MENINGITIS

Dentro de las infecciones del sistema nervioso central, la meningitis es una de

las que tienen mayor impacto en la sociedad, debido a que esta patología cursa con
un alto índice de mortalidad y frecuentemente secuelas que van a sordera hasta
retardo del desarrollo psicomotor, por lo tanto es imprescindible para el médico
conocer adecuadamente el manejo de esta patología para garantizar la integridad
física de estos pacientes.
La meningitis se define como la afección de las membranas que recubren el
sistema nervioso central, estando comprometidas duramadre, aracnoides y piamadre,
y la inflamación de estas membranas va a llevar a alteraciones citoquímicas del
líquido cefaloraquídeo con las consecuentes manifestaciones clínicas que se
observan en esta patología.

Para hablar de meningitis es necesario aclarar el concepto y diferenciarlos de

otras patologías:

a) Meningitis: inflamación de aguda de las meninges, definida

fundamentalmente por la pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, producto
de la migración de células inflamatorias a nivel de las meninges.

b) Encefalitis: inflamación del encéfalo.

c) Meningoencefalitis: componente meníngeo y componente encefálico. La

meningitis bacteriana aguda tiene un componente meníngeo y uno encefálico,
por lo cual en algunos libros se le denomina meningoencefalitis.

De acuerdo a la etiología la meningitis puede ser clasificada en:

a) Meningitis bacteriana
b) Meningitis aséptica: cuando la enfermedad empezó a ser descrita
generalmente se veían casos muy aparatosos productos de infección bacteriana,
posteriormente a medida que se fueron estudiando los virus se dieron cuanta de
que habían cuadros de evolución no tan aparatosa pero con las mismas
características que eran consecuencia de las infecciones virales.
c) Meningitis parcialmente tratada: muchos pacientes que no tienen una
clínica clara, florida de los signos meníngeos y que pueden confundir al clínico,
 mas al realizar la adecuada anamnesis y se profundiza la investigación clínica
en ese paciente se advierte que ese paciente ha sido tratado por vía oral o
parenteral para cualquier enfermedad o automedicado que ocurre generalmente
en muchos hogares y esto enmascara la clínica que el paciente pueda presentar
y en estos casos es el líquido cefalorraquídeo quien orientará el diagnóstico.
d) Meningitis bacteriana linfocitaria:en un líquido cefalorraquídeo que es
producto de la inflamación de las meninges, cuando es bacteriana,
generalmente la pleocitosis va a ser a predominio de PMN, muchas veces, la
primera reacción inflamatoria que se observa, es decir el aumento de la
celularidad va ser a predominio de linfocitos, lo cual puede confundir el
diagnóstico y hacer pensar que se trata de una meningitis aséptica, pero si se
toma otra muestra a las 48 horas esa formula cambia, siendo la celularidad a
expensas de PMN.
e) Meningitis por hongos

De acuerdo a la evolución:
a) Aguda: la mayoría de los casos que observamos en la emergencia.
Generalmente son muy abruptas, se presentan posterior a un cuadro
respiratorio y se puede diagnosticar si el clínico se orienta adecuadamente.
b) Subaguda: son aquellas producto de gérmenes como hongos o a consecuencia
de cualquier otra etiología de tipo tóxica o de tipo oncológica.
c) Crónica: son producto de gérmenes que no hacen un cuadro abrupto o agudo,
ejemplo: la tuberculosis.
Hablando estrictamente de la etiología, la podemos dividir de acuerdo al grupo
etario:
a) 0 a 28 días: gérmenes que predominan son los gramnegativos, son los mismos
que producen sepsis neonatal, los que pueden contaminarlo en el canal del
parto, por una infección vertical o por infecciones maternas directamente
sanguíneas.
b) 1 a 3 meses: Siguen siendo los anteriores y se agregan el Streptococcus
pneumoniae y el Haemophylus influenciae tipo B.
c) 3meses a 5 años: predomina el Streptococcus pneumoniae, hace 5 años era el
HiB el que predominaba en este grupo, pero con el advenimiento de la vacuna
conjugada contra el HiB, esto ha ido cambiando. También se está presentando
la Neisseria meningitidis, hace unos meses en Caripito en el estado Monagas
ocurrió un brote que concluyó en la muerte de algunos niños. Venezuela esta
entre los 9 países con mayor número de casos de meningitis por meningococo.
Otras etiologías:
a) Tuberculosis
b) Hongos:cándida, histoplasma, criptococos, etc.
c) Las no infecciosas: son producidas por fármacos, por enfermedades del
colágeno y por enfermedades oncológicas.
Situaciones especiales:
a) Fracturas en la base del cráneo: principal agente Streptococcus
pneumoniae.
b) Derivación ventrículo peritoneal: (hidrocefalia congénita o secundaria):
Staphylococcus coagulasa negativo.
c) Neurocirugía: principal agente es el Staphylococcus aureus.
d) Drepanocitosis: Streptococcus pneumononiae, debido a que es una
bacteria encapsulada.
e) Síndrome nefrótico: Streptococcus pneumoniae.
f) Inmunodeprimidos: enterobacterias y la Listeria como principales
causantes de meningitis.
 FISIOPATOLOGÍA
Las vías principales de diseminación al SNC pueden ser por invasión
hematógena, por invasión neuronal y por diseminación directa por continuidad.
Existen 5 pasos importantes para que un germen invada al sistema nervioso
central desde las vías respiratorias altas, que es la principal puerta de entrada, hasta
las meninges.
1. Infección a nivel del epitelio nasofaríngeo.
2. Va al torrente circulatorio.
3. Hace una siembra bacteriana sistémica.
4. Atraviesa barrera hematoencefálica.
5. Hace contacto con meninges y las infecta.
Una vez que el germen ha atravesado la barrera hematoencefálica va a producir
daño endotelial, se van a producir citoquinas y otras sustancias proinflamatorias,
esto va a condicionar tres cosas:
1. Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
2. La entrada de PMN, con la consecuente inflamación.
3. Una vasculitis cerebral.
Estos tres eventos van a condicionar a los tres eventos importantes que
determinan la mayoría de las manifestaciones clínicas de la meningitis que esta
dado por el edema que puede ser de tres tipos:
1. Edema vasogénico.
2. Edema intersticial.
3. Edema citotóxico.
Estos tres eventos producen aumente de la presión intracraneal lo cual disminuye
la perfusión global a nivel encefálico y a su vez esto va a llevar a la injuria
neuronal o a la apoptosis.
En resumen de la fisiopatología:
a) Bacteriemia con septicemia.
b) Invasión de las meninges con la consecuente inflamación de las mismas.
c) Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
d) Vasculitis cerebral.
e) Edema vasogénico, intersticial y citotóxico.
f) Aumento de la presión intracraneal.
g) Disminución de la perfusión cerebral.
h) Injuria neuronal o apoptosis.
El tratamiento de ese paciente entonces consiste en combatir los edemas, la
hipertensión intracraneal y de esta manera evitar la injuria neuronal.
Resumiendo:
a) Invasión bacteriana por vía hematógena o por vía directa.
 b) Expresión de la inflamación por aumento de las proteínas y de la
celularidad a nivel a nivel del LCR.
c) Encefalopatía debido a las diferentes citoquinas proinflamatorias.
Confusión.
d) Hipoglucorraquia: de los parámetros citoquímicos del LCR, el más
fidedigno para hacer el diagnóstico de una meningitis bacteriana aguda
es este. Esto no se debe a que la bacteria consuma glucosa, sino que se
debe a los eventos inflamatorios que se producen en el encéfalo porque
se pasa de una respiración aerobia a una anaerobia, esto consume mayor
cantidad de energía, para eso utiliza mayor cantidad de moléculas de
glucosa.
e) Alteración del flujo sanguíneo cerebral, disminuye a causa de elevación
de PIC.
f) Lesión neuronal o apoptosis.

