POR EL DR SOSA Y LOS ALUMNOS DE LA

PFO 32/33

Dr Sosa: La insuficiencia respiratoria puede ser aguda o puede ser crónica o puede
ser crónica reagudizada, uno tiene que saber reconocer la insuficiencia respiratoria y
la IR cuando aparece, aparece descompensada o aguda. Cuales osn las
manifestaciones clínicas de la IR?

RTA: cianosis central.

DR. SOSA: La disnea para que uno puede hablar de disnea en IR ¿ que tiene que
tener?

RTA: taquipnea, uso de musculo accesorio, taquicardia, tiraje, aleteo nasal, disnea
reposo con taquipnea.

DR.SOSA: Es la disnea en reposo con taquipnea, la cianosis si esta, y es una cianosis

central puede ser otro criterio de IRA.

¿Qué característica tiene la cianosis central? Característica semiológica.

RTA: aparece en la zona ventral de la lengua, afecta todo el cuerpo, no solo mucosa.

DR.SOSA: muy bien, es una cianosis generalizada que afecta piel y mucosas, de un
tono oscuro, de temperatura conservada y se ven en los tejidos bien irrigados por
eso siempre le sugiero que vean la lengua, es un órgano muy irrigado, cuando yo veo
que esta azul, pienso que tiene una insuf resp con cianosis central.

La cianosis central puede ser cardiogenica o respiratoria. La cardiogenica cual seria?

RTA:……..
DR.SOSA: La cianosis central cardiogenico son los shunt por cardiopatía congénita
que derivan la sangre del lado derecho a lado izquierdo por ejemplo el fallot, esa es
una cianosis central cardiogenico. ¿Cuál es la clasificación? ¿Por qué clasificamos
fisiopatologicamente, la cianosis central y la cianosis periférica? Que es?.

RTA:……..

DR.SOSA: En el caso de la cardiopatía congénita no hay problema de la hematosis

hay un problema del corto circuito tampoco es un problema de hematosis.

La clasificación de cianosis central y cianosis periférica, la cianosis central es aquella

cianosis que cuando sale la sangre a repartirse por la aorta a partir de que ya sale del
corazón tiene la cantidad de hemoglobina reducida hace que la sangre este cianótica
por eso se denomina cianosis central, esto es común a la cianosis de origen pulmonar
con la cianosis de cortocircuito derecha a izquierda porque cuando la sangre sale a
repartirse ya esta cianótica.

La cianosis periférica, la sangre sale a repartirse con una cantidad de oxigeno y de

hemoglobina reducida normal pero ese en la periferia por hipo flujo que esa sangre
que venía normal es de privada de oxigeno en la periferia y le da el color cianótico a
los órganos periféricos, esto ocurre en la obstrucción arterial y ocurre en la insuf
anterograda del flujo por ejemplo ICI anterograda ¿cuáles son los mecanismos que te
pueden dar insuf respiratoria?

RTA: disminución del filtrado alveolo capilar.

DR.SOSA: eso ocurre cuando tengo neumonía o neumonías intersticiales.

¿Qué tiene que tener una neumopatia para poder dar IR?

RTA:………

DR.SOSA: ¿todas las neumonías dan IR?

RTA: NO

DR.SOSA: les vuelvo a decir en medicina es muy importante estudiar los significados.

Yo tengo IR cuando tengo los dos pulmones afectados y más del 60% de los dos
pulmones con afección, porque si yo tuviera el 40% de un solo de los pulmones no
tendría IR al menos en reposo porque está visto que la capacidad de reserva
respiratoria no permite ventilar si tengo el 40% de un solo pulmón funcionando a la
perfección, entonces cuantitativamente, la neumopatia tiene que ser bilateral y
generalizada.

Por eso el coronavirus ¿ que tipo de neumonía da?

RTA: neumonía grave bilateral intersticial.

DR.SOSA: Es una neumonía grave bilateral intersticial y generalizada afecta todo el

pulmón a nivel intersticial bilateral por eso con frecuencia estos pacientes tienen
insuficiencia respiratoria ¿ de que tipo? Tiene problema de difusión y tienen
alteración de difusión de aire inspirado hacia la sangre.

¿ En que caso tengo un problema de IR por hiperventilación alveolar?

RTA: Por problema de la ventilación perfusión: neuropatías, sedantes, anestésicos,

guillan Barre, TEC, enfermedad neuromuscular, traumatismo, epoc, asma, TEPA,
atelectasia, bronquitis.

DR. SOSA: Lo que dijeron esta perfecto los problemas de la ventilación, pero estoy
preguntando problema de la ventilación/perfusión, hay desequilibrio, hay un area
importante que esta ventilada pero perfundida.

RTA: en el TEPA.

Dr.SOSA: Yo tengo ventilación normal y tengo problema en la perfusión porque

tengo una embolia que ha impactado en una rama importante en las arterias
pulmonares, vino del lado derecho e impacto pasando el corazón derecho en alguna
rama importante de la arteria pulmonar.

