INFORME MENSUAL GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN F-072

EL TRABAJO - SST Hoja 1 de 6

Proyecto: Concesion Costera Unidad Funcional: UF 1 - 4

Periodo: Del 11 Octubre de 2017 al 20 Octubre de 2017
Ejecutor/
Contratista:
Siemens S.A - MGM Ingenieria S.A.S.

LISTA DE CHEQUEO - ENTREGA DE INFORME

ENTREGADO
ÍTEM ANEXOS
SI NO
1 Vinculación de mano de obra Registro Fotográfico X
2 Caracterización accidentes laborales y sus respectivos anexos N/A

Relación de capacitaciones y charlas, incluyendo los formatos GCSP-F-133 Registro

3 X
Fotográfico y el GCSP-F-138 Acta de Reunión de Capacitación PGGS

4 Control de equipos X
5 Graficos estadisticas SST X
6 Registro fotografico F-036 X
7 Registro de personal F-016 X

Anexo Planillas de Seguridad social X

Certificado de paz y salvo firmado por el revisor fiscal y/o representante legal, la
Anexo certificación debe ir dirigida a la Concesión Costera Cartagena Barranquilla y especificar X
el mes de pago

Anexo Listado del pago de nómina firmado por cada trabajador y/o los soportes de pago. X

Cronograma de inspecciones del mes con las actividades establecidas por normatividad,
Anexo EIA y PAGA, evidenciando cumplimiento o reprogramación. Como soporte se debe N/A
anexar el registro que maneja de cada contratista desde su sistema de gestión.

Relación del personal nuevo con los elementos de protección personal y dotación
entregada. También informar el personal antiguo al que se le realizo cambio de elementos
Anexo X
de protección personal o dotación, especificando cuales fueron esos elementos.
Anexar el registro de entrega de dotación y EPP establecido por cada contratista.

Anexo Otros anexos (relacionar anexos que incluyan en el informe mensual) X

Nota: Generar el hipervinculo de los anexos

OBSERVACIONES / COMENTARIOS

Elaborado por: Aprobado por:

Nombre HUGO RAFAEL MATUTE FRUTO Nombre EDGAR PEÑA

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 SUPERVISOR HSE - MGM INGENIERIA Y
Cargo Cargo INGENIERO RESIDENTE
PROYECTOS S.A.S

F-072/V.01/2016-03-05
 INFORME MENSUAL GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SST

VINCULACIÓN DE MANO DE OBRA

SIGLAS:
ORIGEN: AID-Área de influencia directa, AII-Área de influencia indirecta
GENERO: M-Masculino, F-Femenino
PROGRAMA ACR-Agencia Colombiana para la Reintegración
CATEGORIA: MOC-Mano de obra calificada, MONC-Mano de obra no calificada

N°
Unidad Trabajadores Origen Genero Nº Miembros Programa Categoría
Funcional Vinculados al ACR
Proyecto
Nº AID Nº AII Nº M Nº F Nº MOC
4 9 9 9 0 9

GESTIÓN DE LA POLITICA DE EMPLEO

Anexar copia del certificado de vecindad o copia del carnet del concejo comuniario o copia del certificado del concejo comunitario, donde se especifique la residencia
*La información debe ser diligenciada cuando las hojas de vida sean suministradas por la concesión

FECHA DE CONTRATACIÓN FECHA

LA CODIGO * NOMBRE APELLIDOS CEDULA CARGO
INGRESO
SOLICITUD * SI NO
2/7/2017 PC-31 LUIS GUILLERMO OCHOA BOLAÑO 1,079,884,713 x 10/9/2017 AYUDANTE
2/7/2017 KEIVER ALBERTO VILLA CANTILLO 1,046,336,075 x 10/9/2017 AYUDANTE
2/7/2017 PC-131 GUILLERMO ENRIQUE VARGAS GONZALEZ 1,044,428,612 x 2/6/2017 AYUDANTE
PC-290 ALEXANDER RUIZ ARIZA 1,043,607,208 X 10/9/2017 AYUDANTE

F-072/V.01/2016-03-05
F-072/V.01/2016-03-05
 F-072
Hoja 2 de 6

CULACIÓN DE MANO DE OBRA

cta

o calificada

Categoría

Nº MONC
0

STIÓN DE LA POLITICA DE EMPLEO

uniario o copia del certificado del concejo comunitario, donde se especifique la residencia
stradas por la concesión

UNIDAD
FUNCIONAL

4
4
4
4

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F-072/V.01/2016-03-05
 7 de 17.................................................................
INFORME MENSUAL GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SST F-072
Hoja 3 de 6

CARACTERIZACIÓN DE ACCIDENTES

Anexo: Reporte de investigación de accidente y soporte del reporte a la ARL.

