Diureticos PDF

Clase #3.
Diuréticos
Dr. Ysrael Centeno http://medicinaudobolivar.blogspot.com/
DIURÉTICOS
Repaso de Anti-Arrítmicos
Tratamientos para Arritmias
Curación de las Arritmias
Procedimientos los cuales se realizan para curar las arritmias.
Estudios Electrofisiológicos y de Ablación por Radiofrecuencia
Informan sobre cómo se originan las arritmias, pero se han hecho muy costosos.
En Venezuela hay pocos centros en el cual se realiza este procedimiento, en los pacientes
que tienen:
- Taquicardias Centrales e Inter-Nodales lo cuales son muy sintomáticas

- Los “Flutter Ventriculares”
- Las “Fibrilaciones Intra-Ventriculares”
EL paciente puede ser curado de la arritmia realizándose un procedimientode este tipo.

Un procedimiento invasivo.
Con un mapeo intracardiaco se logra aislar los focos que generan o que disparan la
arritmia y el paciente queda completamente curado y dejaran de recibir el tratamiento
anti-arrítmico.
Pero eso tiene un costo el costo de un estudio, atomisiologico con una ablación debe
llegar a costar 500 mil bolívares, 600 mil bolívares, haciéndose prácticamente inaccesible a
la mayoría de la población.
En los hospitales hacer este tipo de procedimientos, involucra una serie de situaciones,
donde la gente tiene que adueñarse prácticamente del laboratorio, como si fuera suyo
para poder hacer que ese servicio de comodidad en forma de la clínica, además que el
mantenimiento de esas unidades para el estado significa asignar un alto costo, por eso la
terapia antiarritmica en la actualidad se sigue usando pero en países que ya tienen un
desarrollo mucho mayor.
En los países más desarrollados por supuesto se usan menos, y se van realizando
diferentes estudios multicentricos, mundiales en donde se compara la eficacia de:
1.-) La Terapia de Ablación

2.-) La Terapia Anti-Arrítmica
3.-) Inclusive con los Dispositivos de Electro-Estimulación (que son los marcapasos).
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Clase #3. Diuréticos
Los marcapasos son: a.-) Re-secuenciadores y hay unos que son b.-) Desfibriladores,
entonces cuando se lleva eso a la palestra. Por supuesto los dispositivos de marcapasos
que: 1.-) Disparan Alta Corriente, 2.-) que Hacen el Diagnóstico de la Arritmia y 3.-) Tratan
Eléctricamente la Arritmia; en el momento entonces se hacen sumamente costosos
elevados para nosotros, ya que un marcapasos de esos puede costar alrededor de 800
mil bolívares, entonces estamos hablando de medicina de alto costo. Debido a esto
ustedes probablemente no tengan la oportunidad en su formación de ver y de estudiar
ese tipo de procedimientos que se realiza, para el tratamiento de las arritmias cardiacas --
En internet hay unos videos muy buenos, aunque no es igual --.
Sin embargo, no por eso tenemos que dejar de dar, lo que se consigue en su literatura, lo
único que tengo que advertirles que esos fármacos pueden servir muchas veces para
tratar algunas arritmias pero cuando usted lo utilice en forma irracional e indiscriminada
esos fármacos se pueden convertir en drogas pro-arrítmicas y el paciente tener más
problemas con las drogas que existen en la actualidad.
La otra cosa es que hay que decirle que el medicamento tiene que usarse: 1.-)
dependiendo si tiene o no tiene cardiopatía estructural, y 2.-) dependiendo del tipo de
arritmia y de los vasos que nosotros vamos a imitar.
Así concluye el breve repaso.
DIÚRETICOS
Sistema Renal en el Control de la Presión Arterial
Anatomía de Superficie del Sistema Urinario
El aparato urinario tiene dos riñones, dos uréteres, una vejiga y la uretra, por la cual sale la
orina desde el área de la vejiga, y sale la orina hacia el exterior.
Corte Longitudinal del Riñón
En la corteza esta la mayor cantidad de la unidad funcional del riñón, que es la nefrona;
ahí se consigue alrededor del 80% de las nefronas están ubicados en la corteza, el resto
está en la parte medular, que es la parte más interna donde toda esa orina que se forme
entonces allí, va a caer en los diferentes cálices y la sumatoria de todos esos cálices van a
ir a lo que se llama la pelvis renal, en la pelvis renal la orina comienza a bajar por los
uréteres hasta la vejiga.
Histología Renal
 El Glomérulo
Esta otra estructura que tienen aquí, no es más que la estructura funcional que permite
pues hacer el filtrado de la sangre, por eso es que el riñón cumple su función de hacer, o
de eliminar todos los desechos tóxicos productos del metabolismo celular.
Ahí es donde va a llegar toda esa sangre en unidad de tiempo que son alrededor de 180
litros por día que se están limpiando, de sustancias toxicas y que por lo tanto es
importante que esta unidad funcional se mantenga lo mejor posible durante el transcurso
del día.
Sabemos que un paciente que no tenga este tipo de comorbilidad -- que no sea hipertenso
que no sea diabético, que no tenga otro tipo de enfermedades adicionales enfermedades
inmunológicas, etc, etc- -; va a ir perdiendo durante el curso del tiempo ese
funcionamiento y por lo tanto va a llegar a tener un riñón senil, y no es igual tener un
riñón a los 80 años, que ya tiene una disminución de su actividad funcional que el de un
niño recién nacido, es el extremo contrario este tiene una Híper-Función, y en aquel esta
Hipo-Funcionando en medio estamos todos nosotros, todos nosotros en el cual la TFG
debe estar alrededor entre “100 –125 ml/min/ 73 mts2 de Superficie Corporal”, eso es lo
que está establecido como normal en la medida que nosotros vamos avanzando en edad
esa tasa de filtración se va a irse reduciendo y al irse reduciendo por supuesto entonces
nosotros vamos a tomar en consideración eso, porque la mayoría de las drogas que
nosotros le vamos a prescribir a la gente, se va a eliminar justamente por ese riñón, y
por lo tanto siempre que vamos a prescribir un fármaco tenemos que pensar en esto, y
no solo eso sino también con diferentes interacciones que puede tener ese fármaco en
combinación con otro fármaco.
 Filtración Glomerular
Entonces aquí tenemos nosotros una arteriola que es la arteriola aferente que es la que
lleva la sangre al glomérulo -- Este ovillo que está aquí glomerular--, esto hace como un
revoltillo allí, gira sobre su mismo eje, esto también está conformado por un endotelio,
que ese endotelio a su vez tiene unas características que es la membrana basal tubular,
es decir que es la unidad estructural que sería la barrera, la barrera en la cual se va a
conseguir esa sangre cuando se va filtrando, por lo tanto necesitamos mantener esta
barrera que tenemos aquí lo mejor posible para garantizar que el funcionamiento del
riñón, que se mantenga lo mejor posible durante el transcurso de la vida, entonces esa
barrera está constituida por 1.-) El endotelio capilar, el endotelio, 2.-) la capa de células
que tiene el capilar en su interior, 3.-) la membrana basal glomerular y 4.-) unas células
que se llaman los PODOCITOS entre ellos hay unas hendiduras que son estas hendiduras
que están aquí que a través de esas hendiduras es donde se va a producir el paso de
sustancias. Por allí pasan agua, los iones, glucosa, proteínas que pasen, drogas, etc, etc,
etc, etc. Entonces a través de esa membrana es donde se va a promover el filtrado

