Bogotá, XX de MES de 20XX

Señores
SALUD INTEGRAL EMPRESARIAL
Centro de Salud Cafam Floresta
Av. Cra 68 No. 90-88. Piso 4to. Ventanilla 417
Ciudad

REF: Autorización exámenes médicos ocupacionales

Cordial saludo,

Por medio de la presente autorizamos realizar exámenes médicos ocupacionales a la persona relacionada a
continuación, teniendo en cuenta las siguientes características:

Información del paciente

Nombre NOMBRE DEL EMPLEADO
Identificación 73.165.236 de Bogotá
Fecha de nacimiento 6/08/1974
Cargo XXXXXXXXXXX
Celular XXXXXXXXXX
Fecha Exámenes XXXXXXXX
Hora Exámenes XXXXXXX

Tipo de examen   Exámenes Paraclínicos

(Marque con una “X”) (Marque con una “X”)
Examen médico ocupacional de ingreso  X Glicemia basal  
Examen médico ocupacional Periódico Colesterol Total
Exámenes médico ocupacional Egreso o Retiro Colesterol HDL
Examen médico ocupacional por cambio de ocupación Colesterol LDL
Examen médico ocupacional de reingreso o post- Triglicéridos

Carrera 15 No. 80 – 36 Ofc.501 - Teléfono: 2564356

e-mail: mvo@mvoconsulting.co - www.mvoconsulting.co
Bogotá, D.C. - Colombia
incapacidad
Si el examen solicitado anteriormente requiere algún énfasis Perfil lipídico
por favor identifíquelo marcando una “X”  
Énfasis en Osteomuscular x Parcial de orina  
Énfasis para trabajo en alturas (favor registrar la opción Coprológico
seleccionada  
Énfasis en cardiovascular Frotis faríngeo
Énfasis en manipulación de alimentos KOH de uñas
Exámenes Paraclínicos (Marque con una “X”) Prueba psicotécnica
Optometría X Consulta por psicología
Espirometría Radiografía columna lumbosacra
Audiometría Radiografía columna dorso-
lumbar
Electrocardiograma Radiografía de tórax
Cuadro hemático Otro. ¿Cuál?

VACUNACION DOSIS
(Marque con una “X”) (1- 2 - 3)
Vacuna contra influenza
Vacuna contra VPH – Gardasil
Vacuna contra VPH – Cervarix
Vacuna contra Tétano – Toxoide Tetánico
Vacuna contra Tétano – Difteria (PAI aplicable solo a
mujeres en edad fértil. Sin costo)
Vacuna contra Fiebre Amarilla

Los servicios prestados por favor facturarlos a la empresa teniendo en cuenta:

NIT: 900.665.138-6
Razón social: MVO Consulting SAS
Dirección para radicación de facturación: Cra 15 No. 80 – 36 Of 501
Fecha de cierre de facturación: 20 de cada mes

Especificaciones:

Carrera 15 No. 80 – 36 Ofc.501 - Teléfono: 2564356

e-mail: mvo@mvoconsulting.co - www.mvoconsulting.co
Bogotá, D.C. - Colombia
El certificado médico ocupacional producto de la atención, será entregado al trabajador: _X__
enviado al correo electrónico (escribir el correo al cual será enviada la información):
amunoz@mvoconsulting.co

enviado con facturación: ___

Cordialmente,

Mario Vidal Ovalle

Director - Representante Legal
MVO CONSULTING SAS
900665138-9

Carrera 15 No. 80 – 36 Ofc.501 - Teléfono: 2564356

e-mail: mvo@mvoconsulting.co - www.mvoconsulting.co
Bogotá, D.C. - Colombia