Aquí hay una clasificación de acuerdo al tipo de problema,si falta oxigeno, si tenes
problema de ventilación o hipercapnia o si es mixta o si tenemos IR secundaria.

Clasificacion

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OXIGENADA O TIPO I O HIPOXEMIA

INSUFUCUENCIA VENTILATORIA O TIPO II O HIPERCAPNIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O TIPO III

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN ESTADO DE CHOQUE O TIPO IV

Sigamos con las manifestaciones clínicas de IR, si uds se acordaran cuando tengo IR a
parte de la disnea de reposo a parte de la taquipnea, ¿ que otro signo clínico tengo?

RTA: aleteo nasal y uso de los musculos accesorios, taquipnea.

DR.SOSA: Tengo utilización de los músculos accesorios ya no estoy respirando como

estoy respirando habitualmente, respiro forzadamente entonces utilizo, a veces
tiraje y cuando tengo tiraje digo que hay una obstrucción laríngeo traqueal
bronquial, el tiraje no dice de IR dice de obstrucción laríngeo traqueo bronquial.
Todos esa sintomatología que Uds. dicen esta acompañada básicamente, eso es IR
pero en la historia clínica que es lo que nos va hacer diferenciar, que el paciente
como causa tenga TEPA, tenga una neumopatia aguda sea un pulmón crónico, que se
haya complicado, que sea un edema agudo de pulmón o sea un problema de causa
neurológica que no está ventilando mal ¿ en qué parte de la historia clínica voy hacer
hincapié? Y que herramienta voy a tener en cuenta para saber el origen de la
insuficiencia respiratoria?

RTA: examen física, antecedente patológica personales, antecedente epidemiológico,

en el antecedente de enfermedad actual.

DR.SOSA: En el antecedente de enfermedad actual en que me fijo?

RTA: otro síntoma acompañante.

DR.SOSA: El otro síntoma acompañante me va ayudar a pensar si el paciente tiene

por ejemplo: fiebre, tos, expectoración mucopurulenta o productiva ¿Qué tiene?,
una patología bronquio pulmonar, si tiene disnea súbita, edema unilateral de un
miembro desde la parte proximal hasta la parte distal, no solo esta edematizado sino
doloroso?

RTA: tengo una trombosis pulmonar profunda y puedo sospechar de trombo

embolismo pulmonar agudo.

DR.SOSA: SI el paciente tiene un dolor de pecho es un paciente coronario tiene

taquicardia, tiene hipotensión, esta medio shoqueado,tiene disnea con ortopnea
¿ que tengo?

RTA: IAM CON IC

DR.SOSA: Muy bien, no solo es un infarto tengo edema agudo de pulmon aquí la
causa es el infarto, y es lo que me ayuda a saber la causa de la insuficiencia
respiratoria aguda es el síntoma acompa;ante.

Si el paciente tiene somnolencia, esta poco conectado, tiende tendencia a dormirse

lo golpeo, se despierta un poco pero sigue desconectado ¿ que tengo que pensar?

RTA: HIPERCAPNIA

DR.SOSA: si lo veo cianótico puedo pensar en hipercapnia, también puedo verlo

azulado y no esta cianótico sino intoxicado con monóxido carbono, acuérdense el
monóxido de carbono me da un color mas bien eritrocianotico, están rojos, Uds. ven
como si tuvieran por todo lado sin estar congestivo absolutamente rojo, esa es la
eritrocianosis propio de intoxicación con CO, y están con depresión neurológica, esta
depresión puede ser por la hipercapnia, puede ser por otro problema de intoxicación
por monóxido de carbono pero también por intoxicación alcohólica, sedantes o
efectos neurológico.

Si el paciente es un epoc y empeora por un cuadro respiratorio o es un asmático y

tiene una complicación respiratoria que es lo que tiene que tener por manifestación?
Y que síntoma acompañante?

RTA: Disnea, tiraje, sibilancia, roncus.

DR.SOSA: Que tipo de disnea tiene el asma?

RTA: disnea espiratoria.

DR.SOSA: es una disnea de tipo espiratoria le puede costar meter el aire pero lo que
mas le cuesta es sacar el aire, prolonga la espiración y le cuesta, se sujetan y se
agarran para poder hacer fuerza y ahí es cuando mas silban, entonces tienen
sibilancias, roncus, puede tener expectoración y la que tienen es una disnea
espiratoria, entonces recapitulemos:

