Shock Tipos y Tratamiento PDF

FACULTAD DE MEDICINA
PACIENTE CRÍTICO
Fisiopatología y
tipos de shock
Aproximación
terapéutica
Dr. Juan José Rubio Muñoz

Varón, 78 años Varón, 48 años Varón, 68 años
Estuporoso Consciente, sudoroso Estuporoso
TA 190/120 TA 120/85 TA 75/40
FC 110 FC 110 FC 130
FR 30 FR 30 FR 34
Pupila dcha > izda Sibilancias en la AP Pálido, frío
Shock Definición
• Es un síndrome caracterizado por un

trastorno de la perfusión sistémica que
conduce a hipoxia celular generalizada y
disfunción de los órganos vitales
• Mortalidad
– Shock séptico 35-40%
– Shock cardiogénico 60-90%
Shock
Fisiopatología y
tipos de shock
Shock Tipos
Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
Hemorragia Miopático TEP Séptico

Infarto agudo
Pérdida de de miocardio Taponamiento Anafiláctico
líquidos Miocardiopatía cardíaco
dilatada Tóxico
Neumotórax
Mecánico a tensión Neurológico
Insuficiencia
mitral Síndrome
Comunicación Compartimental
interventricular Abdominal
Aneurisma
ventricular
Arrítmico
Shock Fisiopatología
Preshock
Hipovolémico
Respuesta neurohumoral
y metabólica
Catecolaminas
RVS Corticoides
Cardiogénico
GC Aldosterona
ADH
Obstructivo PAM Redistribución de la

perfusión tisular
Cerebro/Corazón
Piel
RVS Riñón
Distributivo GC Musculo
Shock
Hipovolémico Mala perfusión
tisular
RVS
Cardiogénico
GC
Lesión celular
Obstructivo PAM
RVS
Distributivo GC Fallo multiorgánico
Shock
Hipovolémico
Fallo multiorgánico
SNC
RVS Cadiovascular
Cardiogénico
GC Respiratorio
Renal
Gastrointestinal
Obstructivo PAM Hematológico
RVS
Distributivo GC Fallo multiorgánico
Shock
Aproximación
terapéutica
Historia Exploración Expl.
Clínica física Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Cardiogénico
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico PAS < 90 mmHg

Presión arterial PAM < 60 mmHg
Cardiogénico
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial Infancia 160 lpm
Preescolar 140 lpm
Frecuencia cardíaca Pubertad 120 lpm
Cardiogénico
Perfusión periférica Adulto 100 lpm
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico Extremidades frías
Perfusión periférica Pulsos débiles
Relleno capilar prolongado (>2 s)
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico
Perfusión periférica Hiperventilación
Frecuencia respiratoria Acidosis metabólica
Obstructivo Hipoxia
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico
Obstructivo Cualquier paciente herido que está
Nivel de conciencia frío y taquicárdico está en estado
de shock hasta que se demuestre
Diuresis lo contrario
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico
Perfusión periférica Hiperventilación
Frecuencia respiratoria Acidosis metabólica
Obstructivo Hipoxia
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial
Examen post curso
2.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la

evaluación del paciente gravemente enfermo es la
MÁS CORRECTA?
A. La hipotensión suele ser un signo temprano de una enfermedad

grave.
B. La taquipnea es el indicador más importante de una enfermedad
grave.
C. La taquicardia es frecuente en los ancianos.
D. El pulso paradójico se observa cuando hay hipervolemia e
hipertensión grave.
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico
Frecuencia respiratoria Agitación
Obstructivo Confusión
Nivel de conciencia Estupor
Diuresis Coma
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Cardiogénico
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis < 0,05 ml/h
Distributivo
Hipovolémico Hemograma
Presión arterial
Coagulación
Cardiogénico Pruebas cruzadas
Ionograma
Obstructivo Función renal
Nivel de conciencia
Ácido láctico
Diuresis
Distributivo Gases arteriales
Presión arterial Reconocer
Coagulación
Frecuencia cardíaca su presencia
Ionograma
Nivel de conciencia Identificar una
Ácido láctico
Diuresis posible causa
Presión arterial Reconocer
Coagulación
Frecuencia cardíaca su presencia
Perfusión periférica Tratamiento
Ionograma
Frecuencia respiratoria precoz
Nivel de conciencia Identificar una
Ácido láctico
Diuresis posible causa
Actuaciones
Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia
Actuaciones
¿Periférica? ¿Central?
Actuaciones
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica
Actuaciones
Hipotensión
– PAS < 90 mm Hg o disminución
de la PAS en 40 mm Hg con
respecto a la basal o
– PAM < 60 mm Hg.
Niveles de lactato en sangre

