DISLIPEMAS.
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MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS EN PREVENCIÓN
SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Franch Taix, M.*; Pardo Sere, J.*; Chiva Moncho, MD.*; Fornos Garrigós, A.**
* Especialista en MFyC. Miembro del Grupo de Trabajo en Patología Cardiovascular de la SVMFyC.
** Especialista en MFyC. Coordinador del Grupo de Trabajo en Patología Cardiovascular de la SVMFyC
ecientes ensayos clínicos
R (RCT) 1, 2, 3
y una revisión
4
sistemática han demos-
trado que el descenso de
las cifras de colesterol en pacientes
que habían sufrido un IAM previo
reduce significativamente la morta-
lidad y morbilidad cardiovascular.
El beneficio obtenido es proporcio-
nal al riesgo previo del paciente y al
grado de descenso de las cifras de
colesterol que se obtenga.
1
El estudio 4S realizado sobre
4.444 pacientes con cardiopatía co-
ronaria y valores elevados de coles-
terol durante una mediana de
seguimiento de 5,4 años demostró
que el tratamiento a largo plazo con
simvastatina es seguro y mejora la
supervivencia de los pacientes con
cardiopatía coronaria. En este estu-
dio, el descenso del colesterol fue
gradual y proporcional al descenso
del riesgo coronario. El descenso
promedio del colesterol fue del 25%
y del riesgo de muerte coronaria
mas infarto de miocardio no mortal
disminuyó en un 37% durante todo
el estudio. El N.N.T. obtenido en
este estudio fue de 12. Es decir, es
necesario tratar a 12 personas con
simvastatina durante 5 años para
prevenir la recurrencia del evento
coronario mayor.
En este estudio cabe destacar la
demostración por vez primera de
que la reducción de un riesgo en
mujeres fue similar a la obtenida
en varones, así como la mejoría en
la supervivencia de los mayores de
60 años. Así mismo, la mortalidad
por causa no coronaria no se vio
afectada.
2
El estudio CARE fue un ensayo a
doble ciego de 5 años de duración
administrando 40 mg de pravastati-
na a 4.159 pacientes con cardiopa-
tía coronaria y una media de coles-
terol de 209. La reducción del ries-
go fue de un 24% y el N.N.T. obteni-
do fue de 33. Las aportaciones de
este ensayo extienden el beneficio
del tratamiento hipocolesterole-
miante a la mayoría de pacientes
con cardiopatía coronaria y concen-
traciones de colesterol dentro de la
normalidad. En este estudio se
GRUPO DE TRABAJO •
demuestra que la reducción del
colesterol LDL con pravastatina de
unas concentraciones medias a
bajas reduce significativamente el
número de eventos coronarios reci-
divantes. Sin embargo, no se obser-
vó una reducción en los eventos
coronarios entre los pacientes con
concentraciones basales de coles-
terol LDL inferiores a 125 mg/dl.
Esto podría indicar que una con-
centración de cLDL de 125 mg/dl
podría ser el límite inferior por
debajo del cual no se incrementaría
el beneficio de disminuir el coleste-
rol, en contraste con el CARE el
estudio 4S no obtuvo evidencias de
que por encima de un determinado
% de descenso del colesterol des-
cendiera el efecto beneficioso de
prevención. Es posible que el tipo
de análisis que se efectuó en el
estudio CARE, al no basarse en gru-
pos aleatorizados está expuesto a
factores de confusión (Atenc. Prim.
Vol 22 supl.1, 1998;86). Se acepta
que a mayor descenso del coleste-
rol mayor reducción del riesgo car-
diovascular, pero con una reduc-
ción progresiva del efecto preventi-
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• GRUPO DE TRABAJO
vo a medida que se alcanzan con-
centraciones mas bajas de coleste-
rol y concentraciones de LDL por
debajo de 130, sin que exista un
umbral evidente por debajo del
cual no existe efecto preventivo.
Por otra parte, el estudio CARE
demostró una reducción del riesgo
en pacientes con edad igual o supe-
rior a 60 años, las mujeres y los
pacientes con disminución de la
fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, todos ellos, pacientes en