Relacionando los eventos fisiopatológicos con algunos eventos clínicos:

alteración de la conciencia, convulsiones y signos y síntomas de focalización,
déficit motor, coma y muerte.

CLÍNICA
Se producen tres grandes eventos clínicos:
1) El síndrome toxoinfeccioso: por la bacteriemia y la septicemia, lo cual da
como consecuencia algunos eventos clínicos: fiebre, anoréxico, asténico,
irritable, etc.
2) Síndrome de hipertensión endocraneano: Cefalea, vómitos, abombamiento
fontanelar, edema papilar (si logramos verlo).
3) Síndrome meníngeo: en pacientes con cierta madures del SNC, se observan
los signos de Kernig y Brudzinki, rigidez de nuca y contracción muscular,
todo esto se observa en niños a partir de los 2 años.
1) En Recién Nacidosse presenta una clínica de una sepsis neonatal, no se puede
diferenciar una de otra clínicamente, por tanto en todo paciente con sospecha de
sepsis neonatal se debe hacer punción lumbar. En estos recién nacidos se observa:
 Vómitos.
 Rechazo al alimento.
 Respiración irregular.
 Palidez o cianosis.
 Somnolencia.
 Las fontanelas abombadas
 Hipotermia o hipertermia (ya que ellos no regulan).

2) En Los Lactantesse presenta:

 Fiebre.
 Vómitos en escopetazos.
 Irritabilidad.
 Hipertensión de fontanelas.
 Disyunción de fontanelas.
 El llanto puede estar apagado o monótono.
 Convulsiones.
 Hiperreflexia.
 Alteraciones de conciencia.
 Llanto paradójico: lloran cuando los cargan y dejan de hacerlo cuando se
les acuesta.

3) En el prescolar y escolar:
 Fiebre.
 Cefalea.
 Vómitos no precedidos de nauseas.
 Signos de irritación meníngea.
 Rigidez de nuca.
 Fotofobia.
 Fonofobia.
 Estrabismo, miosis, midriasis (dependiendo del grado de hipertensión
endocraneal)
 Hiperreflexia.
 Agentes Especiales:
Neisseria meningitidis: produce un síndrome de Watherhouse Friederich
(manifestaciones purpureas en piel).
En infecciones por neumococo o HiB hay mayor número de convulsiones,
déficit motor y estado de conciencia bastante comprometido.
En la TBC, la evolución es más lenta e insidiosa. Febrícula, paciente
inapetente, perdida de peso crónica, alteraciones del carácter (sobretodo porque son
pacientes desnutridos), cefalea, fiebre y alteración de algunos pares craneales, en
este caso del sexto par con mayor frecuencia, otros que pueden estar
comprometidos son el séptimo, el tercero y el cuarto. Entonces e todo niño
caquéxico, de procedencia de una zona endémica de TBC, con cierta sintomatología
neurológica, pensar en meningitis por TBC.
Algunas patologías pueden cursar con cierto meningismo como las neumonías,
sobretodo las apicales, las pielonefritis y las infecciones de oído, nariz y laringe. En
estos casos se debería hacer punción lumbar para descartar meningitis.