arterial > de 4 mmol/L
Actuaciones
Actuaciones
Actuaciones
¿Qué tipo de volumen?

Actuaciones
Cristaloides Coloides Hemoderivados

Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiológico, Salino Albúmina hematíes
Normal)
Artificiales Plasma
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiológico, Salino Albúmina
Normal)
Artificiales
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides Recomiendan

cristaloides en
Salino 0,9% (Suero Naturales el tratº inicial del trauma con
Fisiológico, Salino Albúmina hemorragia
Normal)
Artificiales Sugieren
Rínger Lactato Considerar hipertónicos en el
Dextrano
Gelatinas tratº inicial
Salino Hipertónico
Almidones
Considerar añadir coloides
con los límites prescritos
Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines

Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiológico, Salino Albúmina
Normal)
Artificiales
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
¿Cuanto volumen?
Actuaciones
Cristaloides Coloides Shock hemorrágico
Salino 0,9% (Suero Naturales Cristaloides

Fisiológico, Salino Albúmina Adulto 1-2 L
Normal)
Niño 20 ml/kg
Artificiales
Rínger Lactato Rápido
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico Caliente
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides Shock séptico
Salino 0,9% (Suero Naturales Primeros 30 min.

Fisiológico, Salino Albúmina SSF/RL 500-1000 ml ó
Normal)
Coloides 300-500 ml
Artificiales
Rínger Lactato Primera hora
Dextrano
Gelatinas Cristaloides 20-30 ml/hg
Salino Hipertónico
Almidones
Siguientes horas
SSF/RL 500-1000 ml/h
Actuaciones
Objetivos de la expansión
Recomendación en trauma con
hemorragia grave:
PAS 80-100 mmHg hasta que la
hemorragia se controle siempre que no
exista TCE
Management of bleeding following major trauma: An

update European guidelines
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52
http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones
Objetivos de la expansión
• PAM > 65-70 mmHg

• Si no responde pensar en
– Disfunción miocárdica
– Insuficiencia suprarrenal
– Neumotórax a tensión
– Taponamiento cardíaco
Actuaciones
Cristaloides Coloides Hemoderivados

Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiológico, Salino Albúmina hematíes
Normal)
Artificiales Plasma
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados

Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Plasma fresco congelado

En hemorragia masiva 10-15 ml/kg
Después en función de la coagulación
Hemoderivados
y la cantidad de sangre transfundida Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Plaquetas 4-8 concentrados

Mantener por encima de 50.000
Mantener por encima de 100.000 Hemoderivados
si hay hemorragia grave o TCE
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Actuaciones
Presión arterial Presión venosa central

Frecuencia cardíaca SvO2
Perfusión periférica Ácido láctico
Frecuencia respiratoria Swan – Ganz
Nivel de conciencia PiCCO
Diuresis
Caso clínico 1
• Mujer de 56 años
• Prótesis mitral de St Jude. Anticoagulada
• Endocarditis en tratamiento antibiótico
• Se canaliza CVC
– Inicialmente a través de YID sin éxito por
punción arterial
– Posteriormente en subclavia izquierda
• Analítica y Rx de control sin hallazgos
Caso clínico 1
• Palidez mucocutánea intensa
• PA 89/46 mmHg
• FC 140 lpm
• Dolor a la respiración en hemitórax
derecho con ventilación anulada
Caso clínico 1
• Hemograma
– Hb 7,4 gr/dl
– Ht 22%
– Plaquetas 178.000
• GAB
– pO2 94 mmHg
– pCO2 24 mmHg
– pH 7,23
– Bic 10 mEq/L
Caso clínico 1
Caso clínico 1
• Colocación de vía periférica (14 G)
• Salino 0,9% 1500 ml
• Concentrados de hematíes 4
Caso clínico 1
• Contenido hemático a
través de tubo de
tórax: 800 ml
• PAS< 60 mmHg a
pesar de volumen
• Se pone
noradrenalina
• Se procede a IOT
Caso clínico 1
• Pasa a quirófano
– Evacuación de hematoma de la cavidad
pleural
– Punto sangrante en arteria subclavia derecha
– Sutura y hemostasia con surgicel
• Total de volumen aportado
– Cristaloides 2000 ml
– Concentrados de hematies 6
– Plasma 800 ml
Caso clínico 1
• Acceso vascular • Vía venosa
adecuado
• Intubación OT y • Vía aérea, ventilación y
ventilación mecánica oxigenación
• Aporte de volumen
– Cristaloides, coloides • Volumen
(plasma), concentrados de
hematies • Vasoactivas
• Perfusión de
catecolaminas • Tratamiento específico
(noradrenalina)
• Tratamiento de la causa
Caso clínico 2
• Varón de 64 años
• HPB en tratº con carduran y sonda vesical
• Toma nolotil por dolor testicular
• A las 2 h. comienza con
– Sequedad de boca
– Dificultad respiratoria
– Sensación de lengua gorda
Caso clínico 2
• Acude a Urgencias. Exploración
– PA 65/40 mmHg; FC 125 lpm;
– SaO2 90% (sin O2)
– Frialdad acra
– Livideces en miembros inferiores
– Sudoroso
– Macroglosia
– Estridor
– Broncoespasmo
Caso clínico 2
• Vía venosa
• Oxígeno a alto flujo
• Suero salino 0,9% 1000 ml
• Adrenalina 0,5 mg subc
• Urbason 60 mg IV
• Actocortina 200 mg IV
• Polaramine 1 amp IV
Caso clínico 2
• Hb 13,7 gr/dl; Ht 45,9%; Leuc. 10.700 cls/mm3
• Na 142 mEq/L; K 3,4 mEq/L; Cl 108 mEq/L;
Urea 44 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; Glucosa
204 mg/dl, CPK 56 u/L; A láctico 2,6 mmol/L
• ECG: ritmo sinusal, BRD
• Rx de tórax: normal
Caso clínico 2
• Situación tras el tratamiento

– PA 110 /70 mmHg
– Desaparición del estridor
– Sangre elemental y bioquímica
normales
Respuesta bifásica de la reacción anafiláctica

Caso clínico 2
• Seis h. después
– Disnea
– Mareo
– Rubor facial
– PA 45/35 mmHg
– SaO2 82% (O2
80%)
Caso clínico 2
• Adrenalina 0,5 mg sbc

