ANEXO 1.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
CONVOCATORIA PÚBLICA DE ESTÍMULOS A LA CULTURA, EL ARTE Y EL TALENTO CREATIVO DE ENVIGADO
2019

Línea Beca de creación

Área: artes plásticas y visuales

Nombre o título de la propuesta: Mnemografías

Persona Jurídica Grupo sin

Persona Grupo personería pero
sin ánimo de
Seleccione con una X el Natural constituido con trayectoria
lucro ESAL
tipo de participante
X
Indique el tiempo que lleva trabajando en el Meses Días
desarrollo de proyectos creativos artísticos
y culturales 51 31

Nombre de la persona, grupo o entidad participante: Andrés Felipe Muñoz Escobar

Nombre del representante legal entidad o del grupo constituido: (si aplica)

Número de cédula de la persona natural o del representante legal de la entidad o del grupo
conformado: 1.036.651.536

Fecha de nacimiento de la persona natural o del representante legal de la entidad o del grupo
conformado : 26 de febrero de 1994

Número de NIT: (en caso de tratarse de una persona jurídica sin ánimo de lucro)

Dirección: Calle 46 SUR # 46 C - 100 (interior 1001, torre 4)

Número de teléfono fijo:

No aplica
Número de teléfono celular: 305 245 9919

Correo electrónico: andres.munoze@udea.edu.co

Cuenta Facebook: https://www.facebook.com/andresmunozescobar

Otras redes sociales: Instagram: @andresmunozescobar / Behance: https://www
.behance.net/andresfeli21b3

Medio por el cual se enteró de la convocatoria: voz a voz

Para grupos constituidos

(Por favor anexe las filas necesarias para relacionar el número total de los integrantes del
grupo)

Número de Número de
Nombre de los
integrantes documento de Edad Dirección
del grupo integrantes del grupo identidad

La información aquí consignada se entiende presentada bajo la gravedad del

juramento.
Con el formulario, el participante afirma que presenta una propuesta creativa adjunta que
lo compromete con el cumplimiento de cada una de las condiciones de participación. Así
mismo, autoriza al Municipio de Envigado a destruir los originales y copias de la propuesta
presentada que no resulte ganadora y que no haya sido reclamada dentro del tiempo
previsto para ello.
Con la firma del presente formulario, el participante también declara conocer y aceptar la
totalidad de los requisitos y condiciones contenidos en esta Convocatoria y las normas
que la cobijan, así mismo se compromete a cumplir con los compromisos que se deriven
de este proceso en caso de que le sea adjudicado el estímulo.

Nombre y firma del participante o representante legal de entidad (sin ánimo de

lucro) o del grupo constituido