The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic

joints

El uso de antibióticos profilácticos antes de los procedimientos dentales en pacientes con

prótesis articulares.

Guía de práctica clínica basada en evidencia para profesionales de la odontología: un

informe del Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana

RESUMEN

Antecedentes. Un panel de expertos (el Panel 2014) convocado por el Consejo de la

Asociación Dental Americana sobre Asuntos Científicos desarrolló una guía de práctica
clínica (GPC) basada en evidencia sobre el uso de antibióticos profilácticos en pacientes
con prótesis articulares que se someten a procedimientos dentales. El objetivo de esta
GPC es aclarar la "Prevención de la infección de implantes ortopédicos en pacientes
sometidos a procedimientos dentales: Directrices basadas en evidencia e informe de
evidencia", que fue desarrollado y publicado por la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos y la Asociación Dental Americana (el Panel 2012) .

Tipos de estudios revisados. El Panel de 2014 basó la GPC actual en los resultados de
búsqueda de literatura y la evidencia directa contenida en la revisión sistemática integral
publicada por el Panel de 2012, así como los resultados de una búsqueda de literatura
actualizada. El Panel 2014 identificó 4 estudios de casos y controles.

Resultados El Panel de 2014 juzgó que la mejor evidencia actual no pudo demostrar una
asociación entre los procedimientos dentales y la infección de prótesis articular (PJI). El
Panel de 2014 también presentó información sobre la resistencia a los antibióticos, las
reacciones adversas a los medicamentos y los costos asociados con la prescripción de
antibióticos para la profilaxis con PJI.

Implicaciones prácticas y conclusiones. El Panel de 2014 hizo la siguiente recomendación

clínica: en general, para los pacientes con implantes de prótesis articulares, no se
recomiendan los antibióticos profilácticos antes de los procedimientos dentales para
prevenir la infección de las prótesis articulares. El profesional y el paciente deben
considerar posibles circunstancias clínicas que puedan sugerir la presencia de un riesgo
médico significativo al proporcionar atención dental sin profilaxis antibiótica, así como los
riesgos conocidos del uso frecuente o generalizado de antibióticos. Como parte del
enfoque de atención basado en la evidencia, esta recomendación clínica debe integrarse
con el juicio profesional del profesional y las necesidades y preferencias del paciente.

Palabras clave Profilaxis antibiótica; odontología basada en evidencia; pautas de práctica;

protesis reemplazo de la articulación.

JADA 2015: 146 (1): 11-16

1
En 2012, un panel de expertos en representación de la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y el Asociación Dental Americana (ADA) (el 2012 Panel)
publicó una revisión sistemática y una guía de práctica clínica (GPC) titulada "Prevención
de la ortopedia Infección de implantes en pacientes sometidos a procedimientos dentales:
guía basada en evidencia e informe de evidencia. ”1-3 El Panel de 2012 consideró
inicialmente 222 preguntas sobre la relación entre los procedimientos dentales, la
bacteriemia (como un resultado intermedio) y el riesgo de desarrollar una infección
protésica articular (PJI) como punto final clínico. El Panel de 2012 publicó una guía
integral basada en evidencia. La publicación de esta directriz fue seguida por llamadas a
la línea directa del Centro de Servicios para Miembros de la ADA solicitando aclaraciones
adicionales, lo que indicaba que esta directriz era uno de los 2 temas principales de
interés para los profesionales dentales. Por lo tanto, el Consejo de Asuntos Científicos de
la ADA convocó a un panel de expertos (el Panel de 2014) para proporcionar a los
profesionales dentales un conjunto de pautas más específico y práctico, cuyos resultados
se incluyen en este artículo.

El Panel de 2014 consideró la evidencia directa que vincula un PJI con un procedimiento
dental, pero no reevaluó los resultados intermedios, incluida la bacteriemia4 de la
manipulación de la mucosa oral. El informe completo del Panel de 2012, que incluye
resultados intermedios, está disponible en línea.1 El Panel de 2014 abordó la siguiente
pregunta clínica: Para los pacientes con prótesis articulares, ¿existe una asociación entre
los procedimientos dentales y el PJI y, por lo tanto, los antibióticos sistémicos deben ser
prescrito antes de que los pacientes con implantes protésicos se sometan a
procedimientos dentales? En este artículo, presentamos la evidencia para responder a
esta pregunta y proporcionar recomendaciones clínicas.