glomerular.
 Aparato Yuxtaglomerular
Otra cosa importante es que en esa unidades estructural y funcional hay un aparato que
es el aparato yuxtaglomerular.
El aparato yuxtaglomerular va a jugar un papel primordial en la homeostasis

cardiovascular, es decir allí se van a generar una serie de señales ya sean bioquímicas,
hemodinámicas y nerviosas, neuronales, para tratar de mantener la presión arterial
sanguínea dentro de los valores normal.
Van a haber situaciones en las cuales el sujeto va a sustituir va a estar expuesto por
ejemplo:
A.-) Expuesto a una condición en la cual el flujo cae, el flujo sanguíneo cae porque el
paciente está sangrando --tuvo una hemorragia--, y el volumen circular que cae; por
supuesto entonces la cantidad de sangre que no llega al glomérulo, va a ser enorme eso
va a hacer entonces que la tasa de filtración glomerular disminuya, por lo tanto entonces
nuestro riñón va a trabajar con un problema que tiene, que va a hacer que al llegar la
filtración nos vamos a acumular de tóxicos, y esos tóxicos van a ir “In Crecendo”, y nos va
a traer una serie de problemas.
Entonces para evitar esa situación, el riñón utiliza estos mecanismos que tiene a la mano
para hacer que la tasa de filtración se conserve;
- Libera una sustancia que es como una angiotensina 2, llega a la arteriola eferente
la cierra (la contrae),  Eso hace que: a.-) aumente la presión de Filtración dentro
del Glomérulo b.-) La sangre permanezca más tiempo allí y c.-) se garantice el
aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG) ese aumento, lo está haciendo a
través de la formación de angiotensina 2 de forma local en forma endógena, en
el sitio en el cual se está generando el problema.
- Fíjense que el problema puede estar a distancia, el paciente puede tener

hemorragia digestiva, pero el riñón tiene que conservar o aumentar su volumen
cardiovascular, y una manera es tratando de que esto se conserve.
 Macula Densa
Al hacer que esta “Arteriola Eferente" se contraiga, va una señal en la cual la capta la
macula densa que tiene un sensor que esta midiendo la presión, y por lo tanto al caer la
presión entonces se activa el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (Eso lo vamos a
ver más adelante), para tratar de elevar el volumen.
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
1.-) La renina se libera aquí en la macula densa sale a la sangre, 2.-) Se va a conseguir con
el angiotensinogeno que viene del hígado lo transforma en angiotensina 1, 3.-) La
angiotensina 1, cuando pasa por el pulmón lo transforma en otra forma de angiotensina
que es la angiotensina 2, y 4.-) Esa Angiotensina 2 es la que posteriormente va a
empezar a circular de forma sistémica.
Voy a aumentar la resistencia periférica, para garantizar que la presión de perfusión a los
órganos nobles corazón, riñón y cerebro se garantice, por lo tanto el sustentamiento
sobre los órganos no se perturbe, todo eso esta ocurriendo de forma aguda y nosotros no
nos estamos percatando, no nos estamos dando cuenta de eso, pero eso está pasando.
B.-) Lo mismo ocurre al contrario, es decir un paciente a quien se le suba bruscamente la