FRENTE DE NOMBRE DE LA No. DÍAS No. DÍAS PARTE DEL CUERPO RESPONSABLE PLAN DE
FECHA NOMBRE TRABAJADOR CARGO TRABAJO ORGANIZACIÓN / PERDIDOS INCAPACIDAD DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN TIPO DE LESIÓN AFECTADA AGENTE DE LA LESIÓN CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN ACCIÓN
CONTRATISTA
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

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 INFORME MENSUAL GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SST

CAPACITACIONES Y CHARLAS
Se debe presentar el plan de capacitación del mes, evidenciado los cumplimientos o las reprogramaciones efectuadas.Adicionalmente se debe relacionar las inducciones y c
por área, realizadas en el mes como se muestra a continuación:

FECHA
No.
TRABAJADORES
TEMA DE CAPACITACIÓN / CHARLA OBJETO DE
Día Mes Año CAPACITACIÓN

Elementos de Protecciôn Personal 9 10 2017 8

Uso Adecuado del Celular 10 10 2017 7
Orden y Aseo 11 10 2017 8
Pare, Piense y Actue 12 10 2017 7
Seguridad Vial 13 10 2017 7
Cuidado Personal 14 10 2017 7
Charla de Seguridad 17 10 2017 7
Animales Punzuñosos 18 10 2017 8
Higiene Postural 19 10 2017 8

Total de Trabajadores Vinculados al Proyecto en el Periodo 9

Total de Trabajadores Capacitados en el Periodo 9
% Total de Trabajadores Capacitados en el Periodo
Anexo: Formato GCSP-F-133 Registro Fotográfico y el GCSP-F-138 Acta de Reunión de Capacitación PGGS.

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IÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SST F-072
Hoja 4 de 6

ACIONES Y CHARLAS
s reprogramaciones efectuadas.Adicionalmente se debe relacionar las inducciones y capacitaciones

No.
% TRABAJADORES
TRABAJADORES
CAPACITADOS
CAPACITADOS

8 100%
7 100%
8 100%
7 100%
7 100%
7 100%
7 100%
8 100%
8 100%

9
9

Capacitación PGGS.

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CONTROL DE EQUIPOS

Anexo: Programa de mantenimiento, hojas de vida, certificados de revisiones técnico mecánicas y de gases, SOAT, manifiesto de importación de toda la maquinaria y vehículo que se encuentre en cada frente de obra.

MANTENIMIENTO
FECHA DE
NOMBRE DE LA UBICACIÓN
CÓDIGO PLACA / FECHA DE FRENTE DE KILOMETRAJE / FECHA DE VENCIMIENTO
ITEM No. TIPO DE EQUIPO MODELO ORGANIZACIÓN / PRÓXIMO HOJA DE VIDA OBSERVACIONES
INTERNO REFERENCIA INGRESO TRABAJO HORÓMETRO FECHA ÚLTIMO VENCIMIENTO SOAT REVISIÓN TECNO-
CONTRATISTA PROGRAMADO (KM / DEL EQUIPO
EJECUTADO MECÁNICA
HORAS)

1 CAMIONETA 2012 KJK 313 14-Jul-17 MGM UF.4 227223 28-May-17 30-Jul-17 24-Sep-17 27-Nov-17 OFC-MGM

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Hoja 6 de 6

ESTADISTICAS SST
No aplica Valores en %
Ejecutores/ Contratistas
Total Ejecutor/
INGRESOS Y RETIROS DE PERSONAL Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas TOTAL
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

Planta inicio de mes 9 9 100

No. de Ingresos 0 0
No. de Retiros 0 0 0
GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Ingreso y Retiro de Personal
1
0.9
0.8
0.7
0.6 Plan de Acción
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

Planta inicio de mes No. de Ingresos No. de Retiros

Ejecutores/ Contratistas
Total Ejecutor/
HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas TOTAL
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

No. Análisis de Trabajo Seguros 0 2 0

No. Investigaciones de Incidentes 0 0 0 0
No. Investigaciones de Accidentes 0 0 0 0
No. Inspecciones de Trabajo realizadas 0 3 3 3
No. de Reuniones del Copasst 0 0 0 0

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 GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Higiene y Seguridad Industrial
1

0.9

0.8
Plan de Acción
0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
SIEMENS

No. Análisis de Trabajo Seguros No. Investigaciones de Incidentes

No. Investigaciones de Accidentes No. Inspecciones de Trabajo realizadas
No. de Reuniones del Copasst

F-072/V.01/2016-03-05
 Ejecutores/ Contratistas
Total Ejecutor/
MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas TOTAL
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

No. Exámenes médicos de Ingreso 0 1 0 0

No. Exámenes médicos de Retiro 0 0 0 0
No. Exámenes médicos de Periódicos 0 0 0 0
No. Exámenes médicos Post ocupacionales 0 0 0 0
GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Medicina Preventiva y del Trabajo
1
0.9
0.8
0.7 Plan de Acción
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
SIEMENS
No. Exámenes médicos de Ingreso No. Exámenes médicos de Retiro
No. Exámenes médicos de Periódicos No. Exámenes médicos Post ocupacionales

Ejecutores/ Contratistas TOTAL

Total Ejecutor/
ACCIDENTES E INCIDENTES SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

No. Accidentes 0 0 0 0
No. Incidentes 0 0 0 0
Horas hombres trabajadas 870
GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Accidentes e Incidentes
1
0.9
0.8
0.7
0.6 Plan de Acción
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
SIEMENS

No. Accidentes No. Incidentes

F-072/V.01/2016-03-05
 Ejecutores/ Contratistas TOTAL
Total Ejecutor/
VALORES DE INDICADORES (%) SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

Tasa de Accidentalidad 0 0
Índice de Frecuencias 0 0
Índice de Severidad 0 0
Índice de Lesión Incapacitante 0 0
GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Indicadores Accidentes e Incidentes
12

10

8 Plan de Acción

0
SIEMENS

Tasa de Accidentalidad Índice de Frecuencias

Índice de Severidad Índice de Lesión Incapacitante

Ejecutores/ Contratistas

Total Ejecutor/
AUSENTISMO SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas TOTAL
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

Tasa de Ausentismo General 0 0

Índice de frecuencia de ausentismo 0 0
Índice de gravedad por ausentismo 0 0
No. de Incapacidades por enfermedad de origen común 0 0 0 0
No. de días perdidos por incapacidad por enfermedad de origen
común
0 0 0 0

No. de Incapacidades por enfermedad laboral 0 0 0 0

GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN

Análisis:
Ausentismo
12

10

8
Plan de Acción

0
SIEMENS

Tasa de Ausentismo General Índice de frecuencia de ausentismo

Índice de gravedad por ausentismo

F-072/V.01/2016-03-05
 Ejecutores/ Contratistas
Total Ejecutor/
PLAN INTEGRADO DE CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO SIEMENS Nombre
Nombre Ejecutor/
Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
Contratistas TOTAL
MGM Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/ Ejecutor/
contratista
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

No. de personas que recibieron la inducción 0 1 1

No. de capacitaciones y charlas 0 9 9
GRAFICO ANALISIS Y PLAN DE ACCIÓN
Capacitación y Entrenamiento Análisis:
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5 Plan de Acción
0.4
0.3
0.2
0.1
0
SIEMENS Total Ejecutor/
Contratistas

No. de personas que recibieron la inducción No. de capacitaciones y charlas

F-072/V.01/2016-03-05
 REGISTRO FOTOGRAFICO F-036

FECHA 9-Oct-17 20-Oct-17 2017

Actividad:
Actividad:

NA NA
Actividad: Actividad:

NA NA
Actividad: Actividad:

Nota: Los registros fotográficos se consideran evidencias de la gestión realizada, por lo tanto el número de fotografias es propocional a la gestión realizada, y será definida por el
Contratista.

F-036/V.03/2016-03-05
 REGISTRO DE PERSONAL CONTRATADO F-016

FECHA DE ELABORACIÓN 15 SEPTIEMBRE 2017 PERIODO INFORME 21 AGOSTO - 20 SEPTIEMBRE DE 2017

DATOS DEL TRABAJADOR CONTRATACIÓN ARL EPS AFP EXAMENES MEDICO OCUPACIONALES

NOMBRE DEL
No. CONTRATISTAS/ CONSEJO COMUNITARIO MANO DE OBRA UF DONDE FECHA DE FECHA DE FECHA PAZ Y ESTADO FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA SI TIENE RESTRICCION
SUBCONTRATISTA MASCULINO/FEMI FECHA DE CIUDAD DE FECHA EGRESO FECHA FECHA EXAMEN
NOMBRE Y APELLIDOS TRABAJADOR No. CEDULA EDAD TELÉFONO DIRECCION DE RESIDENCIA (BARRIO Y NOMENCLATURA) TIPO DE CONTRATO CARGO REALIZA INGRESO INDUCCIÓN SALVO DE ACTIVO/ NOMBRE ULTIMO NOMBRE ULTIMO NOMBRE ULTIMO EXAMEN EXAMEN MÉDICA
NNO (M/F) NACIMIENTO RESIDENCIA CONCESION AFILIACION PERIÓDICO
ACTIVIDAD CONCESIÓN CONCESIÓN EGRESO RETIRADO PAGO PAGO PAGO INGRESO EGRESO ESPECIFIQUELA