Examen de evidencia

Debido a que el Panel de 2012 realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura biomédica
y analizó los resultados de la búsqueda de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión
definidos, el Panel de 2014 eligió utilizar la literatura seleccionada por el Panel de 2012
como base de esta GPC. Además, el Panel de 2014 actualizó el proceso de búsqueda y
selección de literatura para identificar evidencia adicional. Los métodos se presentan en el
Apéndice 1 (disponible en línea al final de este artículo). El Panel de 2014 evaluó cada
estudio identificado de acuerdo con la herramienta de evaluación crítica de casos y
controles del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica y luego resumió el cuerpo de
evidencia para determinar el nivel de certeza en la estimación del efecto y la fuerza
correspondiente de la recomendación. Los detalles sobre el proceso para generar
recomendaciones clínicas se encuentran en el Apéndice 2 (disponible en línea al final de
este artículo). El Panel de 2014 no realizó un metanálisis porque un metanálisis de
estudios observacionales puede producir estimaciones de riesgo precisas, pero
posiblemente espurias, debido a los efectos de la confusión.

En su revisión sistemática, 1 el Panel de 2012 identificó 1 estudio que proporcionó

evidencia directa sobre los procedimientos dentales como factores de riesgo para
desarrollar infecciones protésicas de implantes de cadera y rodilla. El estudio de Berbari y
sus colegas fue un estudio de casos y controles de 339 pacientes con prótesis de cadera
o rodilla infectadas (casos), y los autores los compararon con 339 pacientes que no tenían
prótesis de cadera o rodilla infectadas (controles) y que fueron hospitalizados en un
servicio ortopédico en Mayo Clinic Care Network (Rochester, MN) desde diciembre de
2001 hasta mayo de 2006. Los autores revisaron y extrajeron información de los registros

2
dentales para determinar la asociación entre los procedimientos dentales (exposición) y
las infecciones de cadera y rodilla. La exposición se midió en los 6 meses y 2 años
anteriores al ingreso hospitalario y se clasificó como procedimientos dentales de bajo
riesgo (tratamiento con fluoruro, odontología restauradora y tratamiento endodóntico) y
procedimientos dentales de alto riesgo (tratamiento periodontal, extracciones, tratamiento
de un absceso dental). , cirugía oral e higiene dental), según lo definido por Berbari y
colegas.

Los autores controlaron las variables de confusión al hacer coincidir los pacientes de
control con los pacientes de casos en función de la ubicación de la artroplastia articular, lo
que resultó en exactamente el mismo número de reemplazos protésicos de cadera (n =
164) y rodilla (n = 175) entre los casos y los controles. Los autores también controlaron la
confusión al proporcionar a cada paciente un puntaje de propensión de sí versus no con
respecto a si el paciente había tenido una visita dental durante el período de extracción de
datos. El puntaje tuvo en cuenta varias covariables, incluida la información
sociodemográfica y conductual, las comorbilidades y el puntaje de la Sociedad Americana
de Anestesiólogos, que influyeron en la propensión de un paciente a visitar a un dentista.
Los autores también controlaron covariables como la profilaxis antibiótica, el sexo y el
efecto articular. Los modelos de regresión incluyeron todas estas covariables y variables
de confusión.

El modelo de regresión utilizó odds ratios (OR), y los resultados no mostraron asociación
estadística entre haberse sometido a procedimientos dentales de alto riesgo sin
antibióticos y PJI a los 6 meses (OR 0.8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.4-1.7) o 2
años (OR 0.8; IC 95%, 0.4-1.6) después del procedimiento. Los procedimientos dentales
de alto riesgo con antibióticos fueron estadísticamente significativos a los 6 meses (OR
0.5; IC 95%, 0.3-0.9), pero no a los 2 años (OR 0.7; IC 95%, 0.5-1.1). Los 4 de estos OR
están por debajo del valor nulo de 1, lo que indica que los pacientes de casos tenían
menos probabilidades de someterse a procedimientos dentales que los pacientes de
control.