• Voluven 500 ml
• Salino 0,9% 500 ml
• Mejoría progresiva
• Mantenido con actocortina y
polaramine
• Asintomático a las 24 h
Caso clínico 2
• Vía periférica • Vía venosa
• Oxígeno a alto flujo • Vía aérea
• Salino 0,9% y voluven • Volumen
• Adrenalina • Vasoactivas
• Actocortina, • Tratamiento
polaramine específico
Caso clínico 3
• EPOC moderado
• HTA en tratº con enalapril
• DM tipo 2 en tratº con antidiabéticos
orales
• Ingresa por coledocolitiasis
• Colecistectomía: 1º laparoscopica y 2º
cirugía abierta
Caso clínico 3
• 48 horas después
– Deterioro del nivel de conciencia (progresivo
desde la cirugía)
– AP: hipoventilación de ambas bases
– Dolor abdominal
– PA 90/45 mmHg, FC 135 lpm
– Tª 38,5º C
– Mala perfusión periférica
– Diuresis en 24 h: 200 ml
Caso clínico 3
• Hb 9,9 gr/dl
• Leucocitos 30.400: 72% segmentados y 20% cayados
• Plaquetas 130.000 cls/mm3
• Na 138 mEq/L
• K 6 mEq/L
• Cl 108 mEq/L
• Bicarbonato 17 mEq/L
• Urea 132 mg/dl
• Creatinina 3,3 mg/dl
• Glucemia 130 mg/dl
Caso clínico 3
Caso clínico 3
TC abdominal
normal
Caso clínico 3
• CVC subclavia de 3 – GC 8,7 l/min
luces – RVS 870 dyne*sec/cm-5
• Arteria femoral
derecha: PiCCO
• Aporte de volumen
• Noradrenalina
• Intubación ET
Caso clínico 3
• Hemocultivos
• Urocultivos
• Exudado traqueal
• Antibióticos empíricos
– Imipenem
– Teicoplanina
• Ajustados a la f. renal
• Test de synacten
– Actocortina
Caso clínico 3
Caso clínico 3
• Vía venosa central de 3 • Vía venosa
luces
• Monitorización • Ventilación y oxigenación
hemodinámica
• Aporte de volumen: • Volumen
cristaloides y coloides
• Catecolaminas:
noradrenalina • Vasoactivas
• Intubación ET
• Tratº específico (cirugía,
actocortina)
Caso clínico 4
• Fractura de calcáneo
hace 15 días
• Férula
• Clexane que
suspende
voluntariamente 4
días antes
Caso clínico 4
• Cuadro brusco de dificultad respiratoria

• Dolor intenso en espalda
Caso clínico 4
• Atención por el SUMMA
112
– Consciente y orientado
– Taquipneico (46 rpm)
– Mal perfundido
– SaO2 91%
– PA 90/64 mmHg
– Aporte de 1000 ml de SS
con mejoría de PA
– ECG
Caso clínico 4
• Atención por el SUMMA
112
– Consciente y orientado
– Taquipneico (46 rpm)
– Mal perfundido
– SaO2 91%
– PA 90/64 mmHg
– Aporte de 1000 ml de SS
con mejoría de PA
– ECG
Caso clínico 4
• Analítica en Urgencias
– pO2 105 mmHg
– pCO2 43 mmHg
– pH 7,28
– BIC 20,2 mEq/L
– Ht 42,4%
– Hb 14,6 gr/dl
– Leucocitos 29.400
– DD 26.7 microg/ml
– Creatinina 1,5 mg/dl
Caso clínico 4
Caso clínico 4
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• ECO
– VD dilatado (tamaño doble del VI)
– Dilatación de AD
– No colapso de VC inferior
– PAP estimada de 40 mmHg
– FEVI conservada
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• Arteriografía
– Fragmentación mecánica de trombo en rama
izda.
– Bolus de uroquinasa 200.000 ui
– Dos cetéreres en APD y API con 50.000 ui/h
en cada uno
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• CVC • Vía venosa
• Oxígeno a alto flujo
• Ventilación y oxigenación
• Volumen
• Catecolaminas: • Volumen
noradrenalina,
dobutamina
• Vasoactivas
• Fibrinolisis local

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Dr. Juan José Rubio Muñoz

• Es un síndrome caracterizado por un

Hemorragia Miopático TEP Séptico

Obstructivo PAM Redistribución de la

Hipovolémico PAS < 90 mmHg

2.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la

A. La hipotensión suele ser un signo temprano de una enfermedad

Niveles de lactato en sangre

¿Qué tipo de volumen?

Cristaloides Coloides Hemoderivados

Cristaloides Coloides Recomiendan

Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines

Cristaloides Coloides Shock hemorrágico

Salino 0,9% (Suero Naturales Cristaloides

Cristaloides Coloides Shock séptico

Salino 0,9% (Suero Naturales Primeros 30 min.

Management of bleeding following major trauma: An

• PAM > 65-70 mmHg

Cristaloides Coloides Hemoderivados

Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados

Plasma fresco congelado

Plaquetas 4-8 concentrados

Presión arterial Presión venosa central

• Situación tras el tratamiento

Respuesta bifásica de la reacción anafiláctica

• Adrenalina 0,5 mg sbc

• Cuadro brusco de dificultad respiratoria

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