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Cuba 22-02-00
1-INTRODUCCION:
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud,
tanto por las impresionantes cifras de morbilidad como por el elevado índice de mortalidad
que provocan sobre todo en los países en vías de desarrollo, así como por las
afectaciones que producen, ausentismo laboral y escolar, necesidades de atención
médica, consumo de medicamentos y las afectaciones sociales en sufrimiento y vidas
humanas.
La mortalidad por Influenza y Neumonía en nuestro país permanece dentro de las
primeras 5 causas de muerte en los niños menores de 5 años y ocupa la 6ta causa en la
población general. La morbilidad registrada por el número de consultas médicas por IRA
muestra un promedio anual de 4 000 000 atenciones, que constituyen entre el 25 y el 30%
de las consultas externas y alrededor del 30% de las hospitalizaciones. La mayor parte de
las IRAs son autolimitadas y leves, por esta razón una gran proporción de los afectados no
busca asistencia en los servicios de salud.
Tomando como referencia las cifras de atenciones referidas anteriormente y tomando en
consideración los estudios realizados en el país que reflejan que el 20% de los episodios
leves de IRA consumen antibióticos, podemos estimar los elevados costos que gravitan al
Sistema de salud por esta causa. Además de los gastos en hogares de ancianos,
escuelas, centros de trabajo y círculos infantiles, incurridos por el pago de la seguridad
social debido a ausencias, todo lo cual representa un importante impacto económico,
social y humano, que causan estas enfermedades.
La experiencia internacional revela que un conjunto de medidas de promoción de salud,
unida a medidas específicas de prevención y atención médica, pueden lograr un buen
impacto en la reducción de la morbilidad y sus complicaciones, así como en la mortalidad,
y en los costos derivados del uso excesivo e inapropiado de antibióticos y otros
medicamentos, principios en los cuales se formula este programa global de control de las
IRA en el país
2- OBJETIVO GENERAL:
3- OBJETIVOS ESPECIFICOS:
3.1 Identificar y clasificar oportunamente los enfermos con IRA para realizar tratamiento
ambulatorio u hospitalario.
Etapas
5. ORGANIZACION Y FUNCIONES
6. ACTIVIDADES A REALIZAR
A. En menores de 15 años
6.1 EN LA COMUNIDAD
6.1.1 El médico de la Familia (MF) identificará oportunamente a los niños que refieran
síntomas y/o signos de IRA dentro del conjunto de pacientes atendidos en consultas
o dentro de la población visitada.
6.1.2 El médico realizará el interrogatorio y examen físico del enfermo precisando los
antecedentes de síntomas respiratorias y profundizará en el examen físico de las
vías respiratorias altas, frecuencia respiratoria al minuto y presencia de tiraje y
estertores.
6.1.3 Clasificará al paciente en IRA alta o baja de acuerdo el síndrome clínico presente y
su posible etiología viral o bacteriana (Anexo 1).
6.1.4 Realizará una detección y valoración de los factores de riesgo presentes en cada
niño diagnosticado de IRA (Anexo 1)
6.1.5 El Médico de la Familia efectuará la remisión rápida al hospital de los niños con
neumonía o de IRA BAJA o ALTA COMPLICADA severa (según los criterios de
gravedad que se establecen en este programa) y o factores de riesgo importantes.
6.1.8 El médico de Familia debe conocer algunos aspectos de la vigilancia de las IRAs,
como son los síndromes clínicos presentes en un momento dado, los posibles
agentes etiológico circulantes y la importancia de los factores de riesgo asociados a
una mayor gravedad de estos cuadros
6.1.9 Para realizar estas acciones el Médico de Familia conocerá y aplicará los conceptos
del "Manejo Standard de Casos", que constituye la piedra angular del
programa(Anexo 2).
6.1.11 De acuerdo con los criterios, sólo se aplicará tratamiento con antibióticos a aquellas
patologías en que se sospeche la etiología bacteriana, recordando que más del
80% de las IRAs son de etiología viral.
6.1.16 Los Médicos de Familia discutirán a los enfermos que hayan remitido al Hospital,
manteniendo estrecha relación con los especialistas de ese nivel.
6.2 EN EL HOSPITAL.
6.2.1 El especialista recibirá a los pacientes con IRA remitidos por el Médico de Familia
con los elementos aportados por el mismo, confirmando el diagnóstico y examinará de
nuevo al niño, apoyándose de ser necesario en exámenes complementarios.
6.2.4 Se realizará un uso racional de la cama con disminución del índice ocupacional y el
promedio de estadía siempre que sea posible.
6.2.5 Se realizará el alta precoz del mayor de 1 año con posibilidades de ingreso en el
hogar, enviando informe clínico y radiografía de tórax al Médico de Familia, con el cual se
coordinará el alta.
7.1 COMUNIDAD
7.1.4 Se hará énfasis en los factores de riesgo de evolución tórpida de las IRAs: Diabetes
Mellitus, Insuficiencia cardiaca, Demencia moderada o severa, retraso mental,
cáncer, insuficiencia renal crónica, EPOC (incluye asma), encamados o trastornos
severos de la movilidad, uso crónico de esteroides, infecciones agudas recientes,
desnutrición, alcoholismo, drogadicción, exposición a inhalantes tóxicos al sistema
respiratorio, hábito de fumar, epilepsia, personas institucionalizados,
inmunodeficiencia, mayores de 65 años.
7.1.5 En el anciano es frecuente que el cuadro clínico de las IRA no se presente con tal
claridad, por lo que deberá tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial ante un
cambio inexplicable de la conducta, toma rápida del estado general, presencia de
disnea, gran adinamia, confusión mental, inapetencia, encamamiento reciente, y
descompensación de enfermedades concomitantes.
7.1.6 Los pacientes con IRA no tributarios de tratamiento hospitalario, se les aplicará la
modalidad del "ingreso domiciliario" cuando se considere recomendable.
7.1.9 También serán remitidos al Hospital aquellos pacientes que aunque no lo necesiten
por la severidad de su enfermedad, tengan dificultad geográfica de acceso al Centro
de Salud o graves problemas sociales.
- Hogares de Anciano
- Control de foco
- Inmunodeprimidos
Antiviral
Dosis: adultos- 1 tableta cada 12 horas de 100 mg. Por siete días.
7.2 EN EL HOSPITAL
7.2.1 El especialista de mayor nivel de la guardia recibirá los casos de IRA GRAVE
remitidos por los médicos de la Atención Primaria de Salud, confirmará el
diagnóstico presuntivo ayudado por los elementos clínicos y las investigaciones
complementarias.
7.2.3 La conducta que se seguirá en los casos de IRA MUY GRAVE se explica en el
anexo 3.
7.2.4 Los pacientes que así lo requieran, serán enviados a Terapia Intensiva o Cuidados
Especiales.
7.2.5 Los casos graves serán valorados periódicamente en la guardia según su estado lo
requiera.
7.2.7 Pueden ser remitidos enfermos a otras Unidades de Salud de mayor nivel, con
miras a la realización de procederes diagnósticos de mayor amplitud o grado de
complejidad, o para variantes especiales de tratamiento.
8. VIGILANCIA
8.1 Implantar el sistema de vigilancia para detectar los cambios en el comportamiento
de la mortalidad y de la morbilidad, así como el estudio etiológico en sitios
centinelas.
8.2 Los epidemiólogos de los CMHE y CPHE y el IPK, mantendrán actualizadas las
series cronológicas semanales de consultas por IRA, del año en curso y al menos,
de 4-6 años anteriores, con el propósito de aplicar técnicas de pronóstico de
epidemias, utilizando las técnicas de establecimiento de los umbrales epidémicos,
la de los niveles de control y la del pronóstico local de epidemias, según lo permitan
los recursos y la organización disponible.
8.4 Los Médicos de la Familia notificarán al Director del Policlínico el aumento inusual
del número de enfermos con IRA consultados entre su población, especialmente en
niños menores de 5 años y en los ancianos.
