456 74.
  TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
La hormonoterapia con estrógenos, con progestágenos o sin ellos, no se aplica
tras un IM agudo, porque aumenta el riesgo tromboembólico y no previene
el reinfarto. En mujeres que ya reciben reemplazo hormonal ha de suspenderse el
tratamiento, a no ser que se aplique por una indicación imperativa.
La hipertensión (cap. 67) y la diabetes mellitus (cap. 229) deben valorarse y
controlarse estrechamente tras un IM agudo. Como se ha apuntado, los inhi-
bidores de la ECA o los b-bloqueantes suelen ser las primeras opciones para la
hipertensión, y los ARA están indicados en caso de intolerancia a los inhibidores
de la ECA. Además, los ARA pueden reducir las complicaciones de la diabetes.
Los suplementos antioxidantes (p. ej., vitamina E, vitamina C) no suponen
beneficio alguno tras un IM agudo y no se recomiendan. El tratamiento con
folato reduce las concentraciones de homocist(e)ína, pero no los episodios
clínicos. La evidencia acumulada tampoco avala el uso sistemático de suple-
mentos de aceite de pescado.
Los fármacos antiarrítmicos no suelen recomendarse tras un IM agudo. Los
de clase I pueden aumentar el riesgo de muerte súbita y es posible que los de
clase III (amiodarona, sotalol, dofetilida) se empleen como parte de la estrategia
terapéutica para arritmias específicas (p. ej., FA, TV) (caps. 64 y 65).
Educación y rehabilitación del paciente
El período de hospitalización ofrece una importante oportunidad de educar al
paciente en relación con el IM y su tratamiento, los factores de riesgo coronario
y las modificaciones conductuales. Esta instrucción debe iniciarse en el ingreso
y prolongarse después del alta, aunque el tiempo previo al alta hospitalaria es
particularmente apropiado. Muchos hospitales cuentan con asistentes sociales
y especialistas en prevención que refuerzan la labor del personal médico y
de enfermería, y aportan materiales educativos, revisan los conceptos más
importantes, ayudan a elaborar y actualizar los planes de reducción de riesgos
y proyectan el seguimiento ambulatorio idóneo y puntual. Dicho seguimiento
debe incluir citas tempranas del paciente con su médico (en pocas semanas).
Las instrucciones sobre las distintas actividades han de impartirse también antes
del alta. Los centros ofrecen a menudo programas de rehabilitación cardíaca,
con ejercicio supervisado y progresivo. La rehabilitación cardíaca basada en el
ejercicio reduce los reinfartos en un 47% y la mortalidad global en un 26%.A23
PRONÓSTICO
El pronóstico intrahospitalario y posterior al alta del IMEST ha mejorado en las
últimas décadas, con avances terapéuticos progresivos, como el tratamiento de
reperfusión. Actualmente, el IMEST se asocia a tasas de mortalidad intrahospitalaria
y a 1 año del 5-6 y del 7-18%, respectivamente.1 La mortalidad a 6 meses pasó del
30% en los años setenta al 9% en 2005, reducción relacionada directamente con el
número de tratamientos basados en la evidencia administrados.
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Descargado para Andres Mauricio Bermudez Daza (andresbermudez1992@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
74
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
Y QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL CORONARIA
PAUL S. TEIRSTEIN Y BRUCE W. LYTLE
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
La intervención coronaria percutánea (ICP) y la cirugía de injerto de derivación
de arteria coronaria (IDAC) son abordajes alternativos, a veces complementarios,
de la revascularización coronaria. Cada uno tiene sus propias indicaciones, ventajas
desventajas y contraindicaciones.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
La intervención coronaria percutánea es aplicable a la mayoría de las formas de
enfermedad arterial coronaria, entre ellas enfermedad multivaso, oclusiones tota-
les, enfermedad de injerto de vena safena, angina inestable (cap. 72) e infarto de
miocardio (IM) agudo (cap. 73). Se estima que, en el mundo, se efectúan anualmente
unos 2 millones de ICP, lo que hace que sea una de las intervenciones médicas más
frecuentes. Su aceptación se basa en su sencillez, el uso solo de anestesia local, la breve
hospitalización (≈1 día) y el tiempo de recuperación, casi desdeñable.
Mecanismos y consideraciones técnicas
Bajo anestesia local, se inserta percutáneamente una aguja hueca en una arteria peri-
férica (generalmente la femoral o la radial). Un cable guía (de ≈1 mm) se introduce
a la través de la aguja y se hace avanzar hasta la aorta. Se retira la aguja, dejando el
cable guía, sobre el cual se hace avanzar, bajo guía radioscópica, un catéter de pequeño
calibre (≈3 mm) y de forma configurada especialmente (llamado catéter guía), hasta
el orificio la arteria coronaria obstruida. Utilizando inyecciones de contraste radio-
gráfico, que ofrecen visualización radioscópica de la luz de la arteria coronaria, un
cable guía fino (de ≈0,35 mm), de curva dirigible, se orienta a la arteria coronaria para
atravesar la lesión estenótica. Este cable es el medio por el cual pueden hacerse llegar
al segmento afectado herramientas terapéuticas como balones inflables, endoprótesis
y catéteres de aterectomía (fig. 74-1).