El Panel de 2014 identificó 3 estudios adicionales de casos y controles a través de su

proceso actualizado de búsqueda de literatura.8-10 El primer estudio fue realizado por
Skaar y sus colegas.9 Extrajeron datos (Clasificación Internacional de Enfermedades,
Novena Revisión, Modificación Clínica para procedimientos asociados con el uso
hospitalario). en los Estados Unidos: códigos 81.5, 81.51, 81.52, 81.54, 81.56, 81.57,
81.80, 81.81, 81.84, 81.9 y 996.99) para los años 1997 a 2006 de la Encuesta Beneficiaria
Actual de Medicare. El estudio anidado de casos y controles incluyó a 168 participantes
que se habían sometido a una artroplastia total: 42 participantes de casos que tenían PJI
emparejados de acuerdo con el grupo de edad, el sexo y el número de afecciones
comórbidas con 126 participantes de control que no lo hicieron. Los datos dentales se
basaron en autoinformes de los pacientes, que son susceptibles de sesgo de recuerdo.
Los autores informaron que los participantes de control tenían más probabilidades de
haber sido sometidos a procedimientos dentales invasivos que los participantes del caso,
aunque este resultado no fue significativo (los resultados principales se expresaron como
el tiempo hasta el evento con las razones de riesgo [HR] y la asociación con OR: HR 0,78
[95 % CI, 0.18-3.39]; OR 0.56 [IC 95%, 0.18-1.74]; P .45; ni el HR ni el OR fueron
significativos). Los procedimientos dentales invasivos, tal como los definieron Skaar y sus
colegas, 9 incluyeron la limpieza de los dientes (incluidos los procedimientos
periodontales), las extracciones y los procedimientos de endodoncia. Los autores
señalaron que el poder estadístico para su estudio era bajo. A pesar del riesgo de sesgo,

3
los resultados del estudio parecieron ser válidos, generalizables y consistentes con los de
otros estudios relacionados en los que los investigadores no pudieron demostrar una
asociación entre los procedimientos dentales y el PJI.

El segundo estudio también fue un estudio anidado de casos y controles en el que Swan y
colegas10 abordaron eventos asociados con PJI. Identificaron 17 pacientes (de 1,641 que
se sometieron a una artroplastia entre 1998 y 2006 en un centro de referencia terciario) en
los que el PJI se desarrolló más de 3 meses después de la operación. Los autores
identificaron 51 pacientes de control de una base de datos central de auditoría
institucional, pero no estaba claro si los participantes de casos y controles eran
demográficamente similares. Además, había una alta susceptibilidad al sesgo de recuerdo
porque los datos de exposición se recopilaron por teléfono. Los 2 factores más asociados
con PJI fueron tener celulitis o tener más de 4 comorbilidades. Los autores utilizaron datos
para procedimientos dentales publicados en el artículo para crear una tabla 2 2 y calcular
el OR como 1.53 (IC 95%, 0.13-18.03). No calculamos un valor de P, pero el IC fue lo
suficientemente amplio e incluye el valor nulo de 1; por lo tanto, no pudo demostrar una
asociación entre procedimientos dentales y PJI.

El tercer estudio fue un estudio anidado de casos y controles en el que Jacobson y sus
colegas reclutaron participantes de casos de aproximadamente 2,700 pacientes con
prótesis de articulaciones de rodilla o cadera que habían sido colocados en 1 de 2
hospitales desde 1970 hasta 1983. Los autores identificaron a 30 participantes de casos
con retraso (> 6 meses después de la colocación del implante) PJI y 100 pacientes de
control, aunque no estaba claro si los pacientes de control se emparejaron con los
pacientes del caso o cómo. Los autores revisaron los cuadros dentales, pero no
mencionaron el enmascaramiento de los extractores de datos o los tipos de
procedimientos dentales que se realizaron. Los autores no tuvieron en cuenta ningún
factor de confusión, como la edad, el sexo, el tabaquismo o las afecciones médicas. Los
autores realizaron una prueba exacta de Fisher, y de los datos publicados calculamos un
OR de 0.07 (IC 95%, 0.01-0.56). Este resultado proporcionó evidencia de que existe una
asociación entre los procedimientos dentales y el PJI; sin embargo, los resultados exactos
de OR y Fisher implicaron que aquellos sometidos a procedimientos dentales tenían un
riesgo menor de desarrollar PJI. Las limitaciones metodológicas de este estudio afectan la
validez y la generalización de sus resultados; Además, los resultados son inconsistentes
con otros estudios en los que los investigadores no lograron mostrar una asociación entre
los procedimientos dentales y el PJI.

