Fecha: 21 / 05 / 20

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

MEP-10233-SGSSO-06

N° REGISTRO:

1. Razon Social: MOTA - ENGIL PERÚ S.A. 2. RUC: 20100045517 3. Domicilio: Av. Javier Prado 444, San Isidro - Lima
4.Actividad Económica: CONSTRUCCIÓN 5. N° de Trabajadores: 6 7. Fecha / 10. Hora de Inspección: 5/21/2020 10:00:00
6. Area Inspeccionada: ALCANTARILLAS 9. Inspeccionado por: GIL RAMÍREZ BRYAN ALEXANDER 19. Cargo: ING ASISTENTE - OFICINA TÉCNICA
8. Responsable del Area: ALVARO NIETO 11. Tipo: P ( ) NP ( x ) O ( ) : NP 12. Objetivo de la Inspección: GESTIÓN DE SEGEURIDAD

13. RESULTADO DE LA INSPECCION (CONDICIÓN CLASIFICACIÓN LEVANTAMIENTO DE LA OBSERVACIÓN EVIDENCIA

ITEM
AREA /ACTIVIDAD S/SO/MA 14. PROBABLES CAUSAS ACCIONES STATUS
N° O PRÁCTICA SUBESTÁNDAR) A B C RESPONSABLE FECHA ESTIMADA FECHA DE EJECUCIÓN (Fotos, etc)
(A, C)
Residuos de concreto en terreno

1 KM: 52+130 MA X Malas prácticas de orden, limpieza y cuidado Trabajos de orden y limpieza. ALVARO NIETO 21-May 21-May C
al medio ambiente.

Desechos de alimentos en lavadero

Eliminación de residuos y sensabilización de

2 KM: 56+804.60 MA X Malas prácticas de orden y limpieza. que no se puede obstruir el lavador de ALVARO NIETO 21-May 21-May C
manos.

Falta de inspección en área detrabajo

3 KM: 52+130 S X Descuido del personal. Inspección adecuada y corrección de la ALVARO NIETO 21-May 21-May C
condición.

15. CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES 18. Nombre del Responsable del Registro: 17. Nombre y Firma Nombre y Firma
ITEM Responsable de la inspeccion Responsable del Area
Cargo:
1
Fecha:
2
Firma:
3

Leyenda Clasificación de las condiciones o prácticas Subestandar

P: Inspeccion Planeada A: MAYOR: La condición o práctica deberá ser corregida dentro de las 24 horas.
NP: Inspeccion no planeada B: SERIO: La condición o práctica deberá ser corregida por lo menos temporalmente dentro de las 72 horas.
O: Otras C: MENOR: La condición o práctica deberá ser corregida por lo menos temporalmente dentro de una semana y completamente en dos semanas.
A: Abierto
C: Cerrado
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MEP-SGSSOMA-FRM-004.00
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 LINEAMIENTOS DE LLENADO DE RESGITROS DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR

1.    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
Completar la razón social o denominación social según corresponda del empleador principal.

2.    RUC
Completar número de registro único del contribuyente.

3.    DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurrió el accidente de trabajo.

4.    ACTIVIDAD ECONÓMICA

Describir en detalle la actividad económica.

5.    N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Completar número de trabajadores presentes en el centro laboral.

DATOS DE LA INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

6.    AREA INSPECCIONADA

Completar el nombre del área o de las areas que fueron inspeccionadas

7.    FECHA DE INSPECCIÓN

Completar la fecha en que se realizo la inspección

8.   RESPONSABILIDAD DEL ÁREA INSPECCIONADA

Completar nombres de los responsables del área o de las áreas que han sido inspeccionadas

9.    INSPECCIONADO POR

Completar los nombres de las personas que realizan la inspección

10.  HORA DE LA INSPECCIÓN

Completar la hora de realización de la inspección

11.  TIPO DE INSPECCIÓN

Completar tipo de inspección planeada, no planeada, otro.

12.  OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN

Completar el objetivo de la inspección de Seguridad y Salud en el Trabajo

13.  RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

Describir los resultados de la Inspección de Seguridad y Salud en el Trabajo.

14.  DESCRIPCIÓN DE PROBABLES CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES

Describir las causas que originaron los resultados desfavorables en la inspección, esto es realizado con el responsable del área
inspeccionada
15.  CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y las recomendaciones, incluir las medidas que se tomaran para corregir los resultados desfavorables

16.  RESPONSABLE DEL REGISTRO

Completar nombre del área donde pertenece el trabajador capacitado.

17.  FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la inducción, capacitación, entrenamiento o simulacro de emergencia según
corresponda.
18.  RESPONSABLES DEL REGISTRO
Completar nombre, cargo, fecha, firma del responsable del registro.
19. CARGO
Completar el cargo de quien inspecciona