28t4t2020 https://neps.vivala.com.co/breauimprreco.php?

tcodigo-cex=6069211784arromrfl
Ugya
eps
UT VIVA UNO A NrT, 900.1 56.264-2

Recordatorio de Cita

Cita No: 6069211784

ldentificación: CC 24120164
Nombre: NIEVES DEL TRANSTTO ADAN BARRETO
Fecha de la cita: 2910712020
Hora de la cita: 6:20 PM
Sede: UT VIVA BOGOTA - AMERTCAS
Consultorio: 96
Atiende: FRANCISCO JAVTER GOMEZ FLOREZ
Especialidad: HTA - MEDTCO
El día de su cita, preséntese con 15 minutos de anticipación a caja. presente
su documento de identificación. cancele su cuota moderadora, exija su
factura.
Menores de 18 años deben asistir con acompañante.
si no puede asistir, recuerde cancelar su cita con anterioridad
Agradecemos su Colaboración
Fecha lmpresión : 28to4 2020 Ho¡a: 1 Usuarto: FMNCISCo
t 1 7:33:0
jly::":3ili:rf.T,,:ff

IPS EXCLUSIVA ps-F-23-vr

28t412020

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Orden

nueva
eps
FORMULA MEDICA NrT.900.156.264-2
Fecha de
sede; UT VIVA BOGOTA - nn¿enlCn§
Dirección: AV AMERICAS # 61 - 43
Paciente: NIEVES DEL TRANSITO ADAN Telófono: 7454949
BARRETO to:24120164
contrato: UT VIVA BOGOTA - AMERTCAS
Plan: CONTRIBUTIVO
semanas: 94 Rango: 1
T¡po de Usuarto: COTIZANTE
sedoAfittado: UT VIVA BOGOTA -
solicltada por: FRANCISCO JAVIER GOMEZ FLOREZ AMERICAS

COOIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD DOStFtCACtON

MDoooloo ro,-.Aro 20 ms TRAT.
¡#t[?xlr TABLETA 30 TO¡,4AR UNA TAB OIA
30
MDooo134 25 ms
TABLETA
l+i§r??ii*or,-rDA 30 TOMAR UNA TAB DIA
ACTDO_ACET|LSALCtLtcoloo 30
MD004978 TABLETA 30 TOMAR UNA TAB CAOA DIA
30

JAVIER GOMEZ FLOREZ - 11287OIOB - F¡rmado Electrón¡camenro

Datos de lmpresionFecha: 2g10412020 Hora:

Este documento ES VÁLIDO ica mente presentando Ia a uto rización emitida.

IPS EXCLUSIVA ps-F-23-vi

28t4t2020

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Orden
nueva
eps
AUTORIZACION NrT.900.156.264-2

MEDICAMENTOS
sede: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
Paclenie: NIEVES DEL TRANSITO ADAN BARRETO
tD:24120164 EDAorilAños No : 6041804530
contrato: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
Tlpo de Usuarto: COTIZANTE
Plan: CONTRIBUTIVO Sem¡nas: 94 Rango: 1
sod. Afiltado: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
sol¡citada por: FRANCISCO JAVIER GOMEZ FLOREZ

Expedlda a: FARMACIA Tolofono:

Dl16cclon:
Dtagnóaíco: l10X
Codigo Med¡camento
MALEATo 20 ms Posolog¡a Cant. Tarifa ó-spacttaAo
z11os
i#t'é?Xlt TABLETA TOMAR UNA TAB DIA 30 TREINTA PACTAOA
21s05 TABLETA TOMAR UNA TAB DIA 30 TREINTA PACTADA
lloo§r??hi*o'^ZtDA2sms
24204 I00'e rnBLErn
if¡?8á"SJ'lt ff¡crLrco TOMAR UNA TAB CADA DIA 30 TREINTA PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODE PoR VALOR DE: $ 0

Firma del Usuario:

NOTAS; 0
Válido para reclamar servic¡os desdo TZOZO-04-Z} HorallT:33:03 ¿\.
\a
Validez ds la Orden: 30 d¡as. Vsnce: 2020-05-28 e
Estos servicios se deben facturar a: i i \"/lvi\ tio(.){"\1A I llllll lllil illi ililI
lfli lillt illlt ililt ilIil lilti illi fit
*6041964530*
I

,r\ illr:r i::¡ i¡l ¡ ill

IPSEXCLUSIVA ps-F-23-vl
28t4t2020

BREAK POINT V 2.0 Fl 1.0

Orden
nueva
eps
FORMULA MEDICA NtT.900.156.264-2

de
sede: UT VIVA BOGOTA - AMERTCAS
Dirección: AV AMERICAS # 01 - 43
Pacionte: NIEVES DEL TRANSITO ADAN BARRETO
Tólófono: 7454949
tD:24120164
contrato: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
Plan: CONTRIBUTIVO
Semanas: 94 Rango: 1

Tipo de Usuarto: COTIZANTE sedeAfil¡ado: UT VIVA BOGOTA -

AMERICAS
sollcitada por: FRANCISCO JAVIER GOMEZ FLOREZ

CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIOAD oostFtcActoN DIAS

TRAT.
MDoool60 2o ms
TABLETA
Eltlt'rXi'MALEATo 30 TOMAR UNA TAA DIA
30
MDooo134 TABLETA 30 TOI\,IAR UNA TAB DIA
l+Át§,_??ii"rr,^zrDA2sms 30
MDoo4e78 Actg.o^lg-EJt!_s.4!clltco,too
TABLETA 30 TOMAR UNA TAB CADA DIA
30

.,]f",

,-sl$
,"¿ t§'"
,'\.
¡FRANCTSCO
JAVTER GOMEZ FLOREZ - 112870108 _ Firmado El6ctrón¡camento.