presión arterial a 220/130-140, entonces la presión de perfusión al riñón, al glomérulo es
mucho mayor esa presión cuando llega allí puede romper los capilares, y el paciente
empezara a sangrar y a no orinar bien.
Entonces que hace este señor en vez de contraer esta “Arteriola Eferente”, se contrae la
“Arteriola Aferente”, es decir el hace como un esfínter agarrar la llave y la va a cerrar,
cierra el flujo para que el flujo llegue con menos presión, y haga que entonces se filtre esa
sangre de manera adecuada de manera normal.
C.-) Y si la presión de arriba todavía se conserva muy alta se dilata la arteriola aferente
por otro mecanismos que está dado por la liberación de: 1.-) Óxido nítrico, 2.-)
Prostaglandinas, principalmente prostaglandinas E2, y otras sustancias como 3.-) Las
Bradicininas, que tienen unos receptores allí que se encargan de provocar esa
vasodilatación para que el flujo salga y no se incremente la presión dentro del glomérulo.
Entonces en conclusión se puede decir que: 1.-) Son mecanismos importantes, que 2.-)
Son Intrínsecos y que 3.-) La Alteración de esos Mecanismos va a llevar consigo al
desarrollo de una enfermedad renal, que el paciente puede caer en una insuficiencia
renal aguda, y que posteriormente requiera otro tipo de tratamiento como el caso de
diálisis aguda, o renal o hemodiálisis para tratar de ayudar a los riñones a limpiar esa
sangre.
Entonces nosotros tenemos que conocer el funcionamiento perfectamente de esta unidad

anatómica, estructural y funcional de los riñones para poder saber: a.-) Dónde vamos a
poner el medicamento, 2.-) Porque lo van a usar, y 3.-) Para que se está usando.
 Recorrido de la Orina
Entonces una vez que esa sangre se filtra, aquí cae un líquido que en este caso es orina y
esa orina comienza a circular por: 1.-) La nefrona, 2.-) Túbulo Contorneado Proximal, 3.-)
Asa de Henle con su porción a.-) Delgada Descendente, b.-) Su porción Ascendente
Delgada, c.-) Porción Gruesa Ascendente, 4.-) Túbulo Contorneado Distal y 5.-) Túbulo
Colector en ese recorrido la orina.
Entonces dependiendo donde esta la

nefrona, este glomérulo si está muy
arriba, está en el medio o está muy
abajo, entonces se va a provocar una
serie de fenómenos de corrientes
iónicas de paso a sustancias
cationes, aniones, agua, sustancias
que van a responder a diferentes
drogas, para hacer que: a.-) Se
Elimine más agua (Filtración), b.-) Se
Re-conserve el agua (Reabsorción),
c.) Se secrete más agua (Secreción)
eso lo vamos a ir discutiendo en la
medida que vamos viendo los
diferentes fármacos.
 Inervación
Además les quiero decir que en esa unidad estructural, el aparato yuxtaglomerular,
también recibe inervación simpática e inervación parasimpática; es decir nuestro sistema
nervioso autónomo que tiene dos ramas una simpática y otra parasimpática, ella va a
darle inervación o corriente, neurotransmisores a todos los órganos.
En el riñón es importante:
A.-) La vía nerviosa eferente simpática:
En la cual va a liberar norepinefrina y epinefrina, estás van a actuar en estos receptores

principales:
 Receptores β 1: que se encuentra en la macula densa o en el aparato

yuxtaglomerular como tal en donde se va a liberar la renina,
 Un receptos α 1: que se encuentra ubicado en la fibra muscular lisa de la arteriola
aferente la cual va a hacer que mediante la acción sobre ese receptor la arteriola
aferente se contraiga.
B.-) El Sistema Nervioso Parasimpático:
Este va a liberar acetilcolina que va a interaccionar con:
 Su receptor M1: en el Aparato Yuxtaglomerular y va a ejercer el efecto contrario

generar vasodilatación y hacer que disminuya la liberación de renina.
 Osmoreceptores de la Macula Densa
- Además de eso, de los cambios que ocurren a nivel de la presión arterial y de la

