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Manual Maltrato y Abuso Infantil PDF
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Los profesionales de la salud también deben estar atentos para descubrir otros
casos más sofisticados de maltrato, como el Síndrome de Alienación Parental
(SAP) y el Síndrome de Munchausen-By-Proxy, que en general son muy poco
diagnosticados, con resultados muy desgraciados, a veces hasta de muerte,
para los niños y niñas que no logran ser rescatadas de sus victimarios.
I. CONCEPTOS
Se define como maltrato a toda acción u omisión cometidas por individuos,
instituciones o por la sociedad en general, y toda alteración en la conducta
provocada por éstos, que prive a los niños y niñas de cuidados, derechos y
libertades, impidiendo su pleno desarrollo.
Por maltrato físico se entiende todo daño corporal ocasionado a un niño por
sus padres o cuidadores. Comprende desde golpes, tirones de pelo y
sacudidas, hasta agresiones con objetos contundentes, cuchillos o armas de
fuego. Muy graves son los zamarreos a los lactantes que pueden ocasionar
hematomas subdurales y hemorragias retinales con ceguera irreversible.
A. Contexto Familiar
Las familias tienen derechos y responsabilidades con respecto a sus
miembros. Pero si consideramos que los padres poseen “derechos” sobre sus
hijos, y que éstos priman por sobre la “responsabilidad” hacia ellos, lo más
probable es que pensemos que si un padre golpea a sus hijos no tenemos
razones para intervenir desde afuera. Él podría, por ejemplo, educarlo como le
parezca, aun con golpes. Si, por el contrario, creemos que la responsabilidad
parental debe primar por sobre los derechos como padre, lo prioritario será
asumir esta responsabilidad y el progenitor no podrá pensar que puede educar
a su hijo como le plazca.
B. Factores de Riesgo
El riesgo es mayor para aquellos niños y niñas que sufren problemas físicos
crónicos, malformaciones, trastornos conductuales y trastornos
generalizados del desarrollo que los hacen más demandantes de los adultos
a cargo.
Otro grupo de riesgo son los hijos e hijas que no fueron deseados, o cuyas
madres se embarazaron para satisfacer sus propios vacíos emocionales. Ello
hace muy difícil que se pueda responder adecuadamente a las enormes
exigencias que impone la crianza y lleva a que conductas demandantes
normales de los hijos, sean vistas como falta de cooperación, maldad o
agresión. Esto despierta sentimientos de agobio, impotencia e ira en los
padres, que agreden o abandonan a sus hijos/as (Álvarez, 2000). Por otro lado,
varios estudios señalan que la presencia de psicopatología en un cui ador es
un factor de riesgo para la ocurrencia de
maltrato.
C. Prevención
Una importantísima tarea en la prevención del maltrato es
el proceso de apego que se establece entre el niño/a y sus
cuidadores, el que se inicia antes del nacimiento de éste.
Diversas investigaciones señalan que la calidad del
afecto y cuidados que recibirá el futuro hijo, dependerá en
gran medida del deseo de tenerlo, o de la capacidad de
asumir la maternidad y paternidad durante el embarazo.
Asimismo, cuando la guagua nazca, todo lo que favorezca
un tiempo de interacción de calidad entre padres e hijo,
protegerá ante el maltrato. Por el contrario, largas
ausencias (físicas o emocionales) o contactos breves y
ansiosos de los cuidadores, favorecerán un distanciamiento de esta relación
incipiente y propiciarán la emergencia del maltrato. (Álvarez, 2000)
D. Análisis Contextual
E. Violencia
Una de las dificultades que se encuentra al trabajar en el tema del maltrato, es
que así como es difícil definirlo, también es difícil conocer la magnitud del
problema. En Chile, entre el 75% al 80% de los casos de abuso sexual no son
denunciados a las autoridades (Oxman, datos de 1987 a 1991).
II. CARACTERÍSTICAS
A. Manifestaciones Clínicas
Observaciones en el comportamiento
Son indicaciones de maltrato infantil conductas donde el niño o niña maltratado
se muestra excesivamente temeroso y dócil, desconfiado o cauteloso, recela
contacto físico, no puede ser consolado de ninguna manera, permanece alerta
respecto al peligro e intenta cumplir los requerimientos del padre mediante
una inversión de roles, y muestra temor a volver a casa.