Este documento ES VÁLIDO únicamente presentando la autorización

emitida.

IPS EXCLUSIVA ps.F-23-v1

 nueva
28t4t2020
Orden

BREAK POINT V 2.0 F 1.0 eps

AUTORIZACION NrT. 900.156.264-2

MEDICAMENTOS
sede: UT VIVA BOGOTA - AMERTCAS
Pac¡ent6: NIEVES DEL TRANSITO ADAN
contráto: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
BARRETO to|2412O164 EoAD;54Años No : 6041864531
Plan: CONTRIBUTIVO
Tipo do Usuarto: COTIZANTE Semanas: 94 Rango: 1

sol¡citada por: FRANCISCO JAVIER GOMEZ sedo Afttiado: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
FLOREZ
Expedida a: FARMACIA
Taletono:
Direcclon:
Codigo Medicam"nto- presentacion
21105 20 ms TABLET;
Posologia Cant. Tarifa Do6pachado
ñ$HXi'MALEATo TOMAR UNA TAB DIA 30
21305
l+i§r??li*o''-rDA
2s ms TABLETA
TREINTA PACTADA

TOMAR UNA TAB DIA 30 TREINTA PACTAOA

100 me
'20 ?f¿?8á""tJ,it ff¡crLrco tneLEm TOMAR UNA TAB CADA DIA 30 TREINTA PACTADA

Cobrar CopAGo o CUOTA MoDERADdt VALOR DE: $0

NOTA§: O
Válido para reclamar
Hora:1 7:33;06

Estos servicios se deben facturar a: ij i \. l\.¡

ii
r:ril.,)i.ii,i lii\ r ililt
ilil t/til tilil /tilt tilt tilil tilil //til til /til
iltil
,rl\i\..]
i- i i". iri:i
*604196453f*

IPSEXCLUSIVA ps.F-23.v1
2814t2020

BREAK POINT V 2.0 F 1.0

Orden
nuer/a
eps
NrT.900.156.264-2
FORMULA MEDICA
Fecha de Atención:
Sede:UTVlVABoGoTA.AMERlcASD¡rocción:nvnven¡cnffi
BARRETo
Pac¡gntc: NIEVES DEL TRANSITo ADAN Io:24120164
Contrato:UTVIVABOGOTA-AMERICAS ptan: CONTRIBUTIVO seman¡s:94 Rango:1
Tlpo do Usuarlo: COTIZANTE sede Al¡l¡ado: UT VIVA BOGOTA -
AMERICAS
Sollcltada por: FRANCISCO JAVIER GOMEZ FLOREZ

CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD oosrFtcActoN DIAS

TRAT.
Moooor60 MALEATo 20 me
TABLETA 30 TOMAR UNA TAB DIA
ñXá..tt[l, 30
MDooo134 25 ms
TABLETA
l+i§.??hi*t''*roA 30 TOMAR UNA TAB DIA
30
Mpoo4e78 l:?f,t3.Tts$¡3lb3o,oo TABLETA 30 TOMAR UNA TAB CAOA DIA
30

' t(-fi

le$*l"$
;i$::qF"
Profesional: r gn$früonlez r LoREz - 112atotoa - Firmado Etectrón¡Gmonro.

Oatosdelmpras¡onFecha:2810412020 Hora:17:32:59 ,)i::, I , , .,,:rl ;;rl,rliil,;.,,.ii,,i

",.lliij1i,,i],,...1.,
Este documento ES VÁLIDO únicamente presentando la autorización emitida.

IPS EXCLUSIVA ps.F.23-vr

28t4t2020
Orden

BREAK POINT V 2.0.P 1.0

AUTORIZACION Byeva
NtT.900.156.264-2

sede: UT V|VA BOGOTA -

nnenfCn§
Pac¡6nte: NIEVES DEL TRANSITO
ADAN BARRETO
contrato: UT VIVA BOGOTA _ AMERICAS to:24120164 EDAD:54Años No : 6041864532
Tlpo do Usuario: COTIZANTE Plan: CONTRTBUTIVO
sotic¡tada por: FRANCISCO
§emanas: 94 Rango: 1
. JAVTER GOMEZ FLOREZ sed6 Aflrado: UT VIVA BOGOTA _ AMERICAS
Expad¡da a: FARMACIA
DirGcclon: T6lefono:

Presentacion
21105 ENALA'RTL MALEATo 20 mo
(TABLETA) " TABLETA
TOMAR UNA fAB DIA
Tar¡fa
HIDROCLOROTTAZTD 30 TREINTA
(TABLETA) A 25 mo"
21 305 PACTADA
TABLETA
TOMAR UNA TAB DIA
24204 Lrco 1 oo'e 30 TREINTA PACTADA
i;i,l?ST¡1,'.m¡cr rAaL rm TOMAR UNA TAB CADA DIA
30 TREINTA PACTADA

/
* 6 oilil 4tilililti
/ilt/t ti//t ililt tilil tilil tilil ilil ilil
1 8 6 4 t 3l';' ilil

IPSEXCLUSIVA PS-F-23.V1