Solicitud Seguro de Autos Vehículos Livianos Alta

Modificación
Reemplazo
Alta de aplicación

Individual Colectivo Vigencia Clave Intermediario N°de póliza / aplicación

1. Información Asegurado (Diligenciar solamente si aparece en la licencia de tránsito (Tarjeta de Propiedad))

Asegurado Principal

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s) Fecha de Nacimiento Dirección Teléfono

Segundo Asegurado

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s) Fecha de Nacimiento Dirección Teléfono

2. Información de Beneficiario /Accidentes personales

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

2.1. Información de Beneficiario Oneroso ó siniestro del vehículo

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

3. Categoría de Riesgo
Liviano + 12 Años Empresa Liviano + 12 Años Particular Familiar Liviano Diplomático
Liviano Particular Familiar Liviano Empresa Taxi Servicio Especial
Taxi Servicio Público Liviano Transporte pasajeros/Mercancia Motos
4. Zona de Circulación
Antioquia Atlántico Bogotá D.C. Bolivar Boyacá Cundinamarca Huila
Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Córdoba Magdalena
Meta Nariño Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima
Valle del Cauca Otras Ciudad
5. Paquetes Liviano Particular
Allianz Seguros S.A.

Liviano Particular
Todo riesgo Llave en mano Todo Riesgo RCE, Daños y hurto de Mayor cuantía Sin Hurto
Liviano particular + 12 años
RCE, Daños y Hurto de Mayor Cuantía Solo RCE
Liviano Servicio Público
Todo Riesgo Sin Hurto RCE, Daños y hurto de Mayor cuantìa
Taxis
Full Amparos Taxis Sin RCE Taxis Daños y hurto de Mayor cuantía Taxis
Motos
Todo Riesgo Motos Sin RCE Motos
6. Datos del Vehículo Asegurado
Placa Marca Clase Tipo

Modelo Cod. Fasecolda N°. Motor Serial

Dispositivo de protección: Protección sonora Cazador Ninguna GPS

7. Antecedentes
Antigüedad de la póliza con la Cia anterior
He estado asegurado en otra compañía Si No Continuidad Si No
Marzo de 2012

Valor asegurado del vehículo (cero kilómetros) Valor blindaje Valor accesorios Valor Sistema Gas

8. Tipo de Pago
Primer Recibo Bancario No Bancario Sucesivos Bancario No Bancario Anual Mensual Trimestral Semestral