El presente trabajo se basa en la desgravación de una entrevista de una Joven de 23

años. Con rasgos depresivos, dificultades con su imagen corporal, complicaciones con
su guión de vida. Todo esto afectando su vida interpersonal, particularmente su
relación con su pareja. Se realizó dentro de un encuadre institucional, se trataba de un
psicodianostico, donde después de dos entrevistas se le aplicaron una batería test
proyectivos.
Teniendo en cuenta ciertos lineamientos que plantea Fernandez- Alvarez tendremos
en cuenta los siguientes puntos.
Establecimiento de la relación terapéutica
Primero se plantea el encuadre, dentro del cual se le pide el permiso de poder
grabarla, preservando su identidad y el secreto profesional. El tono emocional de la
paciente es de elevada ansiedad, se la ve expectante, nerviosa.
Autoregistro de la tonalidad emocional del terapeuta. En este caso, me sentí tranquila,
al ver la predisposición de la paciente y las palabras previas de mi supervisora me
sentí segura de avanzar con la entrevista. Nivel de expectativas. Considero que ambas
estábamos expectantes y predispuestas, ya que era de las primeras experiencias; mia
como psicóloga y entrevistadora. Y de ella como paciente, ya que nunca había
realizado ningún tratamiento psicológico, ni psicodiagnóstico .
Presentación
La entrevista se realiza en la casa de su hermana, lo que implica una importante
flexibilidad. No deje de plantearlo dentro de un marco serio, tratando de brindarle la
confianza que se requiere para poder establecer la alianza. La llamo por su nombre.
Ella se presenta amable, predispuesta.
Introducción
Cómo presentamos la tarea: “empezadme a hablar de vos, contame lo que quieras, lo
que se te ocurra. Esta entrevista la vas llevando vos..” . Ella entiende perfectamente la
consigna, y a pesar de afirmar que no posee buenas habilidades sociales y
comunicacionales, habla fluidamente con poca resistencia sobre si misma.
Autoregistro de la emocionalidad del terapeuta
Como me parece el paciente? Determinada y abierta a a la entrevista. ¿Qué
sentimientos me despierta? Empatía y predisposición a ayudarla ¿qué pienso de el?
Que tiene mucha angustia, que le cuesta sobrellevar su vida. Hipotesis de una Distimia.
La veo sincera y abierta en su exposición. Me veo compenetrada en su relato. ¿qué
cosas de mi vida me moviliza? Me recuera a mi cuando tenia dificultades para decidir
una carrera y la angustia que esto me generaba. ¿qué me aporta el paciente?
Experiencia.
Nivel de expectativas
¿Que posibilidades se abren para este paciente? Se abre la posibilidad de llevar
adelante un tratamiento psicológico de buen pronóstico ya que no ofrece resistencias
al cambio, y se halla esperanzada con respecto a recibirlo. El grado de expectativas en
un factor que ayuda a la hora de afianzar la alianza terapéutica.
Considero que hay cosas específicas que se pueden resolver a corto plazo y esto
ayudaría bastante a aliviar la angustia. Después hay creencias e idiosincrasia
disfuncionales que parecen estar hace bastante tiempo lo que implicaría un trabajo
terapéutico más arduo.

En la entrevista se vislumbra un estado de ánimo decaído o afecto alterado. Tiene una

falta de energía marcada. Aparecen rasgos de ciclotimia “porque por ejemplo, no sé,
un día me levanto y como ue me veo hecha una cerda y no sé, al otro día, al otro día
no”.
Evaluación y diagnostico
Identificación de marcadores somáticos/ biológicos: sueño prolongado, no se sabe
precisar si realiza atracones de comida
Identificación de marcadores cognitivos: esquemas, pensamientos automáticos, estilos
atributivos. Con respecto al examen temido dice “bueno yo estudio re bien todo pero,
en ese momento no… no me va a salir, ni me va a… no me gusta que me basureen” .
Con respecto a su imagen corporal plantea “y por eso fui a Cormillot, pero bueno...
como que eso siempre va a estar, yo creo que con el tema de la nutrición es algo más
psicológico… me pongo a pensar, tal vez si pesara 50 kilos también me sentiría igual”
Identificación de marcadores emocionales: durante la entrevista, marcada tristeza,
momentos de ansiedad al recordar situaciones como el examen. Sin embargo, en su
relato sostiene que sus actividades diarias las matiene. Trabajo, gimnacio, relaciones
interpersonales.
Marcadores relacionales. Otros significativos: el novio, la madre. Luego esta la familia.
Indicadores de conflicto. Hablando del novio plantea “yo creo que repercute con mi
novio, por ejemplo, porque cuando yo no me siento bien no puedo estar bien con el. El
me escucha pero soy yo la que no quiere hablar.