Los catéteres de balón (fig. 74-2) suelen tener dos luces, una para permitir el paso
a través del cable guía y otra para introducir una mezcla de solución salina y material
de contraste radiográfico, a fin de inflar el balón en la punta distal del catéter. Bajo
radioscopia, el balón se coloca centrado a través de la lesión y se infla hasta entre 3 y
20 atm de presión. El balón inflado ensancha la luz estrechada dilatando el vaso y, en
la mayoría de los casos, produce desgarro (disección terapéutica) en los bordes de la
placa, donde el ateroma se une a la media no afectada. Los catéteres de aterectomía,
que también se introducen a través del cable guía hasta el segmento lesionado,
eliminan la placa mediante mecanismos de corte, pulverización o succión. Las
endoprótesis coronarias son dispositivos de soporte, metálicos o poliméricos, que
 74.  TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
  FIGURA 74-1.  Esquema de la técnica de angioplastia coronaria. Un catéter guía (A) se
inserta en el orificio de la arteria coronaria (en la figura, la principal izquierda), y un catéter
de balón (B) se hace avanzar sobre un cable guía fino (C) hasta la lesión. Al inflarse, el balón
dilata la región estenótica. (Modificado de Baim DS. Percutaneous balloon angioplasty
and general coronary intervention. In: Baim DS, ed. Grossman’s Cardiac Catheterization,
Angiography, and Intervention. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.)
  FIGURA 74-2.  Catéter de angioplastia con balón. El catéter consta de dos luces, una
de inflado y una de guía. Dos marcadores radiopacos, que indican los márgenes laterales
del balón, ayudan a ubicarlo antes del inflado.
se engarzan a un catéter de balón desinflado antes de su inserción en el vaso afectado
(vídeos 74-1 a 74-3). Durante el inflado del balón, la endoprótesis se expande para
prestar soporte a la luz vascular (fig. 74-3 y vídeo 74-4). Mientras el balón y el dis-
positivo de aterectomía abren en la arteria obstruida un conducto adecuado, aunque
irregular, la estructura de soporte de la endoprótesis ensancha la luz casi hasta las
dimensiones anteriores a la obstrucción. Con la endoprótesis, colgajos de tejido
quedan «prendidos» y el retroceso es limitado (vídeo 74-5). La mayoría de las endo-
prótesis están diseñadas de manera que los filamentos metálicos cubran solo el 20%
de la superficie del tejido que expanden para facilitar la endotelización y aminorar el
riesgo de trombosis. Las endoprótesis liberadoras de fármaco incorporan localmente
medicamentos que disminuyen el riesgo de reestenosis.1
Los filtros desplegados en una arteria coronaria más allá de la lesión tratada, para
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limitar la embolización distal de placa, agregados plaquetarios u otros «residuos»,
reducen también las complicaciones isquémicas en determinados pacientes de alto riesgo.
Actualmente se están investigando a fondo las endoprótesis, metálicas o de polímeros, que
aportan soporte temporal y después se biodegradan (generalmente a lo largo de años).
Durante la ICP, el cardiólogo intervencionista puede evaluar radioscópicamente
el vaso tratado mediante inyecciones de contraste a través del catéter guía (fig. 74-4).
Una vez reabierta satisfactoriamente la arteria coronaria, se retiran todos los catéteres
y el punto de acceso arterial se cierra por presión mecánica, con tapón absorbible o
mediante sutura por control remoto. Los pacientes sin enfermedades concomitantes
pueden caminar en 3-6 h. El alta hospitalaria suele darse la mañana siguiente a la
intervención, una vez confirmados la estabilidad del acceso arterial, los biomarca-
dores cardíacos y el electrocardiograma. Cada vez en mayor medida, determinados
pacientes son tratados en régimen ambulatorio y dados de alta entre 6 y 12 h después
de la intervención, sin pasar una noche ingresados.
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457
  FIGURA 74-3.  Endoprótesis coronaria expandible con balón. La endoprótesis de acero
inoxidable se engarza a un catéter con balón para facilitar el paso de perfil bajo a través
de la arteria coronaria. Una vez dispuesto en la lesión, el balón se infla y la endoprótesis se
expande. Tras desinflar y retirar el balón, la endoprótesis permanece, aportando soporte
a la luz vascular.
