COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA COLSANITAS S.A.

NIT: 860.078.828-7

CERTIFICA

Que el señor (a) GOMEZ MERCHAN JAIRO ENRIQUE identificado (a) con CC 19445929, titular del contrato de
Medicina Prepagada Colsanitas Dental No. 10322540, pagó durante el período comprendido entre el
01/07/2019 al 01/08/2019

LA SUMA DE: CIENTO DIECISEIS MIL SETECIENTOS OCHO PESOS M/CTE ($116.708)

Por los siguientes beneficiarios:

Por concepto de cuota:

APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO PARENTESCO PERIODO VR. TOTAL

GOMEZ MERCHAN JAIRO ENRIQUE 19445929 T 01-07-2019/31-08- $116.708

2019

Nota:

Este valor está sujeto a modificaciones según novedades que presente durante la vigencia del mismo.

Este certificado se expide sin firma autógrafa de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 10 del decreto
836 de 1991 y el artículo 6 del decreto 4713 de 2005.

SUBGERENTE DE OPERACIONES
Bogotá D.C., 21 Agosto de 2020