Marcadores situacionales: áreas problemáticas: con respecto a la imagen corporal,
plantea: “el tema del cuerpo en si, me puede afectar, por eso bueno dije, lo de
adelgazar, yo creo que eso también tiene que ver con mi estado de ánimo”. Con
respecto a la carrera plantea “me faltan dos materias para terminar, y es como que no
sé porque pero no puedo terminar, tuve un problemita con el profesor, como que me
pongo muy nerviosa y bueno… como que eso por ahí como que me pone mal. Está
bien no es algo que yo quiero hacer porque… que se yo”.
Muchas veces la depresión tiene co-morbilidad con otros trastornos. No podemos
afirmar un trastorno alimentario por el grado de severidad, pero si tener presente el
modo en que procesa la situación con su propio cuerpo. Para ello tendremos en
cuenta la Afectacion del self, definida en el posgrado como:
Identidad: experiencia de uno mismo como único, con límites claros entre el yo y los
demás; estabilidad de la autoestima, precisión de la auto evaluación y capacidad para
regular un rango de emociones.
Autodirección: búsqueda de metas coherentes y significativas a corto plazo, utilización
de normas internas constructivas y de comportamiento pro- social, capacidad para
auto-reflexionar productivamente.
Vemos en ella un deterioro leve. La autoestima esta disminuida, con demasiada
autocritica.
Aparece conflicto de metas. Por un lado el querer cerrar la carrera aunque este
decidida a no dedicarse a ello. Pero por otro lado, el enfrentarse al profesor que teme.
Reflexiona acerca de sus experiencias internas, pero exagera algo su situación. Si me
sorprendió su grado de empatía, entendía como su malestar repercutía en sus
relaciones interpersonales, especialmente respecto a su pareja. Con respecto a esto y
el grado de intimidad, se observa la capacidad de establecer relaciones duraderas en la
vida personal y comunitaria; con algunas limitaciones en el grado de profundidad (“el
me escucha, pero soy yo la que no quiere hablar”, “la verdad es que prefiero estar
sola que con gente”). Se manifiesta el deseo de formar relaciones reciprocas peros se
inhibe significativamente su expresión y limitarla si las emociones son intensas.
Tenemos en cuenta:
Los Factores de vulnerabilidad: estilos de pensamientos. Ciclotimia. Episodios de
desregulación emocional Ejemplo: “ … pero como ahora, si me pongo mal, pero otras
veces hablo de eso y no me pongo tan mal, como que eso también… soy un poco asi”
Factores desencadenantes: se observa un hecho puntual “me faltan dos materias para
terminar, y es como que no sé por qué pero no lo puedo terminar... porque tuve un
problema con un profesor ..”
Se vislumbra en la entrevistada una identidad marcada por la descalificación y poca
valoración de si. Sentimientos de fracaso, insuficiencia, abatimiento. A nivel
emocional observamos: tristeza, culpa.
A nivel pragmático: en cuanto a sus interrelaciones se ven afectadas. Se ve apatía,
desmotivación, bloqueo.
Moderadores
En torno a un trabajo terapéutico, se observa una cierta adherencia a recibir
tratamiento psicológico. Entre las características de la paciente, está la cooperación y
predisposición a realizar tareas durante el psicodiagnóstico y entre encuentros.
Tomando los desarrollos del autor Peter Lewinsohn. Observamos en la paciente la
falta de habilidades sociales para obtener reforzamiento de un ambiente dado. Se ve
una pobreza.
Como decía en un comienzo. Hay trabajos más profundos referidos a la personalidad
que requerirían de un tratamiento más prolongado. Sin embargo se podría trabajar
sobre hechos puntuales, como desencadenante de angustia. En este caso sería la
situación específica con el profesor de la carrera. Y también los agentes de
mantenimientos que la dejan estancada, sin rendir y con la angustia creciente que esto
implica cada vez que no se presenta.
Sin tratarse de un trastorno de pánico, se puede trabajar sobre la situación temida y
evitada. En una segunda entrevista explorar ciertos aspectos como puede ser la
duración e intensidad de la ansiedad cada vez que evita ir a rendir. La frecuencia de
esta evitación. Describir las variables ambientales y personales (en esta primer
entrevista, nos habla del apoyo familiar y del sentimiento de culpa por no afrontar la
situación). El grado de interferencia en las distintas áreas de su vida.
En esta entrevista tenemos apenas un acercamiento a dicho acontecimiento, sin
embargo, al relatarlo rápidamente cae en llanto y angustia. Por lo que está muy
presente. La paciente nos relata “o sea, el tipo se daba cuenta que yo no, no lo
bancaba o sea, porque era de hacer bromas, cosas así.. jodas así como si fuera un viejo
degenerado y a mi esas cosas no me gustan y seguramente se me notó en la cara o no
sé y… ahí como que no, no iba entonces… pero también me dio bronca porque… bueno
a mí no me aprobó porque yo no sabía una cosa puntualmente, pero todos los demás,
o sea, todas las chicas si… porque ya sabía lo que les iba a tomar entonces… a mi eso,
también como que me dio bronca”.. (llora)
Una de las herramientas que tenemos para esto es la Psicoeducación . Se trataría de
intervenciones iniciales que revisten un carácter educativo y motivacional.(transmitir
el carácter adaptativo de las reacciones agudas de ansiedad y diferenciarlas de las
reacciones disfuncionales de ansiedad). Explicar el ciclo de la disfunción haciendo
hincapié en las estrategias psicoterapéuticas destinadas a desmontar la disfunción.