Selección de pacientes para intervención coronaria percutánea
La decisión de proceder a ICP debe incluir revisión de la angiografía coronaria (cap. 57)
por un cardiólogo intervencionista experimentado, a fin de valorar la viabilidad técnica
del abordaje de la lesión. La estenosis de la luz arterial ha de ser al menos del 60% y la
cantidad de miocardio afectado por ella debe ser significativa. La disminución de
la presión por la estenosis, llamada reserva fraccional de flujo (RFF), durante la hiperemia
máxima (generalmente inducida por adenosina intravenosa) refleja la afectación
hemodinámica. Aunque una caída de presión de más del 20% (correspondiente a una
RFF < 0,8) es predictiva de beneficio clínico con ICP, una RFF superior a 0,8 se ha
correlacionado con perjuicio clínico. A1,A2 Han de tomarse en consideración las carac-
terísticas de alto riesgo de lesión, como mayor longitud de la misma, tortuosidad vas-
cular, calcificación de la lesión o presencia de trombo. Asimismo es necesario apreciar
hallazgos angiográficos sutiles, como presencia de vasos colaterales que irriguen un
territorio miocárdico diferente y se originen distalmente a la lesión abordada. Para cada
paciente, los beneficios de la ICP han de sopesarse con el riesgo de la técnica. Entre los
rasgos del paciente que implican riesgo aumentado se cuentan edad avanzada (> 75
años), diabetes, vasos menores (a menudo presentes en mujeres), IM previo, deterioro
significativo de la función ventricular izquierda e insuficiencia renal.
Éxito y complicaciones de la intervención
Con el uso de técnicas modernas en pacientes seleccionados adecuadamente, la
mayoría de las intervenciones de ICP registran tasas de éxito superiores al 95%. La
única excepción es la oclusión coronaria total crónica (del 100% de la luz), en la que
la capacidad del cardiólogo intervencionista para hacer que el cable guía atraviese
el bloqueo se reduce entre un 50 y un 90%, y varía sustancialmente en función de
su experiencia y destreza. Con el incremento del uso de endoprótesis coronarias y
antiagregantes plaquetarios complementarios (tienopiridinas e inhibidores de las
glucoproteínas IIb/IIIa plaquetarias), el cierre brusco de arterias coronarias es cada
vez menos frecuente. Cuando la ICP es efectuada por un operador experimentado
a pacientes apropiados, el riesgo de muerte intrahospitalaria disminuye al 1%, el de
IM (habitualmente reducido sin elevación del segmento ST) es aproximadamente del
5%, el de cirugía de IDAC de urgencia es también menor del 1% y el de accidente
cerebrovascular es inferior al 0,1%. Por su parte, la probabilidad de perforación de la
arteria coronaria es menor del 1% y la morbilidad en el sitio de acceso arterial (es decir,
hematoma, seudoaneurisma o fístula arteriovenosa) se da en menos del 5% de los
casos. Esta baja tasa de complicaciones hace que la ICP sin disponibilidad de cirugía in
situ no se asocie a mayor mortalidad o mayor tasa de cirugía de IDAC de urgencia. A3,A4
Reestenosis y trombosis
La reestenosis es el reestrechamiento de una arteria tras una intervención de ICP, gene-
ralmente consecuencia de dos posibles mecanismos. El primero, con remodelado des-
favorable y retroceso elástico, es un reestrechamiento mecánico causado por constricción
458 74.  TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
  FIGURA 74-4.  Imágenes angiográficas antes, después y en la
fase tardía del seguimiento tras la colocación de una endoprótesis
liberadora de sirolimús. La arteria descendente anterior izquierda
presenta una estenosis pronunciada (flecha, imagen superior izquier-
da). Tras la implantación de la endoprótesis (imagen superior derecha),
la estenosis desaparece (flecha). El seguimiento a 4 y 12 meses (imá-
genes inferiores) revela una luz completamente abierta sin evidencia
de reestenosis (flechas).
de la adventicia y encogimiento de la luz vascular. El segundo, la hiperplasia neointimal,
es provocado por proliferación de células musculares lisas y matriz, en respuesta a una
lesión causada por balones, endoprótesis o dispositivos de aterectomía. La reestenosis
afecta a entre el 10 y el 50% de los pacientes sometidos a ICP tras angioplastia con balón
sin endoprótesis, generalmente en los 6 meses siguientes a la intervención. Características
asociadas a alto riesgo de reestenosis son lesiones largas, vasos de diámetro reducido,
diabetes y enfermedad multivaso. El tratamiento mediante angioplastia con balón o
dispositivos de aterectomía registra tasas similares de reestenosis. Las endoprótesis
coronarias proporcionan soporte semirrígido en el interior de la luz y reducen la rees-
tenosis, disminuyendo en un tercio el reestrechamiento provocado por el remodelado
desfavorable y el retroceso elástico, en comparación con la angioplastia con balón sola.1
Aunque las endoprótesis metálicas sin recubrimiento eliminan el componente
mecánico de la reestenosis, el componente proliferativo se ve potenciado. La división
de células musculares lisas y la formación de matriz pueden migrar a través de los
filamentos de la endoprótesis, y reestrechar la luz vascular. Las endoprótesis libera-
doras de fármaco, que contienen y liberan medicamentos antiproliferativos (p. ej.,
sirolimús, everolimús, zotarolimús y paclitaxel) disminuyen la necesidad de repetir
precozmente la ICP hasta menos del 5%. A5,A6 Sin embargo, en ocasiones este tipo de
endoprótesis comportan un riesgo levemente superior de trombosis ulterior (> 1
año), especialmente si los pacientes no pueden recibir tratamiento continuado con
ácido acetilsalicílico más una tienopiridina.
Opciones relacionadas con la colocación de endoprótesis
Basándose en los datos de seguimiento a largo plazo, la elección entre endoprótesis
metálica sin recubrimiento y endoprótesis liberadora de fármaco es controvertida.