estimulación nerviosa.
- También la macula densa tiene un sensor osmótico y está midiendo constante
mente la cantidad de Na que tiene la sangre.
- Como es de saber el sodio es un elemento primordial para la supervivencia del ser
humano, si nos falta Na+ podemos convulsionar, si nos sube el Na+ podemos
convulsionar o tener crisis complejas convulsivas incluso una hipertensión no
controlada, entre otras.
- Por lo tanto ese sensor va a estar constantemente midiendo la “Concentración de
Iones de Na+ en esa sangre”, para saber si activa o inactiva al sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona (RAA).
 Circulación
La nefrona es algo sumamente irrigado, están: a.-) Los Ovillos Glomerulares, b.-) Los
diferentes vasos tanto arteriales como venosos donde se van a dar los diferentes
mecanismos de intercambio de sustancias (iones).
Y las tres funciones básicas del riñón que son la 1.-) Filtración, 2.-) Secreción y la 3.-)
Reabsorción Tubular. 1.-) La sustancia ingresa, se filtra libremente al túbulo, 2.-) Otra
cantidad de sustancias pueden permanecer en el vaso sanguíneo y luego posteriormente
secretarse al túbulo y 3.-) Otra cantidad de sustancia puede reabsorberse del túbulo hacia
la sangre nuevamente lo que hace que ese elemento dure más tiempo en sangre y vuelva
a recircular y una pequeña porción se va eliminando por la orina.
 Metabolismo
Una cosa sumamente importante es que el túbulo consume mucha energía, por todo
esos procesos que se encuentran allí activos por eso que los riñones se consumen el 5 %
del gasto cardiaco, y por supuesto esos riñones van a necesitar de glucosa desde el
punto de vista bioquímico va a generar ATP que es lo que se va a necesitar para que estas
bombas iónicas funcionen; estos mecanismos de transporte activo, difusión de los canales
iónicos, anti-transporte y co-transporte estén funcionando de la forma adecuada para
tratar de mantener en equilibrio todos esos iones en el agua y de todas esas sustancias
que se van a eliminar por la orina como el caso de la glucosa, proteínas, las proteínas
pueden atravesar, en este caso la albumina, atravesar hacia el glomérulo y caer en la
membrana y en los túbulos hay una serie de enzimas (endopeptidasas) que se encargan
de degradar esas proteínas y transformarlas nuevamente en aminoácidos y esos
aminoácidos van a ser reabsorbidos nuevamente por el túbulo para pasarlo nuevamente a
la sangre, no se debe perder nada, se debe perder lo estrictamente necesario.
 Osmolaridad Renal
En relación a los iones el ion más importante es el Na+ sin restarle importancia al K, Cl,
Ca, Mg, entre otros, todas esas sustancias que van presente en el cambio que se va a estar
dándose entre la sangre y en los túbulos contorneados proximal, distal, asa de Henle,
incluso hasta el túbulo colector.
Como podemos ver el funcionamiento de la nefrona, viene reabsorción de Na y agua que

se va dando en todo el túbulo, es decir el 100% del Na que se filtra debe reabsorberse.
Salvo aquellas veces donde se consumen alimentos como pescado salado, la cantidad de
sal es muy alta entonces por su puesto la concentración de Na+ sube y el riñón comienza a
hacer que se pierda Na+ por la orina, ese Na+ arrastra agua, se va a orinar más y a querer
beber más, empiezas a tener sed.
Como aumenta la Osmolaridad del plasma hay que tomar agua para bajar ese tenor de
soluto que tienes en el plasma. Cuando aumenta la Osmolaridad del plasma, la célula
principalmente en el sistema nervioso central, tiene que empezar a liberar agua para
diluir esa cantidad de soluto que está en sangre y eso va a hacer que la neurona se
deshidrate y esa deshidratación neuronal va a hacer que el cerebro se ponga como una
pasa lo que ocasiona alteraciones en el funcionamiento del cerebro.
El paciente comienza a tener dolor de cabeza, siente hormigueo en la cara, se le duerme

una parte de la pierna, entonces en cualquier sitio de ese cerebro están ocurriendo
alteraciones neurológicas, simplemente por el cambio en la Osmolaridad del plasma
pudiendo ser desencadenado por el Pescado salado. La cantidad de Na+ que queda al
final, va a estar en manos de la Aldosterona. La aldosterona es una hormona que se libera
en la “Capa Glomerulosa de la Corteza Suprarrenal”.
 Capas de la Corteza Supra-Renal
De Afuera hacia Adentro viene así:
- La capsula  Ingreso de las Arterias a la Glándula Supra-Renal

1. Zona Glomerulosa  Aldosterona
2. Zona Fasciculada  Glucocorticoides: Siendo el Principal el Cortisol.
3. Zona Reticular  Andrógenos => Hormonas Sexuales
- Por ultimo estaría la medula (No forma parte de la corteza)  Catecolaminas
Diuréticos
Son sustancias capaces de generar un incremento en el volumen urinario; toda sustancia
que se consuma y que haga orinar más de lo habitual eso es un diurético, así sea un jugo
de patilla.
Esa actividad diurética ocurre por dos mecanismos básicos:
1. El incremento del flujo plasmático renal

