala y desencadena una respuesta lesiva a la proteína no plegada. Hay alteraciones en
el transporte axonal, anomalías en los neurofilamentos, toxicidad mediada por aumento de
niveles de glutamato y agregación de otras proteínas.
- Morfología:
o Macroscópicamente: raíces
anteriores de la médula
espinal son finas, el giro
precentral puede estar
atrófico en casos graves.

o Microscópicamente: hay
reducción del número de
neuronas de la asta
anterior en toda la longitud
de la médula espinal con
gliosis reactiva y pérdida de
fibras mielinizadas de las
raíces anteriores. Hay
inclusiones citoplasmáticas
PAS +, llamadas cuerpos de
bunina. Los músculos
muestran atrofia
neurógena.

- Clínica: debilidad muscular asimétrica de las manos (caída de objetos, dificultad para tareas
finas) calambres, espasticidad de brazos y piernas. A medida que progresa, la fuerza y el volumen
muscular disminuyen y aparecen las fasciculaciones. Finalmente afecta los músculos
respiratorios.