Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
S35-05 55 - Iii PDF
S35-05 55 - Iii PDF
567
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mismo grado de inflamación. La radiología simple de causa responsable y poder tratar al paciente de la
abdomen y/o tórax ofrece una menor información que forma más adecuada y específica posible. Obviamen-
en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciar- te, la valoración del abdomen agudo en los ancianos
se en un 30-35% de los ancianos con perforación de requiere más tiempo y probablemente sean necesarias
víscera hueca). La ecografía abdominal es una prueba más pruebas complementarias que en otros sujetos
de imagen muy resolutiva, especialmente útil en pato- más jóvenes. En este grupo de edad, la intervención
logía biliar, hepática, aórtica y renal. quirúrgica precoz puede tener mayor trascendencia (5).
8. Aspectos psicosociales del anciano. En ocasio- La mortalidad crece vertiginosamente con la edad,
nes la minimización de los síntomas por parte llegando a ser unas 10 veces más elevada en los
del anciano que no quiere ocasionar problemas pacientes mayores de 80 años que en el grupo de
a sus familiares y/o la consideración por parte pacientes de 50 años. No se justifica sólo por la mayor
de los familiares/profesionales que los síntomas fragilidad de la población anciana, sino que existen
que presenta son consecuencia normal del otros factores, todavía más decisivos, como son (6):
envejecimiento (ageísmo) conllevan, en ocasio-
— Un menor índice de exactitud diagnóstica.
nes, un retraso en el diagnóstico y una peor
— Un tiempo más prolongado para la identifica-
evolución clínica del proceso.
ción del proceso responsable del abdomen
agudo.
Causas
La mortalidad puede predecirse por la escala ASA
Los grupos etiológicos son los mismos que en el (riesgo perioperatorio), el retraso en el tratamiento
paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuan- quirúrgico y por las condiciones previas del paciente
titativas según frecuencia de aparición. Mientras que que tan sólo nos permitan una cirugía paliativa. Se ha
en el paciente joven la causa más frecuente de dolor demostrado en varios estudios (7, 8) que la edad por
abdominal es el dolor abdominal inespecífico y la sí sola no aumenta la morbilidad, mortalidad ni estan-
apendicitis, en el anciano, en la mayoría de las series, cia hospitalaria.
la patología biliar y la obstrucción intestinal son las
responsables de la consulta, además de otras pato-
logías infrecuentes en los jóvenes, como la patología Evaluación inicial del paciente
tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro gru-
Siempre debemos realizar, de forma sistemática,
pos etiológicos:
una serie de pasos (6):
— Las enfermedades biliares causan el 25% de
1. Establecer la gravedad del cuadro y detectar la
todos los casos de dolor abdominal agudo en
existencia de shock (hipovolémico o séptico-
los pacientes ancianos que requieren hospitali-
tóxico) mediante una valoración rápida del
zación.
paciente: nivel de conciencia, constantes vitales
— La obstrucción intestinal y la hernia incarcerada
(PA, FC, FR, diuresis...).
son las siguientes causas más comunes.
2. Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la
— Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
estabilización hemodinámica, simultáneamente
péptico.
con la valoración diagnóstica.
— También en el anciano son más frecuentes las
afecciones vasculares. — Asegurar al menos una vía venosa para la
reposición hidroelectrolítica.
Debemos tener en cuenta que en muchas ocasio-
— Administrar oxigenoterapia si precisa.
nes la causa del dolor abdominal tiene un origen
— Valorar la necesidad de sondaje vesical para
extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra
errores diagnósticos. Entre las causas más frecuen-
para sistomático de orina/urocultivo).
tes cabe destacar: hematomas en pared abdominal,
neumonía basal, TEP, cardiopatía isquémica, aplas- 3. Obtener una historia clínica detallada, con las difi-
tamientos vertebrales, cetoacidosis diabética, hiper- cultades que ello conlleva en el paciente anciano,
calcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixede- mediante una anamnesis cuidadosa y una explo-
ma, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a ración clínica completa, que, junto a los estudios
opiáceos... complementarios adecuadamente dirigidos y
valorados, nos ayudarán a emitir una aproxima-
ción diagnóstica lo más correcta posible.
Pronóstico
4. La laparotomía o laparoscopia exploradora puede
Como en cualquier grupo de edad, el pronóstico de estar indicada incluso en ausencia de un diagnós-
abdomen agudo dependerá en gran medida del tiem- tico exacto.
po que sea necesario para identificarlo, descubrir la
568
Situaciones clínicas más relevantes. Abdomen agudo
569
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Periumbilical
Obstrucción intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentérica.
Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.
Perforación de ciego. Colitis isquémica.
Hernia inguinal estrangulada. Perforación de colon.
Cólico nefrítico. Hernia inguinal estrangulada.
Cólico nefrítico.
ante la sospecha de una isquemia mesentérica o de sencia de masas, hernias, eventraciones, cicatri-
una obstrucción de intestino delgado (9, 10). ces, lesiones o erupciones cutáneas, circulación
En la exploración física deberemos tener en cuenta: colateral, contornos asimétricos o movimientos
respiratorios restringidos.
— Auscultación. Previa a la palpación para no alte-
Examen sistémico
rar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valo-
— Estado general. Constantes vitales (TA, FC, Tª, ra la frecuencia y características de los ruidos
F resp.) grado de hidratación, estado nutricional, intestinales. La presencia de ruidos intestinales
coloración de la piel y mucosas (palidez, icteri- «de lucha» (incrementados o con tono agudo
cia, cianosis). Nos orientarán hacia la gravedad de carácter metálico) sugiere una obstrucción
de la situación. Presión arterial disminuida por del intestino delgado; sin embargo, su ausencia
hipovolemia, taquipnea en relación a acidosis no debe excluir este diagnóstico. Puede existir
metabólica, o fibrilación auricular como causa una disminución o abolición del peristaltismo en
de embolia mesentérica. La ausencia de fiebre caso de peritonitis. Los borborigmos se podrían
y una relativa bradicardia pueden estar presen- auscultar en casos de GEA. Se debe determi-
tes en pacientes con isquemia mesentérica, nar la presencia de soplos vasculares en la línea
colecistitis, obstrucción de intestino delgado, media cuando exista aneurisma aórtico.
apendicitis... — Palpación. Debe ser superficial y profunda, rea-
lizarse con extrema suavidad y comenzando
siempre desde las zonas más distales al dolor.
Examen abdominal
El dolor selectivo a la descompresión abdomi-
— Inspección. Se realizará en busca de distensión nal, considerado esencial en el diagnóstico de
(apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal), irritación peritoneal, está ausente en gran
peristaltismo visible (obstrucción intestinal), pre- número de ancianos. Un signo más fidedigno
570
Situaciones clínicas más relevantes. Abdomen agudo
para el diagnóstico de peritonitis es el hallazgo de con- renal. Una alteración en el cociente urea-creati-
tractura involuntaria de la pared abdominal. En la peri- nina refleja la deshidratación del paciente.
tonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen — Iones (Na, K, Cl): hipo-Cl- hipo-K en pacientes
puede estar rígido, con gran contractura muscular con vómitos y depleción de volumen grave.
(vientre en tabla). Sin embargo, este dato está ausen- — Perfil hepático, amilasa (no específico de pan-
te en muchos pacientes mayores. El signo de rebote creatitis).
típico depende de la localización del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, así como la velocidad
Gasometría venosa
de instauración.
La localización y descripción de masas en los — Valora las alteraciones del equilibrio ácido-base
ancianos pueden ser incluso más fáciles debido (vómitos, diarreas, cetoacidosis diabética...).
a la delgadez de la pared abdominal y a la
menor contractura muscular.
Coagulación
Deben explorarse los sacos herniarios de forma
sistemática, así como la presencia o alteración — Ante sospecha de sepsis, hepatopatía y posibi-
de los pulsos femorales. lidad de indicación quirúrgica.
La palpación de una masa pulsátil dolorosa
debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta
abdominal. Hemocultivos
— Percusión. Evalúa el tamaño y densidad de los
Sedimento de orina
órganos abdominales y detecta la presencia de
liquido, masas o gas. En este último caso se per- — La hematuria y/o datos compatibles con infec-
dería la matidez hepática. Además, es una buena ción del tracto urinario orientan el diagnóstico
técnica para evaluar la irritación peritoneal. Una hacia patología urológica.
distensión abdominal timpánica puede hacer
pensar en la presencia de obstrucción intestinal o
Electrocardiograma
neumoperitoneo. La matidez suprapúbica, la pre-
sencia de globo vesical, y en flancos de ascitis. Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor
abdominal de etiología desconocida. El infarto agudo
de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor
Examen genital, rectal y pélvico
en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG,
— Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valora- asociados a pancreatitis aguda y shock, así como a
ción de abdomen agudo. Debe realizarse des- alteraciones electrolíticas.
pués del estudio radiológico. Nos aporta datos La presencia de arritmias tipo fibrilación auricular
acerca de las características de las heces puede orientarnos hacia el diagnóstico de abdomen
(melenas, diarrea), la ocupación de la ampolla agudo de origen vascular.
rectal (impactación fecal, masas) y la existencia
de dolor en las paredes rectales.
