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1.- Epidemiología de las intoxicaciones por momento actual, los Servicios de Urgencias de
benzodiacepinas los Hospitales de un área metropolitana como la
Desde que se introdujeron en el mercado far de Barcelona atienden mensualmente unas 100
macéutico español a principios de los años 60, IMA en las que participan las BZD.
las benzodiacepinas (BZD) han experimentado 2.- Manifestaciones clínicas de la intoxica
un constante incremento en su utilización, basa ción benzodiacepínica.
do en sus propiedades ansiolíticas, hipnóticas y La dosis tóxica de una BZD depende del tipo,
sedantes, y en su amplio margen de seguridad. siendo más baja para los de vida media corta (por
Durante el año 1987 se consumieron en España
ejemplo el triazolam: >5 mg) que para las de vida
más de 18.000.000 de unidades (envases) con
�edia la�ga (por ejemplo el diazepam >50 mg).
teniendo como principio activo a las BZD, con
Las BZD ejercen su principal efecto tóxico
un coste superior a los 5.720 millones de pese-
. sobre el sistema nervioso central, al antagonizar
tas"
una proteína específica que normalmente inhibe
En forma paralela a su creciente utilización far
lau nión del ácido gamma amino blJtírico (GABA)
macológica, se han ido describiendo intoxicacio a su receptor, resultando de este modo una 'es
nes medicamentosas por BZD. En nuestro timulación' del efecto reuroir,hibidor del GABA..
medio, la primera casuística nacional en la que se Esto se traduce en la práctica en una disminución
cita este tipo de intoxicaciones corresponde a un global de I_as funci<2,nes del S NC.
trabajo de Ausina y Anguera realizado entre 1969
En la sobredosificación de BZD, y según sea
y 19712; en a quel momento ya se demuestra
la dosis absorbida, se produce una progresiva dis
que las BZD participan en un 23% de las intoxi
minución del nivel de conciencia que va desde la
caciones medicamentosas agudas (lMA). Traba
somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta
jos posteriores evidencian el progresivo protago
3 4 5" el coma. El coma benzodiacepínico es en general
nismo de las BZD en las IMA . . , en el Servicio
poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con
de Urgencias del Hospital Clinic y Provincial de
tendencia a la miosis y con anuencia de signos
Barcelona, durante el año 1987 y 1988, el por
piramidales, o extrapjramidales. Es posible objeti
centaje de participación de las BZD en las IMA
var un nistagmus tanto en la fase de inducción
ha alcanzado el 54-62% (datos no publicados). A
del coma como en la fase dé despertar. La de
p artir de estas cifras, puede estimarse que en el
presión respiratoria, la hipotermia o la hipoten
sión, son poco frecuentes, pero pueden estar
presentes en pacientes de edad avanzada, porta
Corr espondencia: dores de enfermedades crónicas o cuando se
Dr. Santiago Nogué asocia etanol u otros psicofármacos.
Servicio de Urgencias
Hospital Clinic i Provincial
Las BZD carecen prácticamente de toxicidad
C/. Villarroel 170 sobre otros órganos y sistemas. Como en otros
08036 Barcelona comas tóxicos, las complicaciones más frecuen-
PAG.48 EMERGENCIAS MAYO· JUNIO 1989
tes afectan sobre todo al aparato respiratorio en horas; la primera y la tercera de estas dosis suple
forma de broncoaspiración y neumonía secunda mentarias se mezclarán con 30 g de sulfato sódi
ria. Se han descrito epidermiólisis y rabdomiólisis co para prevenir la constipación inducida por el
en algunos intoxicados en coma muy profundo. caro n activado.
La depresión del sistema nervioso central es re 3.3. Medidas para aumentar la elimina
versible y sin secuelas,a menos que haya existido ción8.
un .episodio-de hipoxia severa o prolongada.
Ni la diuresis forzada, ni la hemodiálisis, ni la
3. Tratamiento de las intoxicaciones por hemoperfusión ni ninguna otra técnica de depu
benzodiazepinas. . ración tienen justificación en caso de intoxicación
3.1 Medidas de soporte general6. por benzodiacepinas.
El llamado método escandinavo o de apoyo a 3.4. Antídoto:· flumazenil.
las funciones vitales es prioritario en esta intoxi Desde hace unos meses, se ha comercializa
cación: do en nuestro país un antídoto específico para el
Si el enfermo está en c_oma, se le colocará en tratamiento de las intoxicaciones por benzodiace
una posición que prevenga de la broncoaspira pinas: el flumazenil. Se presenta en viales de 5 y
ción masiva en caso de vómito (semj decúbito la 1 ° mi que contienen 0,1 mg/ml.
