HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

FILIACION

NOMBRE: Alberto Eduardo Prescott Quispe.

EDAD: 88 años

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

OCUACION: No realiza ninguna actividad

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta

RELIGION: Católico

DIRECCION: Capitán Quiñones 141 Pampa Grande.

RESIDENCIA ANTERIOR: Tumbes

FECHA DE NACIMIENTO: 19-01-1931

FAMILIAR RESPONSABLE: Johana Reyes PARENTESCO: Hija

FECHA DE LA ELABORACION DE LA HISTORIA C.: 08/10/18 HORAS: 8:00 AM

INGRESA POR EMERGENCIA: 07/10/19 HORA 6:00 PM

II. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E 4 días FI. Insidioso C: progresivo

SINTOMA PRINCIPAL: dolor, rubor, calor en miembro inferior izquierdo.

Relato:

Paciente varón de 88 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2
refiere que el día 07/10 a horas 6pm es traído al servicio de emergencia por familiar por
presentar dolor en la pierna izquierda con aumento de volumen con presencia de secreción
amarillenta acompañado de calor rubor y alza térmica, refiere que presento presión arterial
170/80 mmHg. Por el cual es hospitalizado.
III. FUNCIONES BIOLOGICAS
APETTO: Conservado
SED: Conservado
ORINA: Conservado
DEPOSISIONES: Dos veces al día
PESO: 75kg
ESTADO DE ANIMO: Colaborador

IV. ANTECEDENTES
Personales:
Generales:
RESIDENCIA ANTERIOR: Tumbes
OCUPACION ANTERIOR: Comerciante hace 6 años
VIVIENDA: Material noble. Servicio de luz agua y desagüe
CRIANZA DE ANIMALES: niega

PATOLOGICAS:
Hipertensión arterial (hace 17 años)
Diabetes Mellitus tipo 2 (hace 17 años)

HOSPITALIZACIONES PREVIAS
Cirugía de hernia inguinal (hace 1 año)
Sutura de herida en la pierna derecha (hace 1 año)
Colecistectomía (hace 6 años)
Cirugía de ojo derecho por cataratas (hace 6 años)

Transfusiones sanguíneas: Niega

Ultimo control oftalmológico: (hace 8 meses)

Alergia a medicamento: niega

Medicina de uso más frecuente:

Diabetes mellitus 2: Metformina 850mg 1 tableta diario después de la comida
Hipertensión arterial: Lozartan 50mg 1 tableta al dia

HABOTOS NOCIVOS:
Alcohol: niega
Tabaco: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega patologías
 V. EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO DE EMERGENCIA 07/10/19
PA: 170/80mmHg FR: 24x min FC: 86 x min T°: 36.6°C Sa02: 96%
Paciente varón de 88 años LOTEP en AREG, AAREN, AREH.

EXAMEN FISICO 08/10/19

PA: 140/70mmHg FR: 20xmin FC: 83xmin T°: 37°C SatO2: 97%

Paciente varón de 88 años, LOTEP en AREG, AREH, AREN ventilando

espontáneamente.
PIEL: normotermico, normocromico presenta en la pierna izquierda parte anterior
piel enrojecida con alza térmica y aumento de volumen con secreción de líquido
amarillo, en la mano derecha entre los interdigitales la piel enrojecida y presencia
de picazón.
OJOS: simétricos, pupilas isocoricas, fotorreactiva a la luz, sin lesiones visuales
aparentes con antecedentes de cataratas en el ojo lateral derecho.
OIDOS: Simétricos, pabellón auricular de buena implantación, permeables, no
otorrea, no otorragia.
BOCA: simétricos, sin lesiones aparentes mucosa y membrana húmeda.
NARIZ: Tabique centrado sin desviación fosas nasales permeables.
TORAX Y PULMON: simétricos, murmullo vesicular audible, vibración bucales
normales, no estertores.
CORAZON: Ruidos cardiacos arrítmicos, soplo cardiaco sistólico, presión arterial
140/70mmHg.
ABDOMEN: Globuloso, ruidos hidroaereos audibles, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, presencia de gases, no se palpa masas ni viceromegalias.
LINFATICO: No adenopatías, dolor dinamico.
EXTREMIDADES: Pierna izquierda cara anterior y lateral interna se observa
aumento de volumen asociado a eritema enrojecido y doloroso a la palpación con
alza térmica.

NEUROLOGICO
Paciente lotep, colaborador, no presenta signos meníngeos, escala de Glasgow
15/15.

VI. PLAN DIAGNOSTICO

 Hemograma completo
 Examen de orina completo
 PCR (proteína reactiva)
 Ecocardiografía doppler arterial
 Perfil de coagulabilidad
 EKG
 Radiografía de tórax y de abdomen

Resultados :
 o Glucosa basal 81mg/dl (60-110mg/dl)
o Hemoglobina : 10
o PCR: positivo
o Urea: 36mg/dl
o Cel.epiteliales : 03 – 04 xc
o Cristales uratos: amorfo
o Hematíe: 00 – 01xc
o Leucositos : 02 – 03 xc
o Tiempo de coagulabilidad: 7.3
o Tiempo de sangría: 5
o Eosinofilo: 8 (0 – 5%)

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Celulitis
 Diabetes mellitus tipo 2
 Hipertensión arterial no complicada
 Anemia aguda
 Presencia de gases abdominales

VIII. PLAN DE TRABAJO

1. Dieta completa + lavado de la celulitis

2. Control de signos vitales
3. NaCl 0.9% 1000cc 40 gtas xmin
4. Omeprazol 40 mg EV c/24hs
5. Ceftazidina: 2gr EV c/8hrs
6. Clindamicina: 600mg EV c/8hrs
7. Losartan 50mg EV c/12hras
8. Timedil 50mg + Metroclopramida 5mg SC
9. Insulina rápida

IX. DISCUSIÓN DEL CASO

X.