Los pacientes a los que se les implantan endoprótesis liberadoras de fármaco deben
continuar el tratamiento antiagregante dual con ácido acetilsalicílico y una tieno-
piridina durante un mínimo de 12 meses. Si es improbable seguir este régimen por
riesgo de hemorragia o por necesidad de someterse a una intervención invasiva o
quirúrgica, es preferible una endoprótesis metálica sin recubrimiento. Las estructuras
biodegradables, que se disuelven completamente en 2 o 3 años,2 están autorizadas en
algunos países, pero no en EE. UU. La aterectomía se emplea solo ocasionalmente,
con la excepción del dispositivo Rotablator, que pulveriza la placa en micropartículas
que fluyen a través de la microcirculación coronaria, y que resulta particularmente
útil para tratar lesiones muy calcificadas. Tras la aterorreducción de la placa con el
Rotablator, suele implantarse una endoprótesis liberadora de fármaco.
Cuestiones relacionadas con el alta
La planificación del alta tras la ICP constituye una buena oportunidad de resaltar
la importancia del tratamiento médico basado en la evidencia de la enfermedad
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aterotrombótica y de la modificación de los factores de riesgo coronario. Todos los
pacientes deben recibir ácido acetilsalicílico (81-325 mg/día) indefinidamente.
Para aquellos a los que se les implantan endoprótesis metálicas sin recubrimiento,
es obligado un ciclo de al menos 2 semanas de una tienopiridina (p. ej., clopidogrel,
75 mg/día; prasugrel, 10 mg/día, o ticagrelor, 90 mg/día). Si se despliega una endo-
prótesis liberadora de fármaco, el tratamiento antiagregante dual suele extenderse al
menos durante 12 meses, aunque en ciertos pacientes de bajo riesgo puede bastar el
ácido acetilsalicílico solo.3 La extensión del tratamiento antiagregante dual hasta 36
meses reduce los episodios cardiovasculares, aunque incrementa las hemorragias o,
probablemente, no supone beneficio para la supervivencia global.A7 El uso prolongado
de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina, b-bloqueantes e hipolipidemiantes puede tenerse en cuenta, sobre la
base de en ensayos aleatorizados que muestran mejora del pronóstico a largo plazo,
especialmente en pacientes con síndromes de angina inestable (caps. 71 a 73). Aban-
dono del tabaco (cap. 32), control de la presión arterial (cap. 67), gestión del estrés,
ejercicio, pérdida de peso, cambio de los hábitos alimentarios y estricto control de la
glucemia en diabéticos (cap. 229) son otros elementos importantes del plan de alta.
Las limitaciones de la actividad tras la ICP son escasas. Si se ha intervenido en
la arteria femoral, se recomienda no levantar cargas pesadas durante varios días y
no realizar ejercicio aeróbico intenso durante 2-4 semanas (especialmente tras la
implantación de endoprótesis), puesto que el ejercicio puede activar las plaquetas e
inducir la formación de un trombo en el lugar de la angioplastia. Los pacientes pueden
reincorporarse al trabajo 1 o 2 días tras la intervención si su actividad no requiere
elevación de cargas o ejercicio excesivo. No suele haber limitaciones para la conduc-
ción de vehículos. Con los abordajes actuales, es más probable que la mortalidad
tras la colocación de endoprótesis obedezca a causas no cardíacas que a cardíacas.4
ANGIOPLASTIA CORONARIA FRENTE
A TRATAMIENTO MÉDICO
La intervención coronaria percutánea reduce la angina y suele determinar mejor
rendimiento en el ejercicio en cinta sin fin y mejor calidad de vida. Sin embargo, no se
ha demostrado que reduzca el riesgo de muerte, IM u otros episodios cardiovasculares
importantes en comparación con el tratamiento médico optimizado en pacientes con
angina estable (cap. 71).A8 La ICP reduce los síntomas durante los primeros 24 meses,
sobre todo en pacientes con angina grave, si bien, a 36 meses, la mejora sintomática
es similar respecto al nivel basal con tratamiento médico intensivo y con ICP.A9 En
pacientes realmente asintomáticos, debe constatarse en primer lugar la isquemia
significativa mediante pruebas funcionales, o bien que una cantidad importante de
miocardio es irrigada por la arteria coronaria estenótica. Los pacientes con IM agudo
con elevación del segmento ST (cap. 73) constituyen un importante subgrupo en el
 74.  TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
  FIGURA 74-5.  Angioplastia coronaria primaria en infarto de miocardio agudo. Este
paciente de 50 años se presentó a media noche con presión torácica subesternal opresiva
de 70 min de duración, acompañada de elevación del segmento ST inferior. La angiografía
de urgencia efectuada 45 min después de la llegada del paciente detectó oclusión del
100% de la arteria coronaria derecha (A, flecha). A los 10 min, se hizo pasar un cable guía a
través de la obstrucción (presumiblemente causada por un trombo reciente), lo que facilitó
la perfusión del vaso distal y descubrió una lesión estenótica de alto grado (B, flecha). Tras
el despliegue de una endoprótesis coronaria (C, flecha), la estenosis fue eliminada y se
evitó un daño miocárdico significativo.
