UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA (UNAD)

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Datos generales del estudiante:

Nombre: N° documento: Edad:
Fecha de nacimiento: Ciudad de nacimiento:
Grado: Institución educativa:
Dirección: Ciudad: Teléfono:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Convive con:
Lugar donde se hacen las actividades: Fecha:

A través del presente documento y en calidad de representante(s) legal(es) del(la)

menor _________________________________, identificado(a) con la T.I. N°:
______________, y en conjunto con él(ella), certifico(certificamos) que he(hemos)
sido informado(s) con anticipación y haciendo uso de mis(nuestras) plenas
facultades, apruebo(aprobamos) la participación del(la) menor en cuestión, en las
actividades a realizarse, en el marco del desarrollo del proyecto de investigación
titulado:___________________________________________________________,
a cargo de los profesionales: _______________________________________.
Comprendiendo que la participación en el proyecto es completamente voluntaria
(con la opción de retirarse en el momento en que así se desee) y que la
información recolectada durante el desarrollo del mismo, se tratará de acuerdo a
los reglamentos de confidencialidad, establecidos en el Código Deontológico de
los(las) Psicólogos(as), Ley 1090 de 2006. Así mismo, autorizo (autorizamos) el
uso de los siguientes recursos con fines académicos e investigativos:

1. Grabación de audio: SI____NO____

2. Grabación de video: SI____NO____ 
3. Fotografías: SI____ NO____
4. Material didáctico y encuestas: SI____NO____

He (hemos) leído y comprendido el presente documento, conociendo la

justificación y objetivos del proyecto de investigación, así como los posibles
riesgos que implica la participación en él. Se me (nos) ha informado que NO
recibiré (recibiremos) algún tipo de remuneración o contraprestación económica,
por la participación en las actividades y estoy (estamos) enterado(s) de que, al
finalizar la investigación, recibiré (recibiremos) información referente a los
resultados de la misma.

Una vez leído y comprendido, las partes proceden a firmar el presente documento,
el día ____ del mes ____del año____, en la ciudad de_____________.

_____________________ _____________________ _____________________

Firma Padre del/la menor Firma Madre del/la menor Firma del/la menor
C.C. N°: C.C. N°: T.I. N°:

_____________________ _____________________ _____________________

Firma prof. encargado Firma prof. encargado Firma prof. encargado
C.C. N°: C.C. N°: C.C. N°:
Tarjeta prof. N°: Tarjeta prof. N°: Tarjeta prof. N°:

_____________________ _____________________
Firma prof. encargado Firma prof. encargado
C.C. N°: C.C. N°:
Tarjeta prof. N°: Tarjeta prof. N°: