TESLA INGENIERÍA Y PROYECTOS

CHECK LIST. DE CONDICIONES DE LOS VEHÍCULOS

1. IDENTIFICACIÓN

Nombre de la Empresa Observada:

Tipo de Vehículo: Tonelaje
Marca: Vehículo a Cargo de
Año de Fabricación: Placa Única:
Color: Capacidad:
Cilindrada:

2. ESTADO DEL VEHICULO

NOTA : B: Bueno R: Regular M: Malo N/A: No Aplica
Carrocería Luces Freno
Dirección Luces Viraje Delanteras
Estado del Parabrisas Delantero Luces Viraje Traseras
Estado del Parabrisas Trasero Luz Placa Única
Frenos Neumático Delantero Derecho
Limpia Parabrisas Neumático Delantero Izquierdo
Luces Altas Neumático Trasero Derecho
Luces Bajas Neumático Trasero Izquierdo
Luces Carrocería Delanteras Vidrio Lateral Derecho
Luces de Retroceso Vidrio lateral Izquierdo
Luces Estacionamiento Delanteras Vidrio Lateral trasero
Luces Estacionamiento Traseros Vidrio Lateral Trasero Derecho

3. ESTADO DEL ACCESORIOS

NOTA : C: Cumple NC: No Cumple
Espejo Retrovisor Interior
Cinturón de seguridad delantero Derecho Espejo Retrovisor Izquierdo
Cinturón de Seguridad delantero Izquierdo Extintor
Cinturón de Seguridad Izquierdo Gata Hidráulico o Mecánico
Cinturón de Seguridad Medio Llave de rueda
Cuñas de Seguridad Neblineros
Equipo de Radio Triángulo Reflectante
Espejo Retrovisor Derecho

CONCLUSIONES DEL OBSERVADOR

OBSERVADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre: César Valencia Sepúlvda

Cargo: Cargo: Asesor en Prevencion de Riesgos

Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

RECIBIDO POR : ____________________