8.8 El epidemiólogo, conjuntamente con el resto del equipo de salud aplicará en forma
urgente las medidas de control frente al foco de infección.
8.9 El epidemiólogo llevará a cabo el informe final sobre el brote al efectuar el alta
epidemiológica del colectivo.
8.10 Los CPHE garantizaran el desarrollo del sistema de vigilancia, según se establece
en el anexo 4.
8.11 Los laboratorios de bacteriología llevarán a cabo, en los sitios centinelas, los
exámenes para el diagnóstico de los agentes bacterianos o vírales causales.
8.12 Los técnicos de bacteriología y el personal profesional tomarán las muestras de los
distintos materiales de acuerdo con indicación del sistema de vigilancia correspondiente.
8.14 El IPK será el encargado del monitoreo de los exámenes a realizar por los
laboratorios de bacteriología y virología.
9. ACTIVIDADES EDUCATIVAS.
9.1 Los especialistas del Centro Nacional de Educación para la Salud elaborarán
materiales escritos en forma de plegables y carteles sobre los aspectos educativos de la
prevención y el manejo terapéutico de las IRAs dirigido a las madres y otros miembros del
núcleo familiar y a la población en general.
9.4 Los especialistas designados para el trabajo de los Sitios Centinelas en serán los
encargados de la estrategia educativa en la unidad.
10 EVALUACION.
Alguno de estos indicadores serán obtenidos a partir del sistema de estadística contínua y
de la vigilancia epidemiológica, y otros de las investigaciones aplicadas y de las visitas de
control y ayuda y en las inspecciones.
IRA ALTAS
NO COMPLICADAS COMPLICADAS
IRA BAJAS
NO COMPLICADAS COMPLICADAS
III.-Bronquiolitis
IV.-Neumonías
• Neumonía Lobar
• Bronconeumonías
• Neumonías Intersticiales
CONTINUACION ANEXO 1
El médico debe siempre valorar los factores de riesgo presentes en cada niño que presente
una IRA y especialmente en aquellos con Neumonía. En el curso de las epidemias de
Bronquiolitis la valoración de estos factores adquiere especial relevancia.
A medida que aumenta el número de factores de riesgo presentes en el niño, se incrementa el
riesgo de morbilidad grave y muerte, por lo cual deben ser seguidos estrechamente, ya sea
en el hogar o en el hospital. Los dos factores de riesgo más importantes son el bajo peso
al nacer y la malnutrición proteico energética.
Se señalan como otros factores de riesgo el enfriamiento, la prevalencia alta de portadores
nasofaríngeos de bacterias, así como el déficit de vitamina A, de menor importancia en
nuestro medio.
ANEXO 2: MANEJO ESTANDARD DE CASOS
El manejo standard de los casos, tal y como señala la OPS, constituye la piedra angular del
Programa de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Sus cuatro puntos básicos
deben ser cumplidos en el orden secuencial establecido, para obtener los resultados
esperados.
DIAGNOSTICO-CLASIFICACION-EVALUACION-TRATAMIENTO
En las actividades señaladas previamente está contenido como el médico debe llegar al
Diagnóstico de la enfermedad que el niño presenta, clasificándola en Alta ó Baja, No
Complicada ó Complicada. Este diagnóstico topográfico y sindrómico, unido a elementos
epidemiológicos que el médico puede conocer, como la circulación de determinado virus en
ese momento, o el comportamiento epidémico por bronquiolitis o laringitis, por ejemplo,
permiten llegar también a un posible diagnóstico etiológico.
El médico debe entonces realizar la Evaluación del paciente, la cual se basa en tres
elementos:
* Diagnóstico probable
* Severidad del proceso
* Factores de riesgo presentes
Signos de gravedad:
* Rinofaringitis Agudas
- Posible etiología por Estreptococo beta hemolítico del grupo A. Se puede utilizar uno
de los siguientes antibióticos:
• Penicilina RL 500 000 a 1 millón de unidades IM por día, dosis única, por diez días
• Penicilina Benzatínica, una dosis única de 600 000 unidades IM.
• Penicilinas orales: Fenoximetil-penicilina, Amoxicilina o Ampicillina por 10 días
• Eritromicina u otros macrólido
• Cefalosporinas orales
Las Oxacillinas (Oxacillín, Cloxacillín, Dicloxacillín) sólo se usan en las infecciones producidas
por estafilococos productores de penicilinasas no resistentes a las meticilinas y no en las
amigdalitis por Estreptococo.
Las etiologías más frecuentes son bacterianas, por Neumococo, H. influenzae no tipificable
y Moraxella Catarralis.
Se emplea uno de los antibióticos siguientes:
"El tratamiento de la otitis es de 7 a 10 días. Los tratamientos de las Sinusitis deben ser
prolongados, al menos de 2 a 4 semanas, de acuerdo a la evolución del paciente.
Generalmente el tratamiento es ambulatorio, pero en el caso de factores de riesgo
importantes y/o procesos severos, el ingreso está indicado. Estas condiciones
también decidirán las características del seguimiento."
• Epiglotitis Aguda
• Crup Infeccioso
Son de etiología viral y no se utilizan antibióticos. Los esteroides pueden beneficiar a estos
pacientes. Se administran a las dosis habituales por no más de 48 horas. Ingresarán los
pacientes con cuadros moderados y severos, lo que se decide individualmente,
mediante la evaluación del caso.
• Bronquiolitis Agudas
Son de etiología viral. Se observan en niños menores de dos años, la mayoría en menores de
6 meses. Puede acompañarse de fiebre, dificultad para alimentarse y en casos graves
cianosis y apnea.
- Mantener la lactancia materna. Los niños lactados por su madre tienden a hacer formas más
ligeras
- No se recomienda la humidificación ni la fisioterapia
- Lavado frecuente de las manos, ya que constituyen una de las vías de la transmisión del
virus
Menores de 2 meses
⋅Cefalosporina de tercera generación (Cefotaxime o Ceftriaxone), ó
⋅Penicilina + Aminoglucósido
Mayores de 2 meses
- Paciente con neumonía, complicada o con estado séptico:
- Cefalosporina de tercera generación o Penicilina +Cloramfenicol
- Paciente con neumonía no complicada, sin factores de riesgo importantes:
- Penicilina cristalina por 24 o 48 horas, seguida de Penicilina RL hasta completar 7
a 14 días
Todo niño menor de un año con neumonía debe ser ingresado siempre.
Para los pacientes mayores de un año con neumonía ligera, sin complicaciones y sin
factores de riesgo, puede utilizarse la modalidad de ingreso en el hogar, con seguimiento
diario del médico de la familia e interconsulta del Pediatra del Grupo Básico de Trabajo (al
ingreso, 24 h, 48h y 72h), debiendo tener siempre la radiografía de tórax del paciente. El
resto de los niños debe ser ingresado siempre.
2.1. Considerará como enfermedad MUY GRAVE, aquellos episodios en los que
estén presentes la tos y uno o más de los siguientes síntomas o signos:
2.2.1 Mantener las vías aéreas permeables según las técnicas que puedan ser aplicables
a cada caso (drenaje de secreciones, aspiración traqueo-bronquial, técnicas de
terapia física como puñopercusión o masajes con equipos de vibración eléctrica, de
la caja torácica).
menos al 85-90%:
- Utilizar cánula nasal con flujo de O2 entre 2-5 Lts por minuto.
- Si se requieren concentraciones del O2 del 60-80% por tiempo prolongado, sería
indicado la intubación endotraqueal o la ventilación mecánica.
2.2.3 Garantizar un buen balance hidromineral, por vía endovenosa.
2.2.5 Medir frecuencia respiratoria, pulso, tensión arterial y temperatura de forma permanente (si se
cuenta con monitor) o c/ 2 horas (si no se cuenta con monitor).
2.2.6 Evaluar ph, Pa O2 y Pa CO2 y la PVC cada 6 horas o según gravedad del enfermo.
2.2.7 Vigilar la aparición de complicaciones y tratarlas oportuna y adecuadamente.
2.2.8 Antibióticos: Se deberá comenzar con Penicilina cristalina 500 000 - 1000 000 Unidades IM o
EV c/4 - 6 horas durante 72 horas como mínimo y después continuar con Penicilina Procaínica
500 000 - 1 000 000 IM c/12 horas hasta completar 14 días de tratamiento.
En los casos en que se confirme la presencia de otro agente que no sea el Estreptococo
pneumoniae o Estreptococo pyógenes o que la evolución clínica del enfermo no haya sido
favorable con el tratamiento inicial administrado, deberán ser utilizados otros antibióticos según
orientaciones de las Normas Nacionales y de los resultados de las pruebas de sensibilidad a
los antimicrobianos.
5.1. Se considera como un RESFRIADO o catarro común cuando el enfermo presenta tos, sin
polipnea ni tiraje, acompañada de:
- Fiebre >38.5_C
- Malestar general
- Dolores osteoarticulares
- Coriza o tupición nasal
- Expectoración mucoide
ESTRATEGIAS PROPUESTAS
El Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, conjuntamente con la Dirección Nacional de Epidemiología,
serán responsables de:
El Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, conjuntamente con la Dirección Nacional de Atención
Ambulatoria, serán responsables de:
g.- El laboratorio de virus respiratorios del IPK realizará los diagnósticos virológicos
necesarios para establecer la etiología de la enfermedad en estudio.
El médico anotará en el documento oficial de registro de los pacientes atendidos (hoja de cargo
modelo No. 18-144), los datos de cada persona que consulten de acuerdo con el código o
clasificación vigente del MINSAP.
Notificará inmediatamente por teléfono (al 246664 del servicio de vigilancia del IPK) de la ocurrencia
de brotes o casos de enfermedades o síndromes sometidas a vigilancia o cualquier otro evento raro o
cuadro desconocido para él.
Registrará en el modelo establecido (anexo 1 envío de muestras) el nombre, edad, dirección exacta y
el resto de la información a todo paciente con un cuadro sospechoso de enfermedad.
Semanalmente (cada martes) comunicará si detectó incremento inusual del número de casos de IRA
y se procederá por el IPK al estudio particular del posible brote epidémico.
Los Médicos Centinelas del Servicio Externo (Cuerpo de Guardia) anotarán en el documento oficial
de registro de los pacientes atendidos (hoja de cargo modelo No. 18-144), los datos de cada persona
que consulten de acuerdo con el código o clasificación vigente del MINSAP.
Notificarán inmediatamente por teléfono (al 246664 del servicio de vigilancia del IPK) de la ocurrencia
de brotes o casos de enfermedades o síndromes sometidas a vigilancia o cualquier otro evento raro o
cuadro desconocido para él.
Semanalmente la Unidad Centinela (cada martes) comunicará al IPK si detectó incremento inusual del
número de casos de I.R.A. y se procederá por el IPK al estudio particular del posible brote epidémico.
El IPK llevarán a cabo, en los consultorios y servicios centinelas, los exámenes para el diagnóstico de
los agentes virales.
En una primera etapa personal del laboratorio de virus respiratorio orientará en la selección de los casos y
tomará las muestras, lo que servirá de adiestramiento, posteriormente esta actividad será responsabilidad
de los médicos centinelas y enfermeras del área, los cuales conservarán las muestras para su traslado al
laboratorio lo cual es responsabilidad del IPK.
Los hospitales seleccionados se visitarán 2 veces por semana (martes y jueves) y se tomaran las
muestras a los casos seleccionados, se entrenará de nuevo al personal para la toma de muestra y su
conservación para ser trasladado al laboratorio, que es responsabilidad del IPK. Se tomaran muestras
esos dias en la Sala de terapia a solicitud.
Los diagnósticos bacteriológicos de las unidades hospitalarias seleccionadas serán realizados por los
respectivos laboratorios de microbiología de las unidades y el IPK recogerá los aislamientos
obtenidos.
Los hospitales seleccionados se visitarán 2 veces por semana (martes y jueves) y se recogerán los
aislamientos lo cual es responsabilidad del IPK. Se tomaran muestras esos dias en la Sala de terapia a
solicitud.