● Tenemos signos y síntomas de IR, para que el diagnostico diferencial nos

fijamos formas de presentación del signo y síntoma guion que es la disnea,
característica y mecanismo desencadenante para eso nos fijamos cuando
estaba bien y cuando comenzó la disnea, como comenzó y como llego al
estado de IRA que ahora tiene y viene a la guardia, síntomas acompañantes
en el examen físico me fijo: las venas del MMII, me fijo si tiene cianosis, que
tipode cianosis es, si tiene patología respiratoria, si tiene patología cardiaca,
me fijo en el estado de conciencia para ver si tiene algún grado de depresión
de la conciencia en forma primaria o secundaria, me fijo si tiene silbidos
● Hago un muy buen examen respiratorio y veo si tiene mas patología que me
este provocando este cuadro, también cuando tenga tiempo me voy a fijar en
antecedente patológico y epidemiológico porque en el momento esas
herramientas son mas rápida que ponerme hacer una anamnesis que capaz
que el paciente no me pueda responder en ese momento, porque esta con
disnea, quizás pueda hacer una anamnesis indirecta, la utilizo, esta el
paciente consiente pero no puede responder a nuestras preguntas y no
podemos agotar con preguntas entonces hago la anamnesis indirecta.

¿Qué estoy utilizando ahí? Herramienta, la epidemiologia me sirve, los antecedentes

personales, antecedente previo a esta enfermedad, son importante,pero necesita
que lo recabe con tiempo y que la enfermedad no me este apurando, sino que
conteste a quien sepa, el medico que lo conoce, el familiar que lo conoce que sabe
de sus antecedentes de todos modos es muy probable que no reba toda la
información en forma apropiada porque para eso necesito tiempo.
 ● Tengo este paciente que es lo que voy hacerle de entrada? Me di cuenta que
esta mal, que esta grave porque utilice la anamnesis próxima y el examen
físico y esas son las herramientas mas rápidas, le voy a poner una via, poner
oxigeno, voy a dejarlo en reposo, lo voy a internar?

RTA: si

DR.SOSA: muy bien a donde lo voy a internar?

RTA: UTI

DR.SOSA: lo voy a internar en un hospital que tenga terapia intensiva y que se pueda
en algún momento utilizar respiración asistida mecánica. Porque? Un paciente con
IRA esta utilizando musculos respiratorios que no utiliza habitualmente y lo que
utiliza habitualmente lo va utilizando exageradamente, entonces se van agotar y
cuando se agoten tengo que utilizar respiración asistida en forma mecánica.

Tengo este tipo de disnea va a terapia no tengo ese hospital no lo interno aca porque
no esta las condiciones para internar este paciente en el este hospital; lo derivo
adecuadamente, mientras tanto lo tengo en guardia.

Hasta acá tengo la definición de clínica, las medidas iniciales, como confirmo la IR? Y
que estudios le pido?

RTA: gases en sangre arterial.

DR.SOSA: gases en sangre arterial porque? Si saco en vena no me sirve, pido RX de

tórax frente y perfil ¿Qué otra cosa pido?

Puedo pedir laboratorio para ver si hay infección, para ver si hay problemas
metabólicos, puedo pedir un ionograma para ver el estado del medio interno, voy a
pedir en algunos casos ECG con valoración cardiaca y en estos casos casi siempre se
pide una tomografía a veces una resonancia de pulmón para saber exactamente el
patrón que tiene, la lesión pulmonar bilateral, cuantificarlo y poder hacer el
tratamiento.

Toda persona con disnea valorar para ver si tiene IR a penas tenga este diagnostico
trabajar para internarlo en terapia intensiva.

El diagnostico es precoz en base a los signos y síntomas que hacen a la insuficiencia

respiratoria y los signos son:

● Disnea en reposo
● Aleteo nasal
● Utilización de musculo respiratorio accesorio
● Puede tener tiraje, puede tener cianosis.
El diagnostico de IRA es a través de la clínica utilizando principalmente el motivo de
consulta bien semiografiado, sabiendo la causa desencadenante, los síntomas
acompañantes, trabajo en antecedente de enfermedad actual, si se puede la mayor
cantidad de antecedente epidemiológico y personales a veces es difícil porque el
paciente esta muy disneico.

El examen físico es mucho mas rápido, me fijo MMII, en el sistema venoso de

retorno, me fijo IC, si tiene ingurgitación yugular, si tiene ICD, si tiene patología
respiratoria bilateral bronquial y o parenquimatosa, me fijo si tiene infarto agudo de
miocardio, me fijo si tiene depresión del SNC, me fijo si tiene problemas de
ventilación mecánica y funcional, si tengo esas patologías, comienzo a tratar la
patología de base, pero la IRA nos obliga a dejar en reposo con oxigeno y con dos
vías a un paciente que lo voy a tener transitoriamente en guardia hasta que
encuentre un lugar donde internarlo en unidad de terapia intensiva, esa internación
se hace por las dudas el paciente entre en fatiga respiratoria y necesite ventilación
mecánica asistida.

La sospecha clínica es fundamental y la confirmación es con gases en sangre arterial y

todos los otros estudios son secundarios, la RX de torax, tomografía, la centellografia
de ventilación pulmonar, el ECG, el ecocardiograma, los análisis de laboratorios para
ver infección, otra complicaciones metabolicas, etc.