Pruebas de imagen
— Rx de tórax AP y LAT. Permite descartar las
Exploraciones complementarias
causas torácicas de dolor abdominal (neumo-
Laboratorio nías basales, neumotórax, hernias diafragmáti-
cas) y es la más sensible para detectar un
Hemograma
pequeño neumoperitoneo (presencia de aire
— Recuento leucocitario y fórmula. La leucocitosis debajo del diafragma), aunque puede estar
puede ser menor o no aparecer. ausente en casi el 35% de las perforaciones de
— La presencia de anemia nos puede orientar a víscera hueca en el anciano. Valoraremos la
un sangrado, proceso maligno. La anemia existencia de derrame pleural izquierdo en las
puede no estar presente si el paciente está pancreatitis.
severamente deshidratado o estar sobrevalora- — Rx de abdomen (simple y en bipedestación); en
da en caso de hemodilución (insuficiencia car- aquellos pacientes que no puedan mantener
diaca congestiva, hepatopatía, etc.). bipedestación se realizará en decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Especialmente útil
Bioquímica ante la sospecha de perforación y obstrucción.
— Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten Aporta información acerca de: distribución y
valorar el estado de hidratación y la función cantidad de gas. En el íleo paralítico se ven múl-
tiples asas intestinales uniformemente distendi-
571
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
das que afectan al estómago, intestino delgado e • Hemorragia intestinal cuando la endoscopia
intestino grueso; el diagnóstico diferencial hay que es negativa.
establecerlo con la obstrucción colónica baja. En el
— Laparoscopia y/o laparotomía exploradora. Se
íleo mecánico el diagnóstico se basa en la demostra-
valorará la realización en aquellos casos en los
ción de asas llenas de gas o líquido próximas al punto
que los resultados de las exploraciones com-
de la obstrucción con poco o nada de gas en la región
plementarias no sean concluyentes como
distal y generalmente con múltiples niveles hidroaére-
opción diagnóstica y terapéutica.
os.
Son ya numerosos los estudios que demues-
— Ecografía abdominal. Técnica inocua y de bajo
tran su rentabilidad diagnóstica y terapéutica,
coste. Es rápida, no invasiva y sin contraindica-
no siendo necesario un preoperatorio complica-
ciones. Útil en la valoración de hipogastrio,
do. Se ha demostrado una reducción de la
hipocondrio derecho e izquierdo. La solicitare-
mortalidad (12).
mos ante la sospecha clínica de:
• Patología hepato-bilo-pancreática: colecisti-
Actitud y tratamiento
tis, colangitis, dilatación de vías biliares.
• Masas abdominales inflamatorias: apendici- Hay que establecer el diagnóstico diferencial entre
tis, diverticulitis (más indicada la TAC). entidades que requieran tratamiento médico y aque-
• Abscesos y colecciones intraabdominales. llos que constituyan una emergencia quirúrgica. El
• Patología genitourinaria: pielonefritis, obstruc- enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la
ción urinaria aguda. menor duda de indicación quirúrgica.
• Disección de aneurisma aórtico.
— Criterios de tratamiento quirúrgico:
— TAC abdominal. Hoy en día se sabe que la TAC
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis
es una herramienta de gran valor en la sala de
aguda, hernia estrangulada...).
emergencias para la valoración de los pacientes
2. Perforación de víscera hueca (existencia de
ancianos con dolor abdominal agudo y puede
neumoperitoneo).
influir notoriamente en la toma de decisiones
3. Obstrucción intestinal completa.
(necesidad de ingreso, indicación de cirugía,
necesidad de antibióticos...) (11). — Pueden requerir tratamiento quirúrgico:
Puede estar indicada cuando la clínica y las prue- 1. Colecistitis aguda.
bas realizadas dejen dudas sobre el diagnóstico. 2. Diverticulitis aguda.
Las principales indicaciones de la TAC son: 3. Pancreatitis aguda.
4. Megacolon tóxico.
• Patología aórtica aguda. Aneurisma de aorta
abdominal. Los pacientes que van a precisar tratamiento
• Patología retroperitoneal (hematoma). quirúrgico deben ir a quirófano en las mejores condi-
• Isquemia mesentérica. ciones posibles, por eso es preciso un correcto mane-
• Pancreatitis aguda grave. jo de las alteraciones hidroelectrolíticas, profilaxis anti-
• Abscesos abdominales. biótica preoperatoria, etc.
