AMSA

GERENCIA DE PREVENCION DE RIESGOS GPR-EZD-017f01

Permiso para Trabajo con Ácido Sulfúrico

Fecha Lugar donde se realiza el trabajo:

Hora inicio Hora Término

Empresa que realiza el trabajo: Responsable del Trabajo:

Tipo de trabajo:

Mecánico/Mantención Operaciones
Soldadura Reparación Limpieza Neutralización

Corte Desconexión Separación Mitigación

Otro: Otro:

Medidas de Salud y Seguridad Ocupacional

1 E.P.P Específico Nivel de protección A B C D

Justificar si su respuesta es NO
2 Los trabajadores cuentan con curso de ácido sulfúrico SI NO N/A
3 Cuenta con EFR y Procedimiento de trabajo SI NO N/A
4 Conoce el procedimiento de trabajo SI NO N/A
5 Ha realizado el trabajo antes SI NO N/A
6 Se chequeo energía cero SI NO N/A
7 Se bloquearon todas las fuentes principales de energía SI NO N/A
8 Se aisló el lugar de trabajo SI NO N/A
9 Se chequearon duchas de emergencia y diphoterine SI NO N/A
Se definieron las zonas de trabajo, descontaminación y
10 SI NO N/A
descanso
11 Se encuentra controlado riesgo de explosión SI NO N/A
12 Se requiere drenar y ventear el sistema. SI NO N/A

AMSA
GERENCIA DE PREVENCION DE RIESGOS
 GPR-EZD-017f01
Ácido Sulfúrico
Permiso de Trabajo
13 Requiere de ventilación forzada SI NO N/A
14 Requiere de apoyo de grúa SI NO N/A
15 Cuenta con plan de emergencia. SI NO N/A
Defina Observaciones Especiales:

Medición de gases Hora (1) Resultado (1) Hora (2) Resultado (2) Hora (3) Resultado (3) Hora (4) Resultado (4) Hora (5) Resultado (5)

Nivel de explosividad

Nivel de oxígeno

Trabajadores Autorizados para realizar labores con Ácido Sulfúrico:

No Nombre RUT Empresa
1
2
3
4
5
6
7

Supervisor CMZ responsable del trabajo Supervisor Contratista donde se ejecutará el trabajo
Nombre: Nombre:
Empresa: Empresa:
Firma: Firma:
Fecha: Hora: Fecha: Hora: