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Declaracion previa de voluntad para la atencion medica

1. Mediante este documento, que deja sin efecto toda directiva anticipada anterior, yo (escriba su nombre
completo) ,
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(tipo y numero de documento) , con domicilio en ,
,
mayor de edad, con plena capacidad, competencia y discernimiento, expongo mis instrucciones en materia
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de salud y designo a un representante para la atencion medica que decida por mı en caso de hallarme
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incapacitado(a). [Complete los espacios a maquina o con letra de imprenta.]
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2. Soy Testigo de Jehova y NO ACEPTO TRANSFUSIONES de sangre completa, globulos rojos, globulos blancos,
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plaquetas o plasma bajo ningun concepto, aunque el personal medico las crea necesarias para salvarme la
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vida (Hechos 15:28, 29). Tambien me niego a que me extraigan sangre para almacenarla y transfundirla
posteriormente.
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3. Prolongacion de la vida: [ponga sus iniciales en una de las dos opciones]
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a) No deseo que prolonguen mi vida si, a un grado razonable de certeza medica, me encuentro en
fase terminal.
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b) Deseo que prolonguen mi vida tanto como sea posible dentro de los lımites de las normas
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medicas generalmente aceptadas, aunque esto signifique que tal vez se me mantenga vivo/a con la ayuda
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de maquinas durante anos.
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4. Informacion importante y otras instrucciones (medicacion actual, alergias, problemas de salud, o cualquier otro
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comentario sobre mis deseos relativos a la atencion medica). Dispongo que:

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5. No autorizo a nadie (ni a mi representante) a que pase por alto o anule las instrucciones aquı expuestas.
Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello no le resta
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fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demas instrucciones que he dado.
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6. Ademas de los asuntos tratados hasta aquı, designo a la persona mencionada al final para que sea mi
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representante y tome decisiones por mı en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad para
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aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentacion y la hidratacion artificiales),
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consultar a mis medicos, recibir copias de mi historial medico y emprender accion judicial a fin de que se
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respeten mis deseos. Si mi representante no esta localizable, no puede o no desea actuar como tal, designo
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a un representante sustituto para que actue con el mismo poder y autoridad.

Firma Fecha
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DECLARACION DE LOS TESTIGOS: La persona que firmo este documento lo hizo en mi presencia y, a mi
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criterio, tiene capacidad, competencia y discernimiento para este acto, no ha sido objeto de coaccion o engano y
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nadie ha influido indebidamente en su decision. Soy mayor de 18 anos. No soy la persona nombrada como representante
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o representante sustituto en este documento ni estoy relacionado con el otorgante por sangre, matrimonio o adopcion y, hasta
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donde se, no tengo derechos sobre ninguno de sus bienes.
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DECLARACION DE LOS REPRESENTANTES: Acepto la designacion como representante. Mis datos personales
figuran debajo.

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Firma y aclaracion del testigo Firma y aclaracion del testigo Firma y aclaracion del representante Firma y aclaracion del representante sustituto
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CERTIFICACI ON

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* Nota: Antes de firmar la tarjeta DPA, llenela por com-
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REPRESENTANTE
´ ´ pleto (lo que incluye los nombres, direcciones y nume-
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PARA LA ATENCION MEDICA* ros de telefono de sus representantes para la atencion
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medica). Tanto los testigos como usted deben firmarla
Nombre: en presencia de quien certifique las firmas. Puede elegir
´ a cualquier adulto para que sea su representante, pero
Tipo y numero de documento:
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no es recomendable que elija a su medico, ni a nadie
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Direccion: que trabaje para el, ni a ningun miembro del personal del
hospital o la residencia de ancianos donde pudiera ingre-
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sar, a menos que tal persona sea su conyuge o un parien-
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Telefono/s: te consanguıneo, o que exista una relacion de adopcion.

REPRESENTANTE ´ SUSTITUTO
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Declaracion previa´ de voluntad
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PARA LA ATENCION MEDICA* para la atencion medica
(Documento firmado en el interior)
Nombre:
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Tipo y numero de documento:
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NO ACEPTO SANGRE
Direccion:

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Telefono/s:
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