Hallazgos físicos
Evaluación
La anamnesis y el examen físico deben ser detallados. Es clave documentar
todas las lesiones, mediante fotografías de las lesiones cutáneas y la
documentación radiológica de las lesiones esqueléticas. Estas pueden
constituir la mejor fuente inicial de prueba ante la sospecha de maltrato.
A. Socialización
El estilo de sociabilización en condiciones de maltrato incide en el modo de
vincularse con otros y en el desarrollo de la autonomía. Cuando el maltrato
se da a partir de los primeros años, es frecuente que los menores establezcan
vínculos inseguros con sus cuidadores y se muestren inhibidos
socialmente. En los casos en que se identifican con el agresor, tienden a
relacionarse de manera hostil y a ejercer dinámicas de poder. El maltrato
psicológico lleva a sentimientos de inferioridad del niño/a, lo que sumado a un
estrés crónico, puede conducir a un síndrome depresivo (Espinoza, 2006).
Se han descrito dos categorías de trauma: tipo I y tipo II. El tipo I da lugar a los
síntomas típicos del trastorno por estrés postraumático tras un único episodio
traumático súbito. El tipo II es el resultado de la exposición repetida y a largo
plazo del trauma. Gatilla diferentes mecanismos de afrontamiento, como la
negación y disociación. Puede haber un retraso en el inicio de la sintomatología
del TEPT hasta que la situación traumática haya finalizado.
Está demostrado que el castigo físico paraliza por el miedo o vuelve más
rebelde a la persona, pero NO educa. El mensaje que se da al niño/a es lo que
no debe hacer, pero no se le enseña cómo hacerlo bien. Está comprobado que
es más eficiente estimular las conductas adecuadas que sancionar las
inadecuadas. Si se reta o castiga más de lo que se valida o felicita, no se está
educando apropiadamente. Además es poco probable que así se logre que el
niño/a o adolescente mejore su conducta o actitud. Hay que dedicar o “invertir”
tiempo en pasarlo bien con el hijo, si existe una relación cercana es más fácil
que las correcciones tengan efecto.
Todo o Nada
Un error frecuente que cometen los padres es que oscilan
entre el todo o nada: parten corrigiendo todo y cuando se
agotan deciden que el niño/a “haga lo que quiera”.
Corregir todo no sólo cansa, si no que no es efectivo, ya
que el niño/a no logra retener todo lo que debe hacer
distinto. Además, cuando ya está castigado le da lo
mismo recibir otro reto o castigo. Conviene que los cuidadores focalicen su
atención y energía en enseñarle lo que es realmente importante, dejando
pasar los “errores” más pequeños.
Por otra parte, es fundamental que los castigos sean cumplibles, por ejemplo
prohibir ver televisión por tres meses es improbable que se cumpla. Además,
con castigos tan largos el niño/a se adapta a su condición de castigado, por lo
que la sanción deja de ser efectiva. Los padres (o personas que ejerzan el rol
parental, como abuelas que vivan en la casa) deben estar de acuerdo y actuar
en bloque. El castigo no cumple su objetivo si el papá o mamá lo suspende.
Los indicadores directos son aquellos que nos orientan claramente hacia la
existencia de una situación de maltrato o abuso; admiten un escaso margen
de dudas. En tanto, la sospecha de la existencia de una situación abusiva
requiere un proceso de investigación (Furniss, 1991). Como tal, implica
discreción. Es necesario recopilar datos de la manera más fidedigna posible.
Éstos se obtienen, por una parte, del relato del niño/a y deben grabarse o
transcribirse en la forma más exacta posible, y por otra parte, de la descripción
cuidadosa de las lesiones existentes o de cualquier tipo de conducta que haya
motivado la sospecha.