2. Y el índice de filtración glomerular.
Una cosa es el Flujo Sanguíneo y otra cosa es el Flujo Plasmático Renal. Todo aquello
que haga aumentar el flujo al glomérulo va a hacer que el índice de filtración también se
incremente, que la tasa de filtración del glomérulo y la sumatoria de la filtración de todos
los glomérulos va a hacer que el volumen urinario se incremente.
Por eso es que nosotros hacemos cuando ese paciente es muy hipertenso y tiene la
tensión arterial muy alta, la arteriola aferente esta contraída lo que está impidiendo que la
sangre llegue al glomérulo con excesiva presión, la cual puede romper el capilar; lo mismo
que pasa a nivel del ojo, en la conjuntiva cuando a alguien se le sube la tensión se rompe
un capilar y hace una hemorragia sub-conjuntival, al igual puede ocurrir en un riñón y el
riñón empezaría a sangrar. Entonces los mecanismos de protección de los nombrados
anteriormente que tiene el riñón van a evitar eso. Si esto no ocurre la persona que es
hipertensa y hace una crisis hipertensiva puede hacer una hematuria fulminante, entonces
estos mecanismos nos protegen de estas condiciones; por tal motivo nosotros utilizamos
drogas antihipertensivas.
Mecanismos de acción de los diuréticos
1.-) Las drogas antihipertensivas van a bajar la resistencia periférica, bajo esa resistencia
periférica esta justamente la arteriola aferente, cuando baja la presión en la arteriola
aferente, el flujo plasmático y el flujo sanguíneo a ese glomérulo se incrementan porque
que la arteriola estaba contraída, se dilata la arteriola aumenta el flujo y el paciente
inmediatamente comienza a orinar, una vez que eso ocurre entre 30-60 minutos el
paciente refiere ganas de orinar, eso es índice de que la presión arterial empezó a
descender ya que baja el volumen intra-vascular por supuesto ahora los fármacos
antihipertensivos ejercen un efecto más importante ya que se relajan más el vaso
sanguíneo y cae la presión arterial.
2.-) En segundo lugar si evitamos la reabsorción del Na+, eso va a hacer que el Na+ se
lleve al agua porque estoy aumentando la concentración de Na+ en el túbulo y por lo tanto
el soluto es mayor y el fenómeno ocurre al contrario, sacar agua del vaso sanguíneo hacia
los túbulos lo que trae consigo que el volumen urinario se incremente. Es decir yo evito
que el Na+ en el 100% se reabsorba, al bloquear la reabsorción de Na+ el permanece en el
túbulo, arrastra agua lo que hace que aumente el volumen urinario.
Ejemplo: en un paciente que tiene un infarto agudo inferior con extensión a Ventrículo
derecho, cuando eso ocurre la contractilidad, gasto cardiaco la fracción de eyección del
ventrículo derecho se reduce por lo tanto la cantidad de sangre que va a bombear el
ventrículo derecho hacia los pulmones va a ser menor, si es menor la cantidad de sangre
que vuelve hacia el lado izquierdo es decir las venas pulmonares que drenan en la aurícula
izquierda es menor, por lo tanto el volumen que tiene el ventrículo izquierdo es menor y
el gasto cardiaco es menor, por lo tanto si el gasto cardiaco del riñón está al 5% y se baja a
3%, 2%, 1%; el riñón esta hipo-perfundido y deja de trabajar, se encuentra a un paciente
hipo-tenso. El riñón detecta en la macula densa que el comportamiento hemodinámico de
la presión se ha ido disminuyendo. Y el activa el sistema angiotensina-aldosterona, lo hace
a través de la enzima convertidora de la angiotensina plasmática, es la que se activa
primero para tratar de transformar la angiotensina 1 que está circulando, en angiotensina
2, pero a nivel plasmático, de manera tal que se eleve la tensión lo más rápido posible. Si
este mecanismo no es suficiente, entran los medicamentos.
Al momento de detectar este problema; paciente con infarto, cae su gasto derecho, su
gasto izquierdo, hipotenso, con una falla renal aguda pre-renal, es como si estuviera
sangrando, al estar hipotenso. Primero debe colocarse líquido, para aumentar el volumen
y hacer que el ventrículo derecho bombee más, recuperando así paulatinamente la
tensión arterial. De no ser así, se tiene que combinar ese líquido con drogas idiotropicas,
en este caso dopamina, ya que esta tiene un receptor en el riñón que provoca
vasodilatación y promueve que se aumente el flujo plasmático y el flujo sanguíneo renal.
Si aumento el volumen y se combina con la dopamina, el gasto cardíaco, la contractilidad
del corazón mejore, se hace que el ventrículo izquierdo bombee mayor cantidad de sangre
hacia el riñón. Con resultado que el riñón vuelve a funcionar.
Esto debe realizarse lo más pronto posible, ya que si se perpetúa en el tiempo, el paciente
cae en hipoxia, necrosis tubular aguda y llega a falla renal permanente.
Se va a re-absorber el sodio que se filtró en la siguiente proporción:
 En el túbulo contorneado proximal, entre el 65-70%.

