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01 01-Cinematica PDF
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Conceptos Fundamentales
1. Cinemática del Trauma
2. Evaluación Primaria y Secundaria
3. Vía Aérea
4. Shock
5. Transporte Paciente Crítico
:: Caso Clínico
“El Centro Regulador nos llama por una caída de altura, donde dos obreros de la
construcción quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una caída de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atención que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se movía y aparentemente estaba
en PCR.
¿Por qué la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habría sido
el mismo?”
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de revisar este capítulo,
revise los temas de:
• Comprender el Concepto de Cinemática
• Comprender el Concepto de Energía Cinética • Conceptos físicos de Energía,
• Comprender el Concepto de Cavitación Fuerza, Movimiento y
• Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Aceleración
• Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular
• Comprender el Concepto de Trauma Penetrante
Condiciones pretraumáticas.
• Ingestión de alcohol y/o drogas.
• Patologías previas.
Incidente traumático.
• Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.
• Magnitud de la energía involucrada.
• Cómo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluación de la
Escena (como se verá en el capítulo sobre la Evaluación
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes Figura 1.
conceptos:
SCENE
S (Steering) Deformación del volante.
C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.
E (Energy) Energía estimada según la escena.
N (Non use) No uso de cinturón.
E (Eye) Testimonio gráfico (20)
Figura 4.
Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresión y de desaceleración.
Figura 10.
Figura 8.
Figura 11.
el área de aplicación o impacto de las fuerzas, entre otros.
Asimismo, la aceleración provoca un efecto
fisiopatológico a nivel del torrente sanguíneo el cual cam-
bia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz
(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en
dirección cefálica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel
cardíaco, la presión arterial a nivel encefálico es cero y a
nivel podálico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado
efecto G-Lock, es decir, la pérdida de conciencia brusca
observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 9.
c. Tórax: se ha descrito daño del parénquima pulmonar
por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-
nismo que lo explica sería un brusco aumento de la
presión intratorácica y simultáneamente una manio-
bra de Valsalva (Fig. 10).
Análisis del impacto frontal de un automóvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).
Duración: 0.2 segundos.
15 mseg se activan sensores de impacto, deformidad del automóvil: 20 cms.
17 mseg sensor automático del cinturón de seguridad activado.
30 mseg el motor empieza a compactarse.
35 mseg deformación del vehículo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.
40 mseg el cinturón de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.
65 mseg el conductor comprime el volante.
90 mseg deformidad completa de 75 cms; continúa trayectoria hacia adelante de los ocupantes.
95 mseg el automóvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.
150 mseg rebotan los asientos delanteros y traseros.
200 mseg culmina evento.
Tabla 3: (Fuente: Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito)..
Impactos laterales.
Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):
• Vehículo impactado que permanece en el lugar: la
energía del impacto se transforma en daño al vehícu-
Figura 16. lo más que en desplazamiento.
Frontal 50-60 %
Lateral 22-35 %
Volcamiento 8-15 %
Posterior 3-5 %
Múltiple 3-6 %
Tabla 5: Mortalidad según tipo de colisión.
de seguridad).
Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces
más probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de allí la importancia del uso del cinturón de
seguridad. Según datos de la NHTSA, el cinturón de
seguridad evita, sólo en América, 10.000 muertes cada año.
El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al tórax. (Fig. 25).
Figura 23.
Figura 25.
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
• Lesiones por el componente transversal:
• lesión de órganos intra-abdominales
• fractura de vértebras lumbares
• hernia diafragmática (por aumento de presión in-
tra-abdominal)
Figura 24. • Lesiones por el componente diagonal:
Impactos rotacionales. • lesiones severas de cara, tórax y cuello tras im-
Los impactos con deslizamiento lateral producen un pacto contra el tablero y parabrisas.
componente rotacional; ello origina una fuerza centrífuga Si están bien diseñados y se utilizan correctamente,
que comprime a los ocupantes contra la carrocería del los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
vehículo. Un choque rotacional puro es raro y suele con el interior del vehículo (segunda colisión) y con los
asociarse con lesiones leves. Más frecuente es que exista restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
un componente rotacional en otras formas de impacto. fuerzas de desaceleración a áreas de resistencia (pelvis
La mortalidad en relación a la dirección del trauma ve- y tórax) y evitan áreas de contacto en zonas anatómicas
hicular se resume en la Tabla 5: no protegidas por estructuras óseas, en las que se
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones producirían lesiones graves.