La información de retroalimentación la pueden solicitar por telefono 22-0426 al 46 ext. 3083, 3072 ó 3155
y los informe de resultados se llevan en la próxima visita al hospital.
NO se estudiaran todos los casos que se presenten en cualquiera de los sitios centinelas
seleccionados, se tomaran dentro de los casos mas típicos y con mayor posibilidades de obtener
positividad por diagnóstico rápido ó aislamiento una muestra representativa.
Los CPHE a través de los CMHE y UMHE garantizaran la vigilancia de la ocurrencia de brotes de IRA,
en los cuales definirán su magnitud, caracterizarán todos sus aspectos clínicos y epidemiológicos, lo
notificaran al IPK y establecerán con esta unidad las coordinaciones para la determinacion estudio
correspondiente.
El Instituto Finlay trabajará en el desarrollo de los medios para diagnóstico rápido de las IRAs de
etiología viral.
CRONOGRAMA DE TRABAJO
Segunda etapa Marzo-Junio/99: selección y capacitación del personal medico de los centros
centinelas y la búsqueda de recursos
Tercera etapa inicio de la vigilancia a partir del mes de Junio de 1999.
Cuarta etapa (Enero 2000): Valoración de resultados y posible extensión hacia la provincia Santiago
de Cuba.
Caso clínico: Es toda persona con fiebre > 39 0C, síntomas respiratorios, mialgia y dolor de cabeza
de instalación aguda.
Caso Sospechoso: Es toda persona que cumple con la definición de caso clínico.
Caso Probable: Es toda persona que cumple con la definición de caso clínico y esta asociado
epidemiológicamente a un caso confirmado.
Caso Confirmado: Es toda persona que cumple con la definición de caso clínico y tiene la
confirmación de laboratorio (diagnóstico directo para la detección de antígeno viral o aislamiento).
Brotes: La ocurrencia de 2 ó más casos asociados en tiempo y espacio, con fines prácticos esto se
aplicará fundamentalmente en instituciones cerradas.
Influenza o Gripe
Se estudiaran todos los niños de 0 a 5 años de edad, o ancianos de mas de 60 anos que se
presenten con Infección del Tracto Respiratorio Bajo (ITRB), que sean admitidos en la Unidad de
Terapia o en el Servicio de Respiratorio del Hospital y satisfagan los criterios de inclusión. Se
recogerán los datos empleando un cuestionario estandarizado .
Todo caso que exceda de 96 horas de haber comenzado los primeros síntomas de IRA alta o baja
quedará excluido.
EVALUACIÓN
El IPK realizará una evaluación mensual del cumplimiento por los médicos del reporte, tanto positivo
como negativo.
Los médicos que dejen de informar por más de 2 semanas consecutivas serán visitados para
identificar las causas del NO REPORTE.
Se establecerá la evaluación trimestral del índice de positividad por médico y patología detectada, lo
cual será comunicado a los médicos respectivos con las recomendaciones correspondientes.
Porcentaje de cumplimiento en las niotificaciones positivas y negativas por médico y servicio centinela.
OBJETIVOS
1. Identificar y notificar, los episodios de Infecciones Respiratorias Agudas, especificando aquellos
que corresponden al cuadro sindrómico de enfermedad similar a Influenza (ESI), para identificar el
patrón de comportamiento no epidémico y detectar tempranamente la ocurrencia de situaciones
epidémicas.
3. Aislar, identificar y caracterizar antigénicamente las cepas de virus de influenza y otros virus
respiratorios así como también agentes bacterianos obtenidos de las muestras tomadas a los casos
de ESI y casos de neumonía, ordenadas por los médicos centinelas, médicos de atención
secundarias y de los estudios de brotes epidémicos.
1.2 Los datos obtenidos semanalmente y procesados mediante el paquete Vigila, serán analizados e
interpretados periódicamente por los epidemiólogos del Instituto Pedro Kourí quienes colaborarán en
la identificación de situaciones epidémicas, harán los informes con las recomendaciones necesarias.