Uno de los indicadores más claros es el relato del niño/a; es importante que
“hable”, diga qué le está ocurriendo, y dé detalles que significan que sólo él ha
tenido acceso a esta información. Por lo general, los niños y niñas refieren
estas situaciones a una persona de su confianza (Furniss, 1991). Es importante
registrar las palabras exactas con las que el niño/a dio cuenta de lo ocurrido.
Los detalles que entregue y cómo los cuente son de máxima importancia, pues
permiten descartar la idea de que está siendo manipulado para inculpar a una
persona en particular (McFarlane, 1986).
En cuanto a los indicadores sugeridos por las lesiones, como ya hemos visto
algunas de ellas son muy características y apuntan directamente a una
situación de maltrato. En el abuso sexual, que trataremos en profundidad en
este documento, los indicadores directos serían las lesiones vaginales o
anales, las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos en niñas que
no tuvieron experiencias sexuales previas.
En los casos de negligencia también hay indicadores directos. Éstos podrían
ser la desnutrición y la falta de higiene o de cuidados en situaciones en que no
falta la comida ni limitaciones para que el niño/a esté en buenas condiciones.
Ante los indicadores directos, aún cuando el niño/a sea muy pequeño y no
pueda hablar, o bien cuando la víctima niegue o minimice la situación de la que
es objeto, el profesional tiene pocas dudas de que está frente a un caso de
maltrato.
Hay lesiones físicas sugerentes, pero que también pueden ser causadas por
accidente. Posiblemente los elementos que inducen la sospecha son la
distribución, la repetición del accidente y la presencia de equimosis en distintas
etapas de evolución. Hay lesiones que podrían ser habituales en un niño/a,
pero que tienen una explicación confusa o contradictoria por parte de sus
padres o cuidadores. Por ejemplo, cuando el médico le dice a una pareja de
padres que su hijita de 1 año y 4 meses tiene una fractura de cráneo, se miran
incrédulos y uno pregunta al otro: –”¿Se te cayó a ti? –¡A mí no!”
V. TIPOS DE TERAPIA
En los casos de maltrato en que hay una situación abierta, en una relación
considerada por sus participantes como igualitaria o simétrica, se puede
trabajar con el grupo familiar y con las redes sociales involucradas. Éstos
serían los casos en los que hay maltrato físico en contra de niños/as mayores,
agresión psicológica y ciertos grados de negligencia, en los cuales las víctimas
pueden hablar de lo que les está pasando e incluso adoptar una actitud
desafiante frente el agresor.
MÓDULO 2:
ABUSO SEXUAL.
La detección precoz y la prevención tanto del maltrato infantil como del abuso
sexual son temas de gran relevancia, ya que de ello depende el futuro de miles
de niños y niñas. Los padres juegan en ello un rol fundamental y hoy día es
cada vez es más frecuente que consulten sobre estos temas.
No es necesario que exista contacto físico (penetración, tocaciones), ya que
también puede utilizarse al niño como objeto de estimulación sexual, por
ejemplo con seducción verbal, exposición de órganos genitales, realización del
acto sexual o masturbación en su presencia, pornografía, etc. Los niños y niñas
pueden ser víctimas incluso por vía virtual, con el uso de cámaras web, chat,
etc.(Gómez, 2010).
I. DEFINICIÓN
A. Mitos y Realidades
Se han generado una gran cantidad de Mitos en torno al Abuso Sexual. Entre
ellos podemos mencionar:
Existen bastantes mitos respecto a este tema que entorpecen y enlentecen la
sospecha de abuso sexual en un niño o niña. En relación al abusador, lo más
frecuente es que éste sea una persona cercana, un familiar o alguien cercano a
la familia. Erróneamente se piensa que el abusador es siempre un hombre
adulto, pero puede ser un adolescente (20%) y también una mujer. Muchos
piensan que solo los padrastros abusan sexualmente de los niños/as, sin
embargo los padres biológicos también lo hacen.
C. En síntesis
Todos estos síntomas nos hablan que el niño/a o adolescente está en situación
de riesgo, y debemos tomarlo como un llamado de atención de que algo no va
bien en su vida. Algunos hallazgos físicos son la irritabilidad de la vulva,
infecciones urinarias recurrentes, hematuria, presencia de sangre en la heces,
fisuras anales, dilatación del himen o del ano, hematomas cicatrices y
desgarros en la zona perineal.