 Asa de Henle, cerca del 20-25 %
 Túbulo contorneado distal entre 5-6%
 Túbulo colector entre 4-2%
Es en el túbulo contorneado proximal donde ocurre la más importante re-absorción de

sodio y agua. Mediante de estos mecanismo se interactúa con estos segmentos, para
hacer que el paciente orine más, porque tiene una sobre carga de volumen. Es un paciente
que no orina, esta hinchado, tiene disnea en reposo, paroxística nocturna.
 La dopamina:
Reservado para el uso de pacientes que tengan shock cardiogénico o no cardiogénico pero,
que este hipotenso y requiere la hormona para mejorar perfusión.
La dopamina siempre debe ir acompañada de líquido. Al utilizar dopamina a dosis dopa,
para mejorar perfusión renal, esta va al receptor y promueve vasodilatación. Si no tiene
líquido, seguirá saliendo pequeña cantidad. Se necesita líquido para que al dilatar, pase un
mayor flujo y garantiza que se incremente la taza de filtrado, es lo que se busca.
 Diuréticos Osmóticos:
Un ejemplo de este, 1.-) de origen natural es la glucosa, cuando esta rebasa el limite renal
que es de 180 mg/dl en sangre, ella comienza a aparecer en orina. Esto promueve lo que
es la poliuria en el paciente diabético, el paciente orina más y le da sed. Al perder agua el
sodio se conserva en sangre, se incremente la absorción de sodio. También tiene polifagia
y pérdida de peso, comienza a consumir todo, las proteínas, grasas, etc; para obtener
energía, los triglicéridos se transforma en ácidos grasos libres, los músculos se consumen
para formar aminoácidos y todo lo anterior va al hígado para tratar de formar glucosa, ya
que el cerebro lo necesita.
Otro ejemplo es 2.-) el manitol que no tiene utilidad en cardiología, si no para los casos de
edema cerebral, pacientes con trauma craneoencefálico, con tumores, con hemorragias,
que hacen síndrome de hipertensión endo-craneana.
 Diuréticos de asa o de pecho alto
Son los más potentes, por evita la reabsorción del 25% de sodio en el “Asa de Henle”,
produciendo que el túbulo contorneado distal llegue un 25% adicional, esto rebasa la
capacidad de re-absorción, y produce un medio hipertónico y hace un mayor pase de agua
al túbulo para bajar la concentración y hace que el paciente aumente el volumen urinario.
Esto lo hace, los más potentes, con un efecto rápido y beneficioso, con resultado
significativo.
-Sitio de acción: inhibe el trasportador activo de Na+/ K+/ 2CL-- (Asa gruesa ascendente de
Henle)
-Inicio de la diuresis 30 min después de la administración EV.
-Comparado con furosemida produce menos Hipo-
potasemia.
 Diuréticos Tiazidas
Con poca potencia diurética, se están utilizando

desde hace muchos años en el tratamiento de la
HTA, no por la acción del sodio, si no que posee otras
propiedades que generan vasodilatación.
-Tratamiento más difundido y de primera elección

para la hipertensión. También para la IC crónica,
cuando síntomas son moderados.
-Efecto farmacológico:
-Suprime la reabsorción de Na/Cl en los túbulos
distales.
-Incrementa las secreciones de K en los túbulos
distales
-Buena absorción VO
-Efecto diurético en 2 horas.
-Duración de 6-12 horas.
-Diferencias con los diuréticos de asa:

-Duración de la acción
-Sitio de acción
-Potencia de la acción
-Indicación
-Hipertensión arterial:
-Primera elección según guías nacionales e internacionales.
-Población negra y ancianos
-Dosis bajas tienen efectos anti-hipertensivos, con bajo porcentaje de efectos
metabólicos adversos.
 Diuréticos ahorradores de potasio
Una vez que evitamos la reabsorción del sodio, que este se está perdiendo, se va a
intercambiar con hidrogeniones y también se va a perder potasio. Están los
independientes de la acción de la aldosterona , los anti- aldosteronicos y los dependiente
de aldosterona que es una droga que antagoniza a la aldosterona, si evita la acción de la
aldosterona se va a bloquear la reabsorción de sodio en el túbulo colector distal y en el
túbulo colector, pero a la vez ahorro la perdida de potasio.
No debemos olvidar que existen intercambiadores anionicos y de sustancias grandes que

cumplen un mecanismo de complementariedad, como el caso de que la albumina se pase
de forma exagerada la peptidasas degradan la proteína a aminoácidos, ya que estos son
más fáciles de reabsorber.
Clasificación de los diuréticos
Existen varias forma de clasificarlos, una

forma es por la eficacia y potencia, otro
por duración del efecto, otro según el
lugar de acción, otro según estructura
química y a la más utilizada es de
acuerdo a su mecanismo de acción.
CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS

1. Según la eficacia o potencia
 Los de techo alto son los más
potentes
a. Furosemida
b. Bumetanida (el más
potente, de hecho, 70
veces más potente que la Flurosemina)

c. Torasemida
d. Ácido etacrinico
 Los de techo bajo, donde están las tiazidas. Y las clorotiazidas, clortalidona e
indapamida. Estos tres los tenemos en el país. La espironolactona, el manitol
(diurético osmótico) también los tenemos en el país
2. Según la duración del efecto

 De acción corta (menos de 8 horas): la furosemida y la bumetanida
 De acción media (de 12 a 24 horas): torasemida, tiazidas, xipamida,
acetazolamida, triamtereno y amilorida.
 Los de larga duración (más de 24 horas): clortalidona y espironolactona,
eplerenona.
3. Según lugar de acción

 Túbulo proximal: osmóticos, tiacidicos, los de asa (que no actúan en el proximal
sino en la porción gruesa del asa de Henle, pero se incluye todo como si fuera un
segmento proximal) y la amilorida
 Asa de Henle: furosemida, bumetanida, torasemida, indapamina, xipamida.
 Túbulo distal y colector: tiacidos, clortalidona, triamtereno, amilorida,
espironolactona.
4. Según la estructura química

Muchos de los diuréticos son derivados sulfamidicos, y existen muchas personas
que son alérgicas a las sulfas, por ello siempre cuando elaboramos nuestra historia
clínica, hay que indagar si es alérgico al mismo.
 Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida.

 Benzotiazidas: tiazidas, e hidrotiazidas. Derivados del tiazido.
 Aminopectecidinas: triamtereno
 Mineralcorticoides: espironolactona.
5. De acuerdo al mecanismo de acción

 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida.
 Diuréticos osmóticos: manitol.
 Inhibidor de cotransportador de Na+K+2Cl- (diuréticos de asa): furosemida,
bumetanida, ácido etacrinico, torasemida.
 Inhibidores del cotransportador Na+Cl (diureticos tiazidicos): clorotiazida,
hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, indapamida, xipamida, clortalidona.
En el país tenemos la hidroclorotiazida, la indapamida (Natrilix) y la clortalidona

(Hidrotex).
 Inhibidores de los canales de Na de la membrana epitelial (diuréticos

ahorradores de K): amilorida, triamtereno. Aquí no tenemos presentaciones solas,
sino amilorida con furosemida, que es el caso del full diurético.
 Antagonistas receptores de los mineralo-corticoides (únicos diuréticos que no

actúan en la membrana epitelial, sino que necesitan atravesar la membrana e ir
hasta el núcleo, donde están los receptores de los mineralo-corticoides, para
ejercer su mecanismo de acción): antagonistas de aldosterona, diuréticos
ahorradores de K: espironolactona y el esplerenona.
DIURETICOS DE ASA FUROSEMIDA (Lasix), BUMETANIDA (Bumelex), TORASEMIDA Y

ACIDO ETACRINICO. En el país tenemos los 2 primeros, ambos para ser usado por vía oral
o vía endovenosa.
 Estos actúan en la porción gruesa del asa de Henle, donde se reabsorbe el 25% del
Na filtrado.
 Son los diuréticos de techo alto, que son los más potentes
 Son diuréticos de vida media corta, con una duración de acción de menos de 8
horas.
 Son derivados sulfamidicos.
Este diurético va ir al cotransportador Na/K/2Cl y va impedir que se reabsorba el Na,

entonces este va a permanecer en el lumen y por lo tanto va haber mayor concentración
de Na, K y además de eso va escapar el Ca en la orina, y va aumentar el volumen urinario.
La cual es la finalidad para el uso de este diurético. Por lo tanto el paciente va generar una
hipo-potasemia, hiponatremia, hipovolemia y por supuesto una alcalosis metabólica.
 Furosemida
 Vida media de 1.5horas

 Duración de la acción de 4 a 6 horas
 La diuresis Inicia de 10 a 20min luego de una dosis EV, pero eso depende el efecto
veno-dilatador que tenga el medicamento.
Mecanismo que aún no está muy claro; lo que se sabe es que cuando el
medicamento llega al árbol pulmonar, a los capilares, baja la presión veno-capilar
pulmonar y eso hace que el paciente comience a respirar mejor. Entonces el paciente
está lleno de agua, se está ahogando, esta disneico, frio, sudoroso, con la tensión a
millón, con disfunción ventricular porque el corazón no se contrae, porque la presión
dentro de la cámara es muy grande, muy alta y por lo tanto la pared tiene un estrés
muy elevado que hace que las arterias que están intra-miocardicas permanezcan
cerradas, y por lo tanto hay una isquemia relativa en el musculo y si no le llega
oxígeno, este va a dejar de contraerse, entonces la fracción de eyección se reduce,
entonces el corazón no puede bombear hacia delante sino que se regresa la sangre
porque las venas pulmonares no tienen válvulas. Por lo tanto la misma presión que se
tiene en la aurícula izquierda es la misma que se tiene en el capilar pulmonar. Es por
ello que al paciente se le altera la hematosis, no hay intercambio de oxígeno, se pone
hipoxemico, retiene CO2 y se desespera buscando aire.
Es por ello que ese diagnóstico diferencial entre una crisis de asma y una disnea
producto de un edema agudo de pulmón, salva a la gente. Entonces no se puede
nebulizar a un paciente con edema agudo de pulmón, sin antes utilizar un diurético.
Porque la nebulización no va a bajar la presión, sino el diurético. Una vez bajada la
presión, el ventrículo izquierdo ahora no tiene resistencia y al bombear, cae la presión
dentro del corazón, este recupera toda su función y la sangre comienza a fluir
tranquilamente hacia adelante. Mejora gasto cardiaco, el riñón recibe más cantidad de
sangre, más el efecto de la Furosemida, de bloquear la reabsorción de sodio, entonces
el paciente comienza a orinar, y a los 10, 20 minutos ya tiene orina en la bolsa
recolectora.
A parte de la sangría que se llama sangría roja que uno pone en los torniquetes, le
pone diuréticos cuanto sea necesario (10mg, 20mg, 80mg, 100mg) para que el
paciente se alivie.
1. Si el paciente entra en deshidratación se le administra suero moderadamente y se