teral iz quierdo), y se evitarán todas las maniobras -3.4.1. Mecanismo de acción: El flumazenil
que puedan facilitar el vómito o la regurgitación actúa por un mecanismo competitivo a nivel de
del contenido gástrico (estimulación faríngea, co los receptores cerebrales de BZD. Es dosis de
locación de sondas, administración de eméticos). pendiente, de modo que a más dosis de subs
En caso de depresión respiratoria, se procede tancia tóxica, se precisa una mayor cantidad de
rá a la intubación y ventilación mecánica, evitando antídoto para revertir los efectos.
el uso de analépticos centrales y de aminofilina El inicio de su acción tras la administración iv
en particular. es muy rápido ( 1'), siendo su vida media también
Se prestará atención a la detección de compli muy corta (1 ') horas). No se ha establecido cuál
caciones respiratorias, a su prevención, y a su tra es la dosis tóxica de flumazenil9.
tamiento en caso necesario. 3.4.2. Indicaciones: Su uso está justificado
La hipotensión se corregirá con aporte de ex en las siguientes situaciones 10.
pansores del plasma, comenzando ' solucion A) Coma exógeno por sobredosificación de
salina fisiológica. Sólo si de detecta aumento de benzodiazepinas (asociadas o no a otros tóxicos):
lap resión venosa central, signos de edema pul El diagnóstico se basará en criterios clínicos y/o
monar u otras complicaciones respiratorias mayo circunstancias del entorno, sin que sea necesaria
res, se recurrirá al uso de fármacos vasoactivos. la confirmación analítico-toxicológica para adminis
La oliguria, de estar presente es prerrenal, y trar el antídoto. La utilización del flumazenil re
debe responder a la expansión del volumen plas quiere, sin embargo, que el enfermo esté en
mático. · - coma, con un Glasgow inferior a 12, y que no se
3.2. Medidas para disminuir la absorción7. obtenga respuesta verbal al formular preguntas
Simples. En caso contrario, la evemual mejoría del
Si no han pasado más de tres o cuatro horas
nivel de conciencia no supondría una disminución
desde la ingesta de una dosis tóxicas de BZD, o
significativa del riesgo de complicaciones de la in
Si este intervalo es desconocido y el enfermo
toxicación (broncoaspiración, etc) ni un acorta
est enCama, debe practicarse un vaciado gástri
miento de la estancia del paciente en el Hospital,
co. Si el enfermo está consciente, puede recurrir
que son dos de los objetivos que se pretenden
se al jarabe de ipecacuana a las dosis habituales.
al utilizar un antídoto. La ausencia de respuesta
La otra opción es la aspiración-lavadO' gástrico,
al flumazenil debe hacer sospechar que no parti
que es obligada si hay depresión de conciencia y
cipan las BZD, que hay otros tóxicos asociados o
en cuyo caso hay que proteger de una broncoas
que se han presentado complicaciones neuroló
pirac.ión a la vía aérea mediante la intubación tra
gicas por hipoxia o hipotensión.
queal.
B) Como exógeno por tóxico no conocido ini
Una vez realizado el vaciado gástrico, se admi
cialmente: ante un coma profundo de etiología
nistrará una dosis de 50 g de carbón disueltos en
incierta o de posible origen exógeno, pero sin
250 mi de agua. En caso de coma se darán tres
identificación inicial del tóxico usal, se utilizará flu
dosis adicionales de 30 g de carbón cada una, di
mazenil irlcluso antes de conocerse el resultado
sueltos en 150 mi de agua, con un intervalo de 3
de la analítica toxicológica. La acción de este antí-
VOL1, N" 6 S. NOGUE y COlS • INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS PAG.49
doto es tan específica que su administración ser utilizar flumazenil en pacientes menores de 18
virá como test de diagnóstico diferencial al igual años, depresiones leves nivel de conciencia
que hacen la glucosa y la naxolona en el estado (Glasgow igual o superior a 12), embarazadas
de coma de e!Íología incierta. (salvo intoxicaciones muy graves), coronariopatías
3.4.3 Dosificación: el flumazenil se administra en fase aguda (angor inestable, infarto), hiper
11 sensibilidad conocida a las benzodiacepinas, o
siempre por vía endovenosa . Ello supone canali
zar una vía periférica e iniciar la inÚJsióru!�suero adictos a esté-último grupo de psicofármacos.
lucosadO al 5%. -Se administrará un bolus de
.