Si el abuso sexual ha ocurrido durante las últimas 72 horas, la exploración
física debe realizarse en forma inmediata. Se recomienda que sea efectuada
por un médico con formación específica, el menor número de veces y por el
menor número de médicos posibles. La exploración no debe causar un
traumatismo emocional adicional, cada paso de ésta debe explicarse
cuidadosamente al niño o niña, y debe estar presente un adulto conocido por él
y un profesional de enfermería.
A. Denuncia
Lo primero es reconocer que se trata de una situación
muy delicada y no es conveniente guardársela o intentar
resolverla solo. Se sugiere recomendarle al denunciante
que, en lo inmediato, se adopte una actitud protectora
hacia el niño/a. Pero también hay que prevenir a los
padres de no llegar a conclusiones definitivas ni actuar
apresuradamente sin suficientes antecedentes. A veces
conductas límites o inadecuadas entre el niño/a y un
cercano, como besos en la boca o excesivo contacto físico, pueden hacer
pensar en abuso sin serlo. Denunciar apresuradamente sin evidencia, así como
no hacerlo si la hay, genera consecuencias muy dañinas para el desarrollo
emocional del menor.
¿Dónde Acudir?
Frente al relato de abuso de un niño o niña, la observación de conductas
abusivas o una sospecha bien fundada, se debe acudir a:
B. Prevención
Los resultados de los estudios han demostrado que los padres son unos
instructores eficaces para la prevención del abuso sexual infantil (Cantón,
2004).
El niño debe saber cuáles son sus genitales y partes íntimas (pechos, ano,
vagina) y que nadie tiene derecho a tocarlos, salvo excepciones como cuando
sus padres lo bañan.
El SAP constituye una forma de violencia que afecta especialmente a los niños
y niñas de menor edad. Si bien el hijo puede mostrar actitud de indiferencia o
pasividad frente al problema, puede presentar un deterioro en las estructuras
orgánicas, psíquicas y de ejecución social que altera su personalidad. El SAP
afecta a todos los integrantes de la familia, si bien en este documento se hace
énfasis en el efecto que puede ejercer en los hijos.
El SAP es un proceso y como tal requiere de tiempo para que se lleve a cabo.
En dicho proceso, la instauración de ideas alienantes en la psique del menor
será mayor en tanto mayor sea el tiempo que el progenitor alienante haya
dispuesto para actuar sobre él.
Es fundamental que los profesionales estén alertas ya que pueden llegar a ser
parte del sistema que mantiene el SAP, contribuyendo a polarizar a un padre
contra el otro. Por ello es muy importante recoger información en la forma más
abierta posible, entrevistando a todos los miembros de la familia y solicitando
informes a la escuela.
Por otra parte, la lenta respuesta de los tribunales pidiendo más evaluaciones y
pericias a los niños y niñas para determinar si es verdadera o falsa la
acusación de maltrato o abuso, puede ir contribuyendo a ahondar las creencias
del menor sobre lo que ha vivido. No hay que olvidar que el tiempo está del
lado del padre alienante, mientras más tiempo transcurre, más se profundiza la
alienación.
D. Tratamiento del SAP
Existe un profundo desconocimiento profesional sobre
la naturaleza del SAP, lo que genera un sinfín de
errores de diagnóstico y de tratamiento.
Los profesionales que están en contacto con niños/as o que trabajan con ellos
deben estar en conocimiento de este síndrome, para detectar e intervenir en
sus formas precoces, tanto terapéutica como judicialmente.
Este cuadro, siendo una enfermedad simulada, tiene muy variadas formas de
presentación y posiblemente no hay especialidad médica que se vea libre de
este diagnóstico (Stirling, 2007).
4. A los 451 casos descritos hay que agregar una alta sospecha de MBP en
61,3% de los 210 hermanos de estos niños/as.