le indica que ingiera líquidos manteniendo un control de su TA y ya la emergencia
ha terminado.
2. Si el paciente se deshidrata, se potenciarán los anti-hipertensivos porque el
volumen intra-vascular se reduce por lo tanto la droga vasodilatadora disminuirá
aún más la resistencia y el paciente estará hipotenso.
La duración de la acción va de 4 a 5 horas y se pueden dar dosis frecuentes para mantener

el efecto diurético. Según estudios, colocar dosis continuas es más efectivo porque se
mantienen las concentraciones plasmáticas y este efecto puede durar 24hrs; luego de 24
horas, se retira el diurético y se solventa la situación.
3. Si el paciente mejora luego de la primera carga que se coloca y se cerciora de que

todo está bien, es momento de indicarlo por vía oral.
Otra acotación es avisarles a las enfermeras que este tratamiento en ampollas debe
ser DILUIDO a un paso de 4 mg por minuto (1amp=5 min). Si no se diluye el paciente
tiene mayor riesgo de ototoxicidad que puede llegar a ser permanente dependiendo
de la duración del tratamiento diurético.
LA UNICA FORMA EN QUE USTED PUEDE USAR EL DIURETICO SIN DILUIRLO ES EN UNA
EMERGENCIA, es preferible el paciente sordo a que fallezca.
Gracias por su atención.

El lunes se concluirá esta clase.
Estudien mucho!!!.

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Clase #3.

Tratamientos para Arritmias

Curación de las Arritmias

Procedimientos los cuales se realizan para curar las arritmias.

Estudios Electrofisiológicos y de Ablación por Radiofrecuencia

- Taquicardias Centrales e Inter-Nodales lo cuales son muy sintomáticas

EL paciente puede ser curado de la arritmia realizándose un procedimientode este tipo.

1.-) La Terapia de Ablación

Así concluye el breve repaso.

Sistema Renal en el Control de la Presión Arterial

Anatomía de Superficie del Sistema Urinario

Corte Longitudinal del Riñón

etc, etc. Entonces a través de esa membrana es donde se va a promover el filtrado

El aparato yuxtaglomerular va a jugar un papel primordial en la homeostasis

- Fíjense que el problema puede estar a distancia, el paciente puede tener

B.-) Lo mismo ocurre al contrario, es decir un paciente a quien se le suba bruscamente la

Entonces nosotros tenemos que conocer el funcionamiento perfectamente de esta unidad

Entonces dependiendo donde esta la

A.-) La vía nerviosa eferente simpática:

En la cual va a liberar norepinefrina y epinefrina, estás van a actuar en estos receptores

 Receptores β 1: que se encuentra en la macula densa o en el aparato

B.-) El Sistema Nervioso Parasimpático:

Este va a liberar acetilcolina que va a interaccionar con:

 Su receptor M1: en el Aparato Yuxtaglomerular y va a ejercer el efecto contrario

 Osmoreceptores de la Macula Densa

- Además de eso, de los cambios que ocurren a nivel de la presión arterial y de la

Como podemos ver el funcionamiento de la nefrona, viene reabsorción de Na y agua que

El paciente comienza a tener dolor de cabeza, siente hormigueo en la cara, se le duerme

 Capas de la Corteza Supra-Renal

De Afuera hacia Adentro viene así:

- La capsula  Ingreso de las Arterias a la Glándula Supra-Renal

Esa actividad diurética ocurre por dos mecanismos básicos:

1. El incremento del flujo plasmático renal

Mecanismos de acción de los diuréticos

Se va a re-absorber el sodio que se filtró en la siguiente proporción:

 En el túbulo contorneado proximal, entre el 65-70%.

Es en el túbulo contorneado proximal donde ocurre la más importante re-absorción de

 Diuréticos de asa o de pecho alto

Con poca potencia diurética, se están utilizando

-Tratamiento más difundido y de primera elección

-Diferencias con los diuréticos de asa:

 Diuréticos ahorradores de potasio

No debemos olvidar que existen intercambiadores anionicos y de sustancias grandes que

Clasificación de los diuréticos

Existen varias forma de clasificarlos, una

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS

veces más potente que la Flurosemina)

2. Según la duración del efecto

3. Según lugar de acción

4. Según la estructura química

 Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida.

5. De acuerdo al mecanismo de acción

En el país tenemos la hidroclorotiazida, la indapamida (Natrilix) y la clortalidona

 Inhibidores de los canales de Na de la membrana epitelial (diuréticos

 Antagonistas receptores de los mineralo-corticoides (únicos diuréticos que no

DIURETICOS DE ASA FUROSEMIDA (Lasix), BUMETANIDA (Bumelex), TORASEMIDA Y

Este diurético va ir al cotransportador Na/K/2Cl y va impedir que se reabsorba el Na,

 Vida media de 1.5horas

1. Si el paciente entra en deshidratación se le administra suero moderadamente y se

La duración de la acción va de 4 a 5 horas y se pueden dar dosis frecuentes para mantener

3. Si el paciente mejora luego de la primera carga que se coloca y se cerciora de que

Gracias por su atención.

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