PROGRAMA DE PSICOLOGÍA.

CONSULTORIOS DE PSICOLOGÍA
APERTURA DE HISTORIA CLÍNICA
FACULTAD: CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS PROGRAMA: PSICOLOGÍA (NEIVA).

FECHA ELABORACIÓN VERSIÓN: 2

29 de octubre de 2019
DEL PROTOCOLO: PÁGINA Página 1 de 2
ELABORÓ: DOCENTE, EDNA YOLY PASTRANA MORALES.

REGISTRO PARA APERTURA DE HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE RECEPCIÓN: Día: Mes: Año: Hora:

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

TIPO DE DOCUMENTO: C.C.___ R.C.___ T.I.___ PS. ____ C.E. ______OTRO: _______________

NÚMERO DOCUMENTO IDENTIDAD: EXPEDIDO EN:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA: MES: AÑO: MUNICIPIO NACIMIENTO:

PAÍS DE NACIMIENTO: DEPARTAMENTO NACIMIENTO:

EDAD: GRUPO SANGUÍNEO: A____B____ 0 ___ AB___ RH: (+) / (-)

GENERO: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

RELIGIÓN: NIVEL DE EDUCACIÓN:

PERFIL PROFESIONAL:

CLASIFICACIÓN:
___Afrodescendiente
___Desplazado
___Madre comunitaria
___Ninguno
___Madre/padre cabeza de familia
___Población indígena
___Reincorporado
___Ninguno
__Otro: __________________

PACIENTE CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD: SI_____ NO_____ GRADO: _____________

QUÉ CONDICIÓN ESPECIAL:
TIENE RIESGO JURÍDICO: SI_____ NO_____ QUE RIESGO JURÍDICO: __________________
PERTENENCIA ÉTNICA:
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DEL PROTOCOLO: PÁGINA Página 2 de 2
ELABORÓ: DOCENTE, EDNA YOLY PASTRANA MORALES.

DATOS DEL CONTACTO:

PAÍS RESIDENCIA: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
COMUNA: BARRIO:
DIRECCION: ZONA RESIDENCIAL: Urbana ____ Rural_______
ESTRATO SOCIO ECONÓMICO DE LA VIVIENDA: TELEFONO(S) FIJO(S):
NUMERO (S) DE TELEFONO MOVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:

RESPONSABLES DEL PACIENTE:

PACIENTE REQUIERE PERSONA RESPONSABLE: NO_____ SI ____
NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE (CUSTODIA LEGAL):
PARENTESCO CON EL PACIENTE:
DIRECCION RESPONSABLE DEL PACIENTE: TELÉFONOS:
EN CASO DE PACIENTES MENORES DE EDAD O PERSONA EN CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD COGNITIVA:
NOMBRE DE LA MADRE: OCUPACIÓN DE LA MADRE :
TELEFONO MADRE: EDAD MADRE:
NIVEL EDUCATIVO MADRE:
NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIÓN DEL PADRE:
TELEFONO PADRE: EDAD DEL PADRE:
NIVEL EDUCATIVO PADRE:

MOTIVO DE CONSULTA:
¿CUAL ES EL MOTIVO DE CONSULTA?

ANTECEDENTES DEL MOTIVO DE CONSULTA:

ESTADO ACTUAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

ORIGEN DEL USUARIO:

___ Remitido. Institución que lo remite: ______________________________________________
___ Solicitud propia
___ Canalizado por proyecto extramural.: Nombre proyecto_____________________________
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ELABORÓ: DOCENTE, EDNA YOLY PASTRANA MORALES.

VALORACIÓN SOCIO ECONÓMICA INICIAL:

PERSONAS CON LAS QUE VIVE EL PACIENTE: RELACIÓN PACIENTE CON LA UNIVERSIDAD:
Particular____ Estudiante__ Profesor____ Administrativo_____ PROGRAMA:
TAMAÑO DEL GRUPO FAMILIAR: (cuantos miembros tiene la familia):
NUMERO DE PERSONAS A CARGO DEL PACIENTE:
INGRESO FAMILIAR: Favorable____ Moderado______ Precario ______ Reducido_____
SGSSS (SEGURIDAD SOCIAL DEL PACIENTE): Ninguno__ Prepagada __Subisidado __ Contributivo: __OTRA:
NOMBRE EPS: Cotizante ____ Beneficiario: ___
SITUACIÓN FAMILIAR DEL PACIENTE:
Equilibrio___ Equilibrio total_____ Desequilibrio _____ Desequilibrio total ____
TIPO DE VIVIENDA: Alquilada __ Propia __ La está pagando___ No tiene___ otra:
ESTADO DE LA VIVIENDA: Buena ___ Excelente _____ Mala ____ Regular____

¿Ha recibido atención psicológica anteriormente en nuestros consultorios?

SI____ NO___ En qué fecha:

DISPONIBILIDAD DE TIEMPO PARA LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA:

Día: Lunes Martes Miércoles Jueves
Hora:

Nombre solicitante del servicio de atención:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE ENTRADA (CÓDIGO CIE 10): __________________________________

Firmas,
NOMBRE QUIEN DECEPCIONA EL PACIENTE:
Documento identificación: Expedida en: Tarjeta profesional:
FIRMA DE QUIEN RECPECIONA EL PACIENTE:

NOMBRE PRACTICANTE DE ASIGNACIÓN DEL PACIENTE: FIRMA PRACTICANTE ASIGNA EL PACIENTE:

Documento identificación: Expedida en:

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SEGUIMIENTO AL PROCESO DE VINCULACIÓN AL SERVICIO DE ATENCIÓN:

Este espacio se diligencia posterior a la apertura de la historia clínica, cuando se le hace el llamado telefónico
para asignación de la primera consulta.

Fecha Hora Observaciones de la llamada Nombre de prácticante

OBSERVACIONES SOBRE LA VINCULACIÓN DEL PACIENTE AL SERVICIO.