PR VG B TB N.A C NC E-T

1 MGM ORLANDO ALEXIS PEDRAZA ROMERO M 80.410.195 8/7/1965 51 3188279618 CALLE 11#6B-03 CASA 12 COTA-CUNDINAMARCA X BOGOTA INDEFINIDO DIRECTOR DE PROYECTO X 4 13-dic-16 13-dic-15 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 12/13/2016 SANITAS PROTECCION 12/1/2016 N.A. N.A. NO

2 MGM JOSE EDILBERTO GAMBA FERNANDEZ M 73.093.986 5/3/1960 56 3168656024 MANZANA 12 LOT 09 URBANIZACION LAS PALMERAS X CARTAGENA OBRA LABOR GESTOR DE PROYECTO X 4 13-dic-16 13-dic-15 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 31/11/2016 NUEVA EPS COLPENSIONES 11/29/2016 N.A. N.A. NO

3 MGM MARCO ISIDRO BOYACA BOYACA M 80.664.085 2/8/1975 41 3167191676 CALLE 1 C # 6 - 12 E SANTA ROSA DE LIMA X BOGOTA OBRA LABOR TECNICO ELECTRICISTA X 4 13-dic-16 13-dic-15 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 12/1/2016 CAFESALUD PORVENIR 12/6/2016 N.A. N.A. NO

4 MGM LUIS GUILLERMO OCHOA BOLAÑO M 1.079.884.713 2/27/1986 31 3057921196 CALLE 12 B # 7-01 X BARRANQUILLA OBRA LABOR AYUDANTE X 4 6-feb-17 6-Feb-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 2/6/2017 SALUD TOTAL COLPENSIONES 1/31/2017 N.A. N.A. NO

5 MGM GUILLERMO VARGAS GONZALEZ M 1.044.428.612 12/29/1992 25 3046245285 CALLE 9 # 1 C 15 X BARRANQUILLA OBRA LABOR AYUDANTE X 4 6-feb-17 6-Feb-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 2/6/2017 NUEVA EPS COLPENSIONES 1/31/2017 N.A. N.A. NO

6 MGM ALEXANDER RUIZ ARIZA M 1.043.607.208 6/4/1992 24 3012556045 CRA 5 # 13 - 34 LAS MARGARITAS X BARRANQUILLA OBRA LABOR AYUDANTE X 4 9-mar-17 9-mar-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 2/20/2017 NUEVA EPS COLPENSIONES 2/20/2017 N.A. N.A. NO

7 MGM FRANCISCO NARVAEZ GOMEZ M 12.994.481 10/20/1968 48 3137859661 CRA 8 # 15-62 X META OBRA LABOR OFICIAL DE CONSTRUCCIÓN X 4 25-ene-17 25-ene-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 1/25/2017 SALUD TOTAL COLPENSIONES 1/24/2017 N.A. N.A. NO

8 MGM JUAN PABLO PRIETO M 14.325.822 4/19/1981 35 3125209771 CRA 8 # 15-62 X BOGOTA OBRA LABOR OFICIAL DE CONSTRUCCIÓN X 4 25-ene-17 25-ene-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 1/25/2017 SALUD TOTAL PROTECCION 1/24/2017 N.A. N.A. NO

9 MGM KEIVER VILLA M X BARRANQUILLA OBRA LABOR SUPERVISOR HSE X 4 N.A. N.A. ACTIVO N.A. N.A. NO

10 MGM HUGO RAFAEL MATUTE FCRUTO M 8.498.516 1-5-82 35 3043625961 CALLE 5 · 6-61 X PALMAR DE VARELA OBRA LABOR X 4 6-oct-17 6-oct-17 N.A. N.A. ACTIVO EQUIDAD 10/6/2017 SALUD TOTAL PROTECCION 10/6/2017 N.A. N.A. NO

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92
PR: Puerto Rey; VG: Villa Gloria; B: Boquilla; TB: Tierra Baja; N.A.: No Aplica / C: Calificada, NC: No Calificada, E-T: Estratégico - Táctico

F-016/V.07/2016-08-11