que la ICP ha demostrado su efecto beneficioso en comparación con el tratamiento
médico (fig. 74-5). En el IM con elevación del ST, en ensayos aleatorizados se han
notificado de manera uniforme reducciones de mortalidad, accidente cerebrovascular,
IM subsiguiente e isquemia recurrente con ICP inmediata con respecto al tratamiento
trombolíticoA10 o a este seguido de ICP de rescate, si es necesaria,A11 aun en caso de
que la ICP inmediata requiera traslado a otro hospital. Para el IM sin elevación del
ST y para numerosos pacientes con angina inestable, un abordaje agresivo inicial que
incluya ICP o IDAC, en pacientes angiográficamente idóneos, suele preferirse a una
estrategia conservadora, A12,A13 excepto en pacientes de bajo riesgo (cap. 72).
CIRUGÍA DE LA ARTERIA CORONARIA
La cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria se basa en la premisa de que la
morbilidad y la mortalidad asociadas a la ateroesclerosis coronaria se relacionan en bue-
na medida con la estenosis coronaria ateroesclerótica, que puede constatarse mediante
angiografía coronaria (cap. 57), y de que, si los injertos están construidos para encauzar
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el flujo sanguíneo rodeando las estenosis, es posible mejorar o preservar la irrigación
del miocardio, aliviar los síntomas y disminuir los episodios cardíacos, y prolongar la
supervivencia. Con el tiempo, estos fundamentos se han demostrado correctos.
Los tipos más comunes de derivación de arteria coronaria son los de segmentos
invertidos de vena safena y los de arterias torácicas internas. Los injertos de vena safe-
na se anastomosan a la aorta (anastomosis proximal) y a la arteria coronaria distal a la
obstrucción principal (fig. 74-6). Esos injertos tienen como ventajas su disponibilidad,
que usan vasos mayores que la mayoría de las arterias coronarias y sus características
de manejo favorables. No obstante, con el tiempo los injertos de vena safena pueden
desarrollar cambios patológicos intrínsecos, fibroplasia de la íntima y ateroesclerosis
del injerto venoso, cada uno de los cuales provoca estenosis y oclusiones. El moderno
tratamiento con inhibidores plaquetarios y estatinas (cap. 206) disminuye el riesgo de
fracaso del injerto venoso, aunque no lo elimina. Por otro lado, los injertos de arteria
torácica interna son resistentes al desarrollo de ateroesclerosis tardía. Cuando se
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  FIGURA 74-6.  Tipos de injertos de derivación. Los injertos de derivación comprenden
el injerto de la vena safena inverso desde la aorta hasta la arteria coronaria derecha (A), el
injerto de la arteria mamaria interna izquierda in situ a la arteria coronaria descendente
anterior (B), el injerto en Y de la arteria mamaria interna derecha desde la mamaria interna
izquierda hasta la coronaria circunfleja (C), el injerto de la arteria radial desde la aorta
hasta la coronaria circunfleja (D) y el injerto gastroepiploico in situ a la rama descendente
posterior de la coronaria derecha (E).
utiliza como injerto in situ (origen subclavio intacto) a la arteria coronaria descendente
anterior izquierda (DAI), el injerto de arteria torácica presenta más de un 90% de
permeabilidad hasta 20 años después de la operación. Como consecuencia de ello,
los pacientes a los que se les realiza un injerto de arteria torácica interna a la DAI, con
injertos de vena safena o sin ellos, presentan mejor supervivencia a largo plazo, menos
reintervenciones y menos episodios cardíacos que los que solo presentan injertos
de safena. La arteria torácica interna derecha también se usa para revascularización,
como injerto in situ, como injerto de aorta a arteria coronaria o como injerto arterial
compuesto, de la arteria torácica interna izquierda a una arteria coronaria. El uso de
ambas arterias torácicas internas como injertos ofrece mayor beneficio que un único
injerto de arteria torácica interna y mejora la supervivencia, con menor riesgo de
reintervención.5 Aunque la experiencia con ellos es limitada, los injertos de arteria
radial también parecen funcionar mejor que los de vena safena.A14
La mayor parte de las intervenciones de IDAC se efectúan con una incisión de
esternotomía mediana, tradicionalmente con ayuda de circulación extracorpórea,
pinzamiento cruzado aórtico e infusión de solución cardiopléjica, técnicas que permi-
ten la exposición y parada del corazón, para hacer viable la construcción detallada de
anastomosis microquirúrgicas con protección eficaz del miocardio. En comparación,
las intervenciones a través de incisiones menores (cirugía mínimamente invasiva) son
de aplicación limitada en las revascularizaciones coronarias. En ensayos aleatorizados,
la cirugía con el corazón latiendo («sin bomba»), sin circulación extracorpórea, no
ha reducido de modo sistemático la morbilidad y a menudo se asocia a tasas inferiores
de permeabilidad del injerto a largo plazo.A15 Por ello suele reservarse para pacientes
cuidadosamente seleccionados.
Riesgos perioperatorios
El riesgo de mortalidad asociado al IDAC se correlaciona con isquemia en el
momento de la operación, función del ventrículo izquierdo, alcance de la estenosis
coronaria, ateroesclerosis no cardíaca y alteraciones concomitantes, así como con
la experiencia, destreza y criterio del cirujano. La protección miocárdica eficaz ha
reducido sensiblemente buena parte del riesgo incremental basado en la gravedad de
la cardiopatía. Para pacientes de menos de 70 años sin alteraciones concomitantes
importantes, el riesgo de mortalidad en la cirugía de IDAC primaria es inferior al 1%
en manos experimentadas. Sin embargo el riesgo aumenta en presencia de isquemia
miocárdica en curso por IM agudo, angina inestable o cierre vascular agudo tras ICP.
Las alteraciones concomitantes no cardíacas (ateroesclerosis aórtica, disfunción renal,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o trastornos de la coagulación) elevan el
riesgo perioperatorio cuando son graves.
La comorbilidad postoperatoria más común tras IDAC es el accidente cere-
brovascular, a menudo relacionado con ateroesclerosis aórtica o cerebrovascular y
460 74.  TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
embolización ateroesclerótica. La mayor concienciación sobre la importancia de la
ateroesclerosis aórtica y carotídea, y la mejora de las estrategias terapéuticas parecen
haber aminorado el riesgo de accidente cerebrovascular focal en pacientes que antes
eran de alto riesgo. Las complicaciones graves de la herida de esternotomía mediana
son infrecuentes (1-2%).
Problemas tardíos
Los problemas tardíos tras un IDAC se relacionan con factores como la edad, la
gravedad de la cardiopatía antes de la intervención, las alteraciones no cardíacas
concomitantes, la progresión de la ateroesclerosis o la propia intervención. El IDAC
tiende a disminuir, no a eliminar, las diferencias en cuanto a supervivencia a largo plazo
basadas en el número de vasos coronarios afectados, la estenosis principal izquierda y
la función del ventrículo izquierdo. La consecución de la revascularización completa
(injertos de derivación a todos los vasos coronarios estenóticos) y el uso de injertos
de arteria torácica interna mejoran la supervivencia largo plazo y el estado sintomático.
Para subgrupos con enfermedad arterial coronaria grave, el IDAC prolonga la
esperanza de vida (v. más adelante). Más del 80% de los pacientes viven más de 10
años después de la operación. A largo plazo, el control de la progresión de la ateroes-
clerosis mediante modificaciones del estilo de vida, tratamiento farmacológico de
la hipertensión (cap. 67) y los lípidos (cap. 206), y uso de inhibidores plaquetarios
(cap. 38) parece ampliar los beneficios del IDAC.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA DE DERIVACIÓN
Los objetivos del IDAC son aliviar los síntomas y prolongar la esperanza de vida.
Basándose en ensayos aleatorizados y en el desarrollo de tratamientos médicos
alternativos y del uso de ICP, la población quirúrgica ha pasado a estar constituida por
pacientes que se benefician del IDAC en mayor medida que de otros tratamientos:
son los que presentan trastornos complejos, a menudo con enfermedad de la arteria
coronaria principal izquierda o de tres vasos, estenosis coronarias difusas, vasos
totalmente obstruidos, función anómala del ventrículo izquierdo y diabetes. Los
pacientes tratados quirúrgicamente con enfermedad de un vaso suelen presentar
estenosis en la DAI o haber experimentado fracaso de los tratamientos alternativos.
en comparación con los que recibieron tratamiento médico inicial en presencia
de estenosis de la coronaria principal izquierda de más del 50% de su diámetro,
enfermedad de tres vasos, enfermedad de dos vasos con lesión de la DAI proximal,
función anómala del ventrículo izquierdo o prueba de ejercicio marcadamente posi-
tiva (cap. 71). Metaanálisis de estos ensayos aleatorizados también indican beneficio
de supervivencia favorable al IDAC para pacientes con lesión de la DAI proximal e
isquemia miocárdica. Estos son subgrupos de pacientes para los que la cirugía de deri-
vación ha de tenerse muy en cuenta, aun sin síntomas graves. Durante estos ensayos,
los pacientes con angina grave no se aleatorizaron, sino que fueron incorporados a
estudios de observación, que registraron mejores tasas de supervivencia con IDAC
en pacientes con enfermedad de dos o tres vasos y función del ventrículo izquierdo
normal o anómala.A16 Los tratamientos médicos, intervencionistas y quirúrgicos han
avanzado sensiblemente desde la conclusión de estos ensayos.
Angina inestable o infarto de miocardio sin elevación
del segmento ST
Los datos actuales abogan por una estrategia agresiva, que incluya IDAC cuando esté
indicado, en pacientes con angina inestable o IM agudo sin elevación del segmento
ST (cap. 72). A12,A13
Síndromes isquémicos sin ensayos aleatorizados
Infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST
Para pacientes con IM agudo con elevación del segmento ST, el IDAC está indicado en
un contexto agudo cuando el tratamiento trombolítico o la ICP no resultan eficaces,
si hay isquemia en curso y cuando extensas áreas del miocardio quedan expuestas a
riesgo. El IDAC tras un IM completado puede abordarse en pacientes en los que la
isquemia persistente en áreas no infartadas del miocardio produce angina postinfarto o
inestabilidad hemodinámica. Las complicaciones mecánicas de la necrosis miocárdica,
incluidas roturas de músculos papilares, del tabique ventricular y de la pared libre
miocárdica, son situaciones de riesgo vital agudas que suelen precisar intervención
urgente para reparación del defecto, a menudo combinada con IDAC (cap. 73).

Alivio de síntomas Intervención coronaria percutánea fallida

Si los pacientes con angina presentan estenosis grave en arterias coronarias injertables
que irrigan áreas del miocardio isquémicas en reposo o con estrés, el IDAC puede
aliviar la angina de manera fiable. Ensayos aleatorizados han demostrado que el alivio
de la angina tras un IDAC es más uniforme que el conseguido con tratamientos
alternativos. Cuando los síntomas de insuficiencia cardíaca intermitente representan
un «equivalente anginoso» causado también por isquemia, los síntomas responden
bien al alivio de la isquemia proporcionado por el IDAC. Para pacientes con síntomas
de insuficiencia cardíaca en reposo, la ecocardiografía con dobutamina (cap. 55) y la
tomografía por emisión de positrones (cap. 56) permiten identificar segmentos de
miocardio viable pero hibernado (isquémico en reposo), que mejora con injerto de
derivación, atenuando los síntomas de insuficiencia cardíaca.
Supervivencia
Angina estable crónica
En ensayos aleatorizados de pacientes con angina estable crónica leve o moderada,
se ha documentado mejora de la supervivencia en los casos tratados con IDAC,
La disponibilidad de endoprótesis intracoronarias ha disminuido la necesidad de
IDAC de urgencia para tratar el fracaso agudo de la ICP. Las indicaciones actuales
del IDAC de urgencia comprenden el cierre o la amenaza de cierre de un vaso que
irriga una cantidad significativa de miocardio.
Reintervenciones de derivación coronaria
Los pacientes que desarrollan nuevas estenosis en arterias nativas o injertos de
derivación pueden presentar síndromes isquémicos recurrentes. La ateroesclerosis del
injerto venoso grave es una lesión inestable que a menudo desencadena episodios car-
díacos importantes, particularmente si hay riesgo para la DAI o para múltiples vasos.
La reintervención parece mejorar la supervivencia. En cambio, si la arteria coronaria
DAI es irrigada por un injerto permeable de arteria torácica interna, la reintervención
no parece mejorar la supervivencia, pero sí los síntomas. Las reintervenciones son
más complejas y peligrosas que las técnicas primarias, aunque actualmente el riesgo
de ambas tiende a equipararse en centros que realizan reintervenciones frecuentes.
En ocasiones, la ICP es una alternativa para la enfermedad del injerto venoso.

  FIGURA 74-7.  El ensayo SYNTAX aleatorizó a pacientes con enfermedad de tres vasos o de la coronaria principal izquierda a recibir injerto de derivación de arteria coronaria
(IDAC) o intervención coronaria percutánea (ICP). A 5 años, los pacientes aleatorizados a IDAC registraron menos infartos de miocardio, menos episodios coronarios o cerebrovas-
culares agudos graves (ECCAG = muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización repetida) y tendencia a menor mortalidad. (Datos tomados de More F,
Morice M, Serruys P, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with three vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up
of the randomized, clinical SYNTAX Trial. Lancet. 2013;381:629-638.)

Descargado para Andres Mauricio Bermudez Daza (andresbermudez1992@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Enfermedad cardíaca coexistente
Durante las operaciones para abordar enfermedades valvulares (cap. 75) o aórticas
(cap. 78), el tratamiento estándar es el injerto de derivación a las arterias coronarias
principales, con estenosis angiográficas de más del 50% del diámetro luminal. No se
han realizado ensayos aleatorizados al respecto, por lo que estas indicaciones, aunque
lógicas en virtud de la evolución natural de la ateroesclerosis, son patrones basados
más en el consenso que en datos definitivos.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
FRENTE A INJERTO DE DERIVACIÓN DE ARTERIA
CORONARIA
La elección entre ICP y cirugía de IDAC viene determinada en buena medida por
el estado clínico y las características anatómicas, aunque ciertos aspectos son con-
trovertidos. Para pacientes con síndromes coronarios agudos, la ICP es el abordaje
inicial preferido, ya que se sabe que mejora la supervivencia en el IM con elevación del
ST. El IDAC se reserva para casos de ICP con fracaso agudo o isquemia miocárdica
residual. En los síndromes coronarios agudos, no se dispone de datos que confirmen
que la ICP prolonga la vida con independencia de la anatomía, aunque ciertos
ensayos aleatorizados, ya antiguos, constataron que el IDAC aumenta la esperanza
de vida en pacientes con enfermedad arterial coronaria grave, particularmente con
disfunción ventricular izquierda o isquemia grave. Así pues, con frecuencia la cirugía
es el abordaje inicial en este subgrupo de pacientes.
Algunos ensayos aleatorizados han aportado información que ayuda a elegir
el tratamiento. El ensayo SYNTAX aleatorizó a pacientes con enfermedad de tres
vasos o de la coronaria principal izquierda a recibir ICP o IDAC, y los agrupó según
puntuaciones que reflejaban la complejidad anatómica y el alcance de la enferme-
dad coronaria, en subgrupos de riesgo bajo, medio o alto. Tras un seguimiento de
5 años, todo el grupo de pacientes aleatorizados a cirugía de derivación registró
menos IM (9,7 frente a 3,8%; P < 0,001), menos revascularizaciones repetidas
(25,9 frente a 13,7%; P < 0,001) y tendencia a menor mortalidad (13,9 frente a
11,4%; P = 0,1)A17 (fig. 74-7). Los pacientes con enfermedad arterial coronaria
más compleja se beneficiaron más del IDAC, incluida una clara mejora de la
supervivencia, que sin embargo fue equiparable a la ICP en los casos de enferme-
dad coronaria más limitada. Los ensayos también demuestran que los diabéticos
con enfermedad arterial coronaria multivaso registran mayor supervivencia con
IDAC que con ICP.A16,A18
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75.  VALVULOPATÍAS CARDÍACAS 461
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
75
VALVULOPATÍAS CARDÍACAS
BLASE A. CARABELLO
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Las válvulas cardíacas permiten que la sangre fluya a través del corazón sin obs-
trucciones en sentido anterógrado cuando están abiertas, impidiendo a su vez que
fluya en sentido retrógrado cuando se cierran. La mayoría de las valvulopatías car-
díacas provocan estenosis valvulares con obstrucción del flujo anterógrado o bien
una insuficiencia valvular con flujo retrógrado. Las estenosis valvulares ejercen una
sobrecarga de presión sobre el ventrículo derecho (VD) o sobre el izquierdo, ya que
dichas cámaras deben generar presiones mayores de las normales para vencer la obs-
trucción y poder bombear el flujo en sentido anterógrado. La insuficiencia valvular
ejerce una sobrecarga de volumen sobre el corazón, el cual debe bombear un volumen
adicional para compensar el volumen que ha regurgitado en sentido retrógrado.
Estas sobrecargas hemodinámicas, cuando son graves, pueden desembocar en una
disfunción ventricular, una insuficiencia cardíaca y una muerte súbita (tabla 75-1).
En la mayoría de los casos, el tratamiento definitivo de una valvulopatía grave es el
restablecimiento mecánico de la función de la válvula.
ESTENOSIS AÓRTICA
EPIDEMIOLOGÍA
Válvula aórtica bicúspide y otras anomalías congénitas
de la válvula aórtica
Aproximadamente el 1% de la población nace con una válvula bicúspide, con pre-
ponderancia por el sexo masculino (cap. 69). Aunque dicha anomalía no suele causar
trastornos hemodinámicos en el momento del nacimiento, las válvulas aórticas
bicúspides tienden a deteriorarse con la edad. Aproximadamente un tercio de estas
válvulas se vuelven estenóticas, otro tercio se vuelven insuficientes y el tercio res-
tante provoca solamente anomalías hemodinámicas menores. Las estenosis, cuando
aparecen, suelen hacerlo en hombres entre 40 y 70 años.
En ocasiones, la estenosis aórtica congénita secundaria a una válvula con una, dos
o incluso tres cúspides anormales provoca síntomas durante la infancia y requiere
una corrección en la adolescencia. A veces, estas estenosis aórticas congénitas no se
detectan hasta la edad adulta.
Estenosis aórtica en válvula trivalva
En algunos pacientes que han nacido aparentemente con una válvula aórtica trivalva
normal se va produciendo un engrosamiento y una calcificación similar a la que
ocurre en las válvulas bicúspides. Cuando la estenosis aórtica se desarrolla en válvulas
aórticas trivalvas previamente normales, suele producirse entre el sexto y el octavo
decenio de la vida. Aunque la estenosis y las calcificaciones de las válvulas aórticas
bicúspides y trivalvas se consideraban antiguamente como procesos degenerativos,
está claro que este tipo de estenosis aórtica surge a partir de un proceso inflamatorio
activo similar al de la cardiopatía coronaria. Este concepto está respaldado por infini-
dad de pruebas. En primer lugar, la lesión inicial de la estenosis aórtica es similar a la
placa de la enfermedad coronaria. En segundo lugar, ambas enfermedades tienen la
hipertensión y la hiperlipidemia, incluidas concentraciones elevadas de lipoproteína
(a), como factores de riesgo. En tercer lugar, existe una correlación excelente entre
la calcificación de la válvula aórtica y la calcificación de las coronarias. En cuarto
lugar, los pacientes con las estenosis aórticas más graves son los que presentan los
valores de proteína C reactiva más altos. Sin embargo, numerosas válvulas aórticas
patológicas muestran formación ósea real, no simple calcificación. Probablemente,
futuros objetivos para controlar o prevenir la enfermedad se centrarán en estas vías
formadoras de hueso.