HISTORIA CLINICA 1.17.

Ingreso al servicio:
06/04/2015.
HOSPITAL: Regional.
1.18. Elaboración de HC:
SERVICIO: 11/04/2015
1.19. HC elaborada por: Estudiante
CAMA: de medicina: Rondan Sinchi Noemi
Areli.
I. ECTOSCOPIA:

1. Facie:
2. Estado de gravedad: Regular.
3. Edad aparente: 50 años.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
II. ANAMNESIS:

2.1. Tiempo de enfermedad: 15 días.

i. TIPO DE
2.2. Forma de inicio: Insidioso
ANAMNESIS:
2.3. Curso de enfermedad:
DIRECTA
Progresivo.
1. FILIACION: 2.4. Signos y síntomas:

1.1. Nombre: Ocon Gutiérrez

Al ingreso:
Constantina.
1.2. Edad: 44 años y 11 meses.
- Dolor de hombro
1.3. Sexo: Femenino.
derecho.
1.4. Raza: Mestiza.
- Cefalea.
1.5. Religión: Católica.
- Dolor abdominal
1.6. Estado civil: Casada.
difuso.
1.7. Fecha de nacimiento: 15 / 04 /
- Distensión
1970.
abdominal.
1.8. Lugar de nacimiento:
Sirinaccha – Paruro – Cusco.
2.5. Relato de enfermedad:
1.9. Lugar de procedencia:
1.10. Dirección:
- Paciente refiere que el
1.11. Idioma: Castellano – Quechua.
miércoles 25/03/15 presenta
1.12. Ocupación: Ama de casa.
cefalea de intensidad 4/8 y
1.13. Grado de instrucción: 1° de
primaria. malestar general que progresa,
1.14. Persona responsable: el jueves 27/ 03/15 refiere
dolor de aparición brusca en
1.15. Teléfono – Celular: abdomen , de intensidad 9/8 ,
1.16. Ingreso al hospital: presenta 2 vómitos después de
28/03/2015. ingesta de alimentos, agrio y
 fétido , aproximadamente 500 3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
cc por lo que acude a farmacia
donde le administran 4 3.1. Apetito: Disminuido.
inyectables no recuerda el 3.2. Hambre: Disminuido.
nombre de los medicamentos. 3.3. Sudor: Aumentado.
- Paciente permanece el sábado 3.4. Diuresis: 3 a 4 veces al día,
28 / 03 / 15 sin molestia alguna. diario, de color oscuro,
- Paciente refiere que el día ligeramente turbio.
domingo 29/ 03/ 15 a la 1 .am 3.5. Deposiciones: 3 a 4 veces al
aproximadamente mientras día, de características normales.
dormía, dolor de hombro
derecho (región clavicular) a las 4. ANTECEDENTES:
2 pm aproximadamente
presenta dolor por media hora 4.1. PERSONALES
de aparición brusca, 1 hora 4.1.1. FISIOLOGICOS:
después de tomar mate de
hierbas , localizado en 4.1.1.1. Nacimiento:
abdomen, de intensidad 6/8 , de Institucional.
carácter cólico, - Tipo de Parto: Eutócico.
concomitantemente presenta - Complicaciones al
distensión abdominal; 3 a 4 nacer: Ninguna.
diarreas, Bristol 6, verde,
fétido ; nauseas; vómitos 4.1.1.2. Inmunizaciones:
similares a anterior episodio, 2 Completa.
horas después presenta
agitación que le pasaba al tomar 4.1.2.PATOLÓGICOS:
agua .
4.1.2.1. ENFERMEDADES DE LA
INFANCIA: No recuerda.

4.1.2.2. ENFERMEDADES MÉDICAS:

- Enfermedades congénitas: Ninguna.

- Enfermedades previas:
o Tbc (hace 8 años aproximadamente, diagnosticada por un médico, con
tratamiento completa) Bronconeumonía ( hace 30 años, diagnosticada
por un médico, con tratamiento completo)
o Infección urinaria ( Hace 3 años, diagnosticada por un médico, con
tratamiento completo)
 - Transfusiones:
- Intoxicaciones:
- Hospitalizaciones previas: Ninguna.

4.1.2.3. ANTECEDENTES ALÉRGICOS:

4.1.3. DE MEDIO:

4.1.3.1. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

- Vivienda actual:
- Lugar de residencia anterior:
- Ocupación Anterior:

4.1.3.2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

- Viaje a zonas endémicas:

- Contacto con tosedores crónicos:
- Crianza de animales:

4.1.4. HABITOS:

- Alimentación:
- Intolerancia alimentaria:
- Catarsis intestinal: 2 a 3 veces al día.
- Diuresis:

- Hábitos nocivos:
- Alcohol: Desde los 15 año.
- Té: Esporádicamente.
- Mates: Frecuentemente.
- Tabaco: No.
- Café: Esporádicamente.
- Drogas: No.
- Exposición a humo: Por 44 años .

HEREDITARIOS Y FAMILIARES

 Padre:
  Madre: Viva, aparentemente sana.
Hermanos: Aparentemente sanos.
Conyugue: Aparentemente sano.
Hijos: 3 varones (24, 21, 19 años respectivamente) aparentemente sanos y 3
mujeres (27, 10 y 7 años respectivamente)

SIGNOS VITALES

- PA: 130/70 .
- FC: 53
- FR: 21 respiraciones por minuto.
- T°: 36.6

III. APRECIACIÓN GENERAL:

- Estado general: Aparente Regular estado general.
- Estado de nutrición: Aparente Regular estado de nutrición.
- Estado de hidratación: Regular estado de hidratación.
- Actitud posicional: Sedentismo.
- Tipo morfológico: Leptosomico.
- Estado de conciencia: Lucido.
- Grado de cooperación: Buena.
- Dispositivos:
o Cánula binasal

V. EXAMEN FISICO

APARATO RESPIRATORIO:

1. INSPECCION:

Presenta piel tibia, de coloración normal, sin brillo, ni mamarias

supernumerarias, ni edemas. Asimétrico, enfisematoso. Respiración torácica,
21 ´x, taquipnea, hipopnea, ½.

2. PALPACIÓN:

Expansión torácica disminuida en hemitorax derecho y presente en hemitorax

izquierdo. Ligera disminución de vibraciones vocales en tercio medio e inferior de
hemitorax derecho.
PERCUSIÓN ( Percusión mediada digito-digital) :

Presenta matidez en tercio medio e inferior de parte posterior de hemitorax derecho y

sonoridad en hemitorax izquierdo.

3 . AUSCULTACION:

Murmullo vesicular disminuido hemitorax derecho, no se auscultan ruidos

sobreagregados, existe pectiroloquia en hemitorax derecho y no presenta
movilización de secreciones.