• Procesos inflamatorios intestinales. Es más Se hace imprescindible la existencia de una guía clí-
sensible que la ecografía en el diagnóstico de nica adaptada al medio para el correcto abordaje del
apendicitis o diverticulitis. abdomen agudo en el viejo (10).
— Estudios de contraste.
Apendicitis
• Enema opaco: para valorar obstrucción de
colon. Sigue siendo una entidad relativamente frecuente
• Contraste hidrosoluble oral: para valoración en el viejo y a menudo mal y tardíamente diagnostica-
de perforaciones o fístulas. da, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez
diagnosticada, la pronta indicación quirúrgica, y el
— Arteriografía. Su uso ha disminuido por la exis- correcto uso de antibióticos perioperatorio son deter-
tencia de la TAC helicoidal. Sus principales indi- minantes en el pronóstico. La comorbilidad previa es
caciones son: el factor decisivo (13).
• Isquemia mesentérica: debe realizarse cuan-
do la sospecha clínica es alta y la TC helicoi- Bibliografía
dal es negativa. Puede tener fines terapéuti- 1. Kay L. Prevalence, incidence and prognosis of gastroin-
cos cuando la oclusión es de origen testinal symptoms in a random sample of an eldery
embolígeno. population. Age Ageing 1944; 23: 146-9.
572
Situaciones clínicas más relevantes. Abdomen agudo
2. Verdejo C, Rexard L. Abdomen agudo en Geriatría. En: patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med
Ribera JM, Cruz A, editores. Manual de Geriatría II. For- 2004; 22 (4): 270-2.
mación continuada para Atención Primaria. Madrid: 12. Kirshtein B, Roy-Shapira A. The use of laparoscopy in
Idepsa; 1993. p. 63-72. abdominal emergencies. Surg Endosc 2006; 17 (7):
3. Wadman M, Syk I. Unspecific clinical presenttion of 1118-24.
bowel ischemia in the very old. Ageing Clin Exp Res 13. A Lee JF, Leon CK. Apendicitis in the eldery Aust NZ J
2004; 16: 2005. Surg 2000; 70 (8): 593-6.
4. Cooper GS, Shales DM, Salata RA. Intrabdominal infec-
tion: differences in presentation and outcome between
younger patients and the eldety. Clin Infects Dis 1994;
Lectura recomendada
19: 146-8. Schwartz SI. Principios de cirugía. 7.ª ed. Nueva York: Ed.
5. Shabbir J, Ridgway PF, Lynch K. Administration of anal- McGraw-Hill; 2000.
gesia for acute abdominal pain suffering in the emergency Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatría. 2.ª edi-
setting. Eur J Emerg Med 2004; 11 (6): 306-12. ción. Madrid: Harcourt; 2001.
6. Kauvar DR. The Geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Grimley Evans J, Franklin Williams T, Lynn Beattie B, Michel
Med 1993; 547-58. JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd
7. Walsh TH. Audit of outcomes of major surgery in the edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.
eldery. Br J Surg 1996; 83: 92-7. Priciples and Practice of Geriatric Medicine. MS John Pathy.
8. Arenal JJ, Bengoechea-Beetby M. Mortalitu associated 3.ª ed., vol. I.
with emergency abdominal surgery in the eldery. Can J Verdejo C. El problema del abdomen agudo: perspectiva
Surg 2003; 46 (2): 111-6. médica. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (editores). Clí-
9. Sanson TG, O’Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in nicas Geriátricas: Urgencias en Geriatría. Madrid: Editores
the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 615-27. Médicos; 1997. p. 185-95.
10. Cooper GS, Shales DM, Salata RA. Intraabdominal Kane R, Ouslander J, Abrass. Algoritmo del Dolor Abdomi-
infection: differences in presentation and outcome bet- nal Agudo. Geriatría Clínica. Madrid: McGraw-Hill Interame-
ween yonger patients and the elderly. Clin Infect Dis ricana; 2000. p. 419.
1994; 19: 146-8. Vilardell F, Azpiroz F. Dolor abdominal. En: Vilardell F, Rodes
11. Esses D, Birnbaum A, Bijur P, Shain S, Cleyzar A, Galla- J (editores). Enfermedades digestivas. Madrid: Grupo Aula
ger E. Ability of CT to alter decision making in eldery Médica; 1998. p. 36-55.
573