Solicitud Seguro de Autos Vehículos Pesados Alta

Modificación
Reemplazo
Alta de aplicación

Individual Colectivo Vigencia Clave Intermediario N°de póliza / aplicación

1. Información Asegurado (Diligenciar solamente si aparece en la licencia de tránsito (Tarjeta de Propiedad))

Asegurado Principal

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s) Fecha de Nacimiento Dirección Teléfono

Segundo Asegurado

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s) Fecha de Nacimiento Dirección Teléfono

2. Información de Beneficiario /Accidentes personales

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

2.1. Información de Beneficiario Oneroso ó siniestro del vehículo

C.C. NUIP C.E. Menor sin Identificación NIT Sexo M F

T.I. Pasaporte Identificación de Extranjeros Registro Civil N°. Documento

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

3. Categoría de Riesgo
Bus, Buseta, Micro Escolar y Tripulaciones Pesado Transporte de Combustible Pesado Transporte de Mercancía Propia
Bus, Buseta, Micro Servicio Público Urbano Pesado Transporte de Mercancía de Terceros Ambulancias
Bus, Buseta, Micro Servicio Público Intermunicipal Pesado Transporte de Carga - Carrocería Especial Trailer Remolque
4. Zona de Circulación
Antioquia Atlántico Bogotá D.C. Bolivar Boyacá Cundinamarca Huila
Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Córdoba Magdalena
Meta Nariño Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima
Valle del Cauca Carreteras Nacionales Otras Ciudad
5. Paquetes Liviano Particular
Allianz Seguros S.A.

Pesados Transporte de Mercancía de Carga

Todo Riesgo Financieras Todo Riesgo RCE y Pérdidas Parciales de Mayor Cuantía Casco sin RCE
Remolques
Daños y Hurto de Mayor Cuantía Remolques Remolques con Obligaciones Financieras
Pesados Transporte de Pasajeros
Todo Riesgo Casco sin RCE RCE y Pérdidas Parciales de Mayor Cuantía Daños y Hurto de Mayor Cuantía (sin RCE)
6. Datos del Vehículo Asegurado
Placa Marca Clase Tipo

Modelo Cod. Fasecolda N°. Motor Serial

Dispositivo de protección: Protección sonora Cazador Ninguna GPS

7. Antecedentes
Antigüedad de la póliza con la Cia anterior
He estado asegurado en otra compañía Si No Continuidad Si No
Valor asegurado del vehículo (cero kilómetros) Valor blindaje Valor accesorios Valor Sistema Gas

8. Tipo de Pago
Marzo de 2012

Bancario Bancario Anual Trimestral

Primer Recibo Sucesivos
No Bancario No Bancario Mensual Semestral