los que hasta ese momento no se
había demostrado el beneficio de la
reducción del colesterol.
El último ensayo de relevancia
sobre prevención secundaria publi-
cado es el LIPID , cuyo objetivo fue
3
investigar los efectos sobre la mor-
talidad por cardiopatía coronaria y
la mortalidad global con el trata-
miento hipocolesterolemiante.
Este estudio se realizó sobre 9.014
pacientes seguidos durante un
periodo medio de 6,1 años y trata-
dos con 40 mg de pravastatina. Los
pacientes tenían un amplio rango
de concentraciones de colesterol.
Analizando la mortalidad por car-
diopatía coronaria se obtuvo una
reducción del riesgo del 24% y ana-
lizando la mortalidad global, la
reducción fue del 22%. Es decir, los
resultados del estudio probaron
que la reducción del colesterol con
pravastatina en pacientes con
60
amplio rango de valores iniciales de
colesterol e historia de infarto de
miocardio o angina inestable, redu-
ce el riesgo de muerte por cardio-
patía coronaria, enfermedad cardio-
vascular y todas las causas combi-
nadas. El beneficio se ampliaba a
infarto de miocardio, ictus, dismi-
nución de la cirugía de bypass de
las arterias coronarias, angioplastia
coronaria e ingresos hospitalarios
por angina inestable.
El LIPID demuestra beneficios
similares a los obtenidos por el 4S
pero con un nivel de colesterol 44
mg/dl menor (pacientes mas repre-
sentativos de la práctica clínica
habitual). Así mismo, amplía los
resultados del CARE, probando el
beneficio tanto en la mortalidad
por cardiopatía coronaria como en
la mortalidad global. Por último,
demuestra la reducción del riesgo
en pacientes con angina inestable,
no incluidos en el 4S ni en el
CARE.
Recientemente se ha publicado el
estudio VA-HIT en el que se ha
5
demostrado que el tratamiento de
las cifras bajas de colesterol HDL en
prevención secundaria en varones
disminuye la mortalidad coronaria.
En este ensayo aleatorio, randomi-
zado, a doble ciego, se incluyeron
2531 pacientes varones con cifras de
HDL inferiores a 40 mg/dl, 1264 indi-
viduos fueron tratados con 1200
mg/día de gemfibrozilo, durante una
media de 5,1 años de seguimiento.
El grupo tratado con gemfibrozilo
presentó una reducción relativa del
riesgo de morir por coronariopatía o
presentar un nuevo IAM del 22 %.
(NNT de 23).
RECOMENDACIONES
– Determinación tras 12 horas de
ayuno de colesterol total, cLDL
y cHDL, y triglicéridos (NCEP y
SEA).
– Deben transcurrir de 6 a 12
semanas del evento dado que
los valores podrían estar des-
cendidos.
– Media de 2 determinaciones
separadass entre si mas de una
semana y menos de 3 meses. Es
necesaria una tercera determi-
nación si la diferencia es mayor
del 20%.
– El parámetro de control será el
cLDL.
– Objetivo: alcanzar cLDL menor
de 100, colesterol total < de 200
triglicéridos < 200 y HDL > 35.
– En caso de que exista un mayor
riesgo de efectos secundarios
se consideraría aceptable una
concentración de cLDL de 100 –
130 mg/dl.
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GRUPO DE TRABAJO •

ALGORITMO DE CONTROL DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Analisis de lipoproteinas.
Minimo 6 semanas despues IAM.
Media de dos determinaciones
Ayuno de 12 horas.

LDL ≤ 100 Dieta y actividad física

Nivel óptimo Control anual

Dieta 2 -3 meses LDL ≤ 100

LDL > 100
ejercicio
< 130
control sobrepeso

LDL > 100

LDL > 130 ESTATINAS

Control 3 meses

Ajustar dosis
Si mala respuesta: añadir resinas
Formas graves: Estatinas + fibratos
(unidades especializadas)

BIBLIOGRAFÍA
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hearth disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1995; 334:1383-1389.
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3. Long-term intervention with Paravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Program. Prevention of cardiovascular events
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