B. Etiología y Etiopatogenia
El diagnóstico de MBP es pediátrico (Rosenberg, 2003; Stirling, 2007). Quien
debe sospecharlo es el médico tratante ante una enfermedad inexplicable
desde el punto de vista médico o no congruente con los hallazgos del examen
físico o de laboratorio.
El trabajo de Southall en el Reino Unido (1997) fue señero para definir este
cuadro. Mediante la participación y autorización de las autoridades de salud y
jurídicas, se instalaron una filmadora y una estación de vigilancia de 24 horas
para observar lo que ocurría en una habitación del hospital especialmente
diseñada para este efecto. Allí se hospitalizaron casos de sospecha de MBP y
se observó la conducta de los padres mientras el niño/a estaba hospitalizado.
La confirmación del diagnóstico de MBP se realizó en 33 de los 39 de los casos
hospitalizados por sospecha. El video mostró asfixias con almohadas y
manipulación de sondas y vías a las que estaban conectados los niños/as.
I. INTERVENCIÓN DE LA JUSTICIA
Si aceptamos que el problema del maltrato sale de la esfera personal y familiar,
transgrede normas de convivencia entre las personas y existe una
responsabilidad social en él, necesitaremos un marco amplio, dado por las
leyes de la nación, para regular el comportamiento social y velar por el
bienestar de los ciudadanos.
La incorporación de la labor judicial como parte del trabajo del equipo dedicado
al maltrato funciona bien siempre y cuando el terapeuta esté de acuerdo en
forma explícita con la orden emanada del tribunal. Para ello, el terapeuta no
debería tener reservas, sino estar convencido de que lo prioritario es la
protección del menor. De lo contrario, el terapeuta y los tribunales pueden
encontrarse en bandos opuestos, luchando por objetivos distintos y perdiendo
de vista que lo más importante para el niño/a es que el maltrato cese.
Una acción terapéutica oportuna permite prevenir los efectos del maltrato
a nivel individual y social y en el contexto familiar abre la posibilidad de
nuevas formas de relación.
II. TERAPIA
Una condición esencial para la terapia es, entonces, la motivación del paciente.
A. Desarrollo de la Terapia
La aproximación terapéutica es sistémica en los casos de maltrato o abuso de
menores. La situación abusiva no es vista como una característica individual,
sino interaccional, en un contexto especial, ya que la postura sistémica
ofrece un modelo explicativo del modo en que se establecen las formas de
relación en las familias. Se revisa la estructura familiar, los límites y su
permeabilidad dentro y fuera del sistema, los roles de cada una de las
personas involucradas y las reglas implícitas y explícitas del grupo
familiar. En el análisis contextual de cada familia es importante hablar sobre
creencias y mitos (especialmente en lo referente a género y poder) y cómo todo
esto se relaciona con las conductas de los miembros del grupo.
3. Culpa. Los sentimientos de culpa pueden ser diferentes: por ser malo,
por haber hecho algo incorrecto, por haber hablado, por haber acusado
al agresor al que quiere, por haber separado a la familia. Para el niño/a
es importante entender la diferencia entre su participación en la situación
abusiva y la responsabilidad que le cabe en el hecho.
CONFRONTACIÓN REHABILITACIÓN
La etapa de confrontación incluye el La etapa de rehabilitación se
reconocimiento de lo ocurrido: enfrenta explorando la historia
del hecho, del grado de abuso y de personal del agresor y luego la
la responsabilidad por el daño que historia de la relación con la
se causó a la víctima. Se trabaja víctima, hasta llegar a reconocer
también en el reconocimiento de las situaciones conducentes a
patrones de conducta que repetir el abuso. Finalmente el
condujeron a la situación abusiva y agresor se reúne con el grupo
a silenciar la conciencia (al uso de familiar para decir qué siente y qué
alcohol o drogas, por ejemplo). aprendió en la terapia.
Para muchas madres cuyas hijas han sido objeto de abuso sexual por parte de
sus esposos, un tema muy difícil es abordar la separación del padre de los
otros hijos. No es infrecuente que muchas de ellas se sientan responsables y
culpables de mantener esta distancia, y realicen esfuerzos para que el padre
no pierda el contacto con sus otros hijos.