RECOMENDACIÓN CLÍNICA Y JUSTIFICACIÓN

Utilizando eTable 1 (disponible en línea al final de este artículo) como guía, el Panel de
2014 juzgó con moderada certeza que no existe asociación entre los procedimientos
dentales y la aparición de PJI. El Panel de 2014 emitió este juicio sobre la base de las
siguientes 2 consideraciones. El primero fue la coherencia entre los resultados, ya que los
resultados de 3 de 4 estudios no mostraron una asociación entre los procedimientos
dentales y el PJI, y los resultados del cuarto estudio mostraron un efecto protector de los
procedimientos dentales sobre el PJI. La segunda fue que, aunque el número de estudios
era limitado, es poco probable que los resultados de los estudios adicionales hubieran
cambiado la conclusión. El Panel de 2014 asumió que la evidencia con respecto a las
infecciones de las articulaciones de la cadera y la rodilla se puede extrapolar a todas las
articulaciones sobre la base de las características morfológicas y fisiológicas de los tejidos
involucrados. Esta extrapolación es necesaria para la relevancia clínica porque, hasta

4
donde sabemos, no se han publicado estudios que aborden la relación entre el
tratamiento dental y las infecciones de otros tipos de articulaciones protésicas. Usando los
métodos de ADA para generar declaraciones de recomendación clínica como se describe
en la Tabla 2 (disponible en línea al final de este artículo), cuando existe una certeza
moderada de no asociación, la fuerza de la recomendación está en contra. El término
contra significa que la evidencia sugiere no implementar esta intervención o suspender los
procedimientos ineficaces (eTable 3, disponible en línea al final de este artículo).

Sobre la base de esta justificación, el Panel de 2014 hace la siguiente recomendación

clínica como se muestra en la barra lateral al final del artículo: en general, para pacientes
con implantes de prótesis articulares, no se recomiendan antibióticos profilácticos antes
de los procedimientos dentales para prevenir la prótesis articular. infección. El profesional
y el paciente deben considerar posibles circunstancias clínicas que puedan sugerir la
presencia de un riesgo médico significativo al proporcionar atención dental sin profilaxis
antibiótica, así como los riesgos conocidos del uso frecuente o generalizado de
antibióticos.

El objetivo de este informe es ayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre el uso
profiláctico de antibióticos para prevenir los PJI. Las recomendaciones en este documento
no pretenden definir un estándar de atención y más bien deben integrarse con el juicio
profesional del profesional y las necesidades y preferencias del paciente.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA INFECCIÓN PROSTÉTICA

CONJUNTA INDEPENDIENTE DE LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES

Un estudio de casos y controles identificó una serie de factores de riesgo no dentales para
desarrollar PJI. En este estudio, Berbari y sus colegas7 evaluaron los factores
preoperatorios y postoperatorios asociados con PJI. El más clínicamente relevante de
estos factores fue el postoperatorio, especialmente el drenaje de la herida después de la
artroplastia (OR 18.7; IC 95%, 7.4-47.2). Otros factores postoperatorios asociados con PJI
fueron el hematoma de la herida después de la artroplastia (OR = 2.5; IC del 95%, 1.3-
9.5) y la infección posoperatoria del tracto urinario (OR = 2.7; IC del 95%, 1.04-7.1). El OR
para la infección del sitio quirúrgico no se pudo calcular porque no había PJI entre los
sujetos de control. Por lo tanto, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar PJI tuvieron
drenaje, una infección o ambos después de someterse a una artroplastia. No hubo datos
sobre si el uso de antibióticos profilácticos disminuyó el riesgo de desarrollar IBP en
pacientes con estas condiciones postoperatorias específicas.