Los cinturones de seguridad no ofrecen una protección ocasionar severas lesiones torácicas y abdominales.
total, pero si se usan correctamente pueden evitar la La colocación incorrecta del cinturón de seguridad por
eyección y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna
especial las cefálicas. lumbar expuestas a la lesión (Fig. 26).
Hay que considerar que el uso correcto de cinturones Atropellos.
de seguridad bien diseñados no impide, en colisiones de Para comprender las potenciales lesiones en un paciente
alta energía, la aparición de lesiones: fracturas de costillas, atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros
clavícula y esternón, entre las más frecuentes. de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con
Los cinturones sólo con banda transversal pélvica la velocidad estimada del vehículo (Fig. 27).
ofrecen escasa protección para la cabeza y la parte supe-
rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna
lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, páncreas,
intestino delgado, bazo, hígado y útero grávido.
Un cinturón diagonal sin cinturón ventral no impedirá que
el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse
lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la
decapitación. Utilizar el componente diagonal por debajo
del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede
Figura 27.
Figura 28.
Figura 29.
considerado como víctima de un trauma multi-sistémico, colisión y las caídas de altura son:
requiriendo rápida atención y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)
Debido a su estatura, los niños son golpeados a un Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km/hr
nivel más alto de su cuerpo, recibiendo con más Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km/hr
frecuencia impactos toraco-abdominales y cefálicos Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km/hr
(TEC), aumentando significativamente el riesgo de Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km/hr
muerte. Además, debemos considerar que en el niño:
• la pared abdominal es más delgada y ofrece menor Las caídas desde gran altura producen fuerzas de
protección. desaceleración en el plano vertical que causan patrones
• el diafragma es más horizontal, por lo que están más identificables de lesiones contusas, dependiendo de la
expuestos a lesión de hígado y bazo. altura de la caída, de la situación de la víctima al chocar
• Las costillas son más elásticas, lo que junto con brin- y de los factores que determinan la transferencia y la absorción
dar menor protección, determina que se fracturen de la energía, así como de la superficie del impacto.
menos frecuentemente; por ello, siempre hay que En posición de pie, las fuerzas del impacto se transmiten
descartar un mecanismo de cavitación transitoria y a través de pies y talones, tibia, peroné, fémur, pelvis y
potencial daño en órganos toraco-abdominales con columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas
independencia de la indemnidad de la pared torácica estructuras o todas ellas.
(Fig. 29). Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas
Caídas de altura. sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura
Consideremos la siguiente analogía: un impacto fron- pélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros
tal de un vehículo a 30 km/hr produce una liberación de (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente
energía cinética absorbida en parte por los ocupantes mortales, pero está demostrado que hay personas que,
equivalente a una caída desde un 2o piso. (Fuente: milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)
Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito) (Fig. 30).
Algunas equivalencias entre diferentes grados de Lesiones penetrantes.
liberación de energía cinética secundarias a impacto por La lesión traumática tiene lugar cuando la energía
aplicada al tejido produce la rotura o alteración anatómica,
con cambios microscópicos y macroscópicos. Los
cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo
penetrante puede tener un componente contuso asociado
al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y
contusas ( Fig. 31).