Otras afecciones, según lo definido por Berbari y colegas, con OR significativas (que van
desde 1.8 a 2.2) para PJI independiente de los procedimientos dentales, fueron factores
preoperatorios que incluyeron operación previa / artroplastia en la articulación índice,
diabetes mellitus y / o inmunodepresión. (definido como artritis reumatoide o uso actual de
esteroides sistémicos / medicamentos inmunosupresores o diabetes mellitus o presencia
de una neoplasia maligna o antecedentes de enfermedad renal crónica). Sin embargo, la
magnitud de estos OR puede no ser clínicamente relevante. Los estudios de observación
como los que tienen un diseño de casos y controles no implican el uso de la asignación al
azar y son más propensos a los efectos de sesgo y confusión. Por lo tanto, algunos
epidemiólogos sostienen que en los estudios de casos y controles, las RUP significativas
de menos de 4 pueden no ser lo suficientemente grandes como para ser clínicamente
relevantes. El límite superior de los IC del 95% para los factores preoperatorios no incluyó
valores de 4 o más en los resultados del estudio de casos y controles realizado por
Berbari y colegas. Por lo tanto, aunque estos factores fueron significativos, los efectos de
5
estas condiciones médicas sobre el riesgo de desarrollar IBP pueden no ser clínicamente
relevantes. Independientemente de haberse sometido a un procedimiento dental, parece
que los factores postoperatorios, como el drenaje o la infección después de someterse a
una artroplastia, se asociaron más fuertemente con PJI que haber sido sometidos a
cirugía previa o artroplastia de la articulación índice, estar inmunocomprometidos o tener
una afección médica como diabetes mellitus

CONSIDERACIONES ADICIONALES

Las siguientes consideraciones contribuyen al argumento contra la profilaxis antibiótica.

Resistencia antibiótica. Hay una larga data y la creciente preocupación de que la

exposición repetida a los antibióticos sea un factor de riesgo para el desarrollo de
especies bacterianas resistentes (por ejemplo, estreptococos resistentes a la penicilina).

Las reacciones adversas a medicamentos. Aunque no hay datos sobre el riesgo de

desarrollar una reacción farmacológica a partir de 1 dosis de amoxicilina recetada para
prevenir una infección en un sitio distante como el PJI, los datos más antiguos que
involucran regímenes de profilaxis que incluyen inyecciones intramusculares y múltiples
dosis orales sugieren que más personas que reciben antibióticos la profilaxis
experimentaría reacciones farmacológicas de los medicamentos tipo penicilina, algunos
de los cuales pueden ser fatales, de lo que se evitaría el desarrollo de PJI. De todos los
alérgenos, la penicilina es la causa más frecuente de anafilaxia relacionada con los
medicamentos en humanos, y su uso es la causa de aproximadamente el 75% de los
casos de anafilaxia mortal en los Estados Unidos cada año. Otras posibles reacciones
adversas asociadas a antibióticos incluyen náuseas, vómitos y diarrea. También existe un
mayor riesgo de experimentar reacciones adversas con el aumento de la edad del
paciente (es decir, en pacientes de 70 años o más), que se ve agravado por la mayor
frecuencia de artroplastia en las cohortes de pacientes mayores.

El tratamiento prolongado con antibióticos se asocia con infecciones secundarias a

cambios en la fl ora microbiana gastrointestinal, que incluye la implicada en el desarrollo
de la candidiasis oral. Por ejemplo, la infección por Clostridium difficile puede causar
colitis pseudomembranosa después de que a los pacientes se les receten antibióticos
para tratar otras infecciones. Reconociendo que una dosis única de antibióticos para la
profilaxis de PJI es poco probable que cause una infección por C. difficile, la atención
dental integral a menudo implica múltiples citas durante un período corto. Además, los
pacientes pueden haber tomado antibióticos para otras afecciones médicas en el pasado,
lo que aumenta su riesgo de experimentar cambios en la fl ora gastrointestinal. Los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han estimado que anualmente
hay son aproximadamente 250,000 personas con infecciones por C difficile que requieren
hospitalización o que ya afectan a pacientes hospitalizados, lo que resulta en 14,000
muertes por año. Los investigadores han identificado clindamicina, cefalosporinas y
fluoroquinolonas como agentes inductores.

Costo. Los resultados de un informe de 2013 indican que el costo anual de la amoxicilina
administrada a pacientes con prótesis de cadera y rodilla antes de los procedimientos
dentales en los Estados Unidos puede superar los $ 50 millones.

CONCLUSIONES

6
La evidencia no demuestra una asociación entre los procedimientos dentales y el PJI o
cualquier efectividad para la profilaxis antibiótica. Dada esta información junto con el daño
potencial del uso de antibióticos, no se recomienda el uso de antibióticos antes de los
procedimientos dentales para prevenir la PJI. Se necesitan estudios adicionales de casos
y controles para aumentar el nivel de certeza en la evidencia a un nivel superior a
moderado.

DATOS SUPLEMENTARIOS

Los datos adicionales relacionados con este artículo se pueden encontrar en

http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2014.11.012.

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