La energía cinética que un objeto agresor imparte a los El potencial lesional de una puñalada depende del punto
tejidos corporales es representada por la fórmula de penetración y de las estructuras subyacentes, de la
anteriormente descrita. longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, Relatos de casos indican que las víctimas apuñaladas
su energía es intercambiada por la energía que provoca por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,
aplastamiento de esas células y las rechaza en su hacia abajo, mientras que los apuñalados de frente suelen
trayectoria (Cavitación). presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones
En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste, son el reflejo del manejo del arma y de la posición del
mayor número de partículas impactarán y mayor será el asaltante en relación con la víctima (Fig. 33).
intercambio de energía.
1. Baja energía.
(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).
(2,17,26)
Producen daño solamente por su borde cortante agudo;
dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente
producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)
Figura 33.
2. Energía media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será
la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala.
Estas armas dañan no sólo el tejido en relación a la
trayectoria del mismo, sino que también en función de
las partículas presentes en el cono de presión, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el área de superficie frontal del móvil (Fig. 34).
Figura 32.
Es necesario efectuar siempre una evaluación completa
que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene
también una lesión torácica, pues una herida penetrante
en la región superior del abdomen frecuentemente
provoca daño diafragmático o pulmonar asociado.
Las heridas por arma blanca van desde las pequeñas
heridas por punción a las grandes incisiones y desgarros. Figura 34.
La herida es el resultado de la separación de los tejidos 4. Energía alta.
por la presión de un borde o un extremo afilados que (rifles de cacería, armas de asalto).
ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
lesión por aplastamiento tiende a ser pequeña con más grande y producen daño y lesión sobre un área más
cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que amplia de lo que se aprecia en la evaluación inicial.
causan una lesión cortante microscópica que se limita al La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede
trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace proporcionar información valiosa sobre las potenciales
mucho más extensa y macroscópica en el caso de las lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
armas grandes y romas (ej. hacha). de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).
tienen un núcleo cubierto por una gruesa capa de aleación Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la
metálica. Las semiencapsuladas tienen parte del núcleo distancia desde el origen, también disminuyen la energía
al descubierto, por lo general la punta, lo que produce cinética y el potencial lesivo. Según la energía residual
deshilachamiento y fragmentación en el tejido, al impacto y la proporción de esta energía que se
aumentando el potencial lesivo. La Convención de transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el
Ginebra de 1949 estableció que todos los proyectiles proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir
bélicos debían estar totalmente encapsulados para una herida penetrante (sólo de entrada) o puede
originar menor daño a los tejidos, pero esta regulación producirse una herida perforante (entrada y salida). (17)
suele ignorarse. La cantidad de energía transferida a los tejidos aumenta
aún más con los proyectiles que se forman y fragmentan.
Proyectil y transferencia de la energía. Cuando el área de transferencia de energía aumenta,
La cantidad de energía cinética que existe en el la proporción de transferencia de energía también lo hace;
momento del impacto y el grado en que se transfiere a a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere
los tejidos son los principales factores que rigen el toda la energía cinética. Las desviaciones del eje longi-
Figura 36.
Al evaluar la cinemática del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer
lugar no cayó directamente al suelo, sino que se estrelló primero con una techumbre aproximadamente
a 3 metros de altura, la rompió y luego cae al suelo prácticamente de pié. Estaba policontuso, con una
posible fractura de su tobillo derecho. Aquí evidentemente la energía de la caída fue absorbida en gran
parte por la techumbre sobre la cual cayó, además al caer de pié el resto de la energía fue absorbida
por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas
extremidades pero estaban indemnes, además del abdomen sospechando una lesión hepática por
desaceleración y porque a la palpación estaba algo tenso.
En cambio el segundo paciente, sufrió una caída libre, de espaldas y golpeándose primeramente la
cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aquí el enfermo absorbió casi toda la energía. Al
calcular la velocidad involucrada esta debió ser más del doble que la del primero. El hecho de haber
caído de espaldas además impidió cualquier reflejo defensivo ante la caída, por lo que las lesiones se
concentraron en la región posterior del cuello y cráneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer
con él pues ya estaba fallecido, así que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el
alto índice de sospecha de lesión intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rápidamente al servicio
de urgencia.
:: Apuntes
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