Observamos en ella un modo de funcionamiento social agónico: se presta atención al
daño potencial, reacciones que supone como amenaza. Las interacciones sociales las
ve como amenazantes y peligrosas. Mas específicamente vemos el miedo o ansiedad
intensa frente a una situación social en la que la paciente está expuesta a la posible
evaluación de los demás. Afirma que por más que estudie todo no va a alcanzar, tiene
una percepción disminuida sobre el control ante situaciones sociales, creencias y
repertorios comportamentales disfuncionales. Perfeccionismo desadaptativo, hasta
ese entonces no había reprobado nunca un examen. Tiene afectado los patrones de
reconocimientos y autoafirmación. Evita o resiste situaciones sociales.
Una de las características centrales de esta ansiedad patológica es la dificultad en la
regulación emocional, no responde a una causa apropiada. Se observan los siguientes
sitnomas: reacciones acentuadas de temor ante la situación, afectividad negativa
elevada, inquietud y tensión, comportamiento de huida y evitación.
La situación especifica del examen, su forma de vincularse con el profesor constituye
un evento que desencadena y activa los esquemas de vulnerabilidad propios de la
paciente. Esto requeriría de un abordaje focalizado que abarcaría:
- Psi coeducación
- Reestructuración cognitiva
- Ensayos y experimentos conductuales con base en jerarquía de situaciones
temidas
Manifiesta varios tipos de situaciones sociales temidas. Entre ellas: encuentro con
amigos de su pareja, bares con mucha gente, afirma preferir la soledad.
Para Casey el énfasis explícito de los modelos cognitivos es la distinción entre hechos y
creencias, como un entrenamiento de habilidades cognitivas compensatorias del
procesamiento.
(el modelo cognitivo de ansiedad – tr de ansiedad) en terapia cognitiva a los pacientes
se les enseña una máxima: “el modo en que pienso afecta sobre el modo en que
siento”. Los individuos suelen asumir que las situaciones y no las cogniciones son
responsables de su ansiedad.
Beck, Emery y Greenberg (1985) definían vulnerabilidad “ como la percepción que
tiene una persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos sobre los
que carece de control o éste es insuficiente para proporcionarle una sensación de
seguridad” en los casos clínicos esta vulnerabilidad se magnifica por efecto de ciertos
procesos cognitivos disfuncionales (pp 67-68)
Beck y Greenberg señalaba que la percepción de peligro acciona un “sistema de
alarma” que conlleva procesos conductuales, fisiológicos y cognitivos que
evolucionaron a fin de proteger nuestra especie de los daños peligros físicos. (1988).
El modelo cognitivo.. se enraíza en una perspectiva de procesamiento de información
según la cual la perturbación emocional se produce a conecuencia de un
funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo.
El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación
inapropiada exagerada de vulnerabilidad personal derivada. MacLeod nos habla de la
ansiedad y de la presencia de un sesgo automatico de memoria hacia la información
negativa en los casos clínicos (1999). Mas adelante el autor plantea que no debiera
pasarse por alto los procesos más elaborativos y lentos; el procesamiento estratégico
controlado nos permite interpretar la información nueva y compleja.
Mencionaré a continuación aquellos principios presentes en el caso de la paciente
sobre su ansiedad
-Valoraciones exageradas de la amenaza: Plantea la imposibilidad de recibirse porque
el docente percibió que a ella no le agradaba él y su humor.
- mayor indefensión: subestimación de la propia capacidad para afrontar la amenaza
- vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad: aumento de suceptivilidad a la ansiedad es
el resultado de creencias nucleares sostenidas sobre la vulnerabilidad o indefensión
personal
Beck (1996) propuso un agrupamiento de esquemas denominado modo de orientación
que proporciona una orientación muy rápida de una situación o estímulo. El modo de
orientación opera sobre la base de coincidencias, de manera que estos esquemas se
activan si las características de la situación coinciden con la plantilla de orientación. El
modo de orientación ofrece una percepción casi instantánea de los estímulos
negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la supervivencia del
organismo. Este tiende a acaparar la mayoría de nuestros recursos atencionales y
domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los
modos de pensamiento más lentos, elaborativos y reflexivos.
El procesamiento cognitivo se hace muy selectivo, conllevando la amplificación de la
amenaza y la disminución del procesamiento de señales de seguridad. Algunso errores
cognitivos suelen evidenciarse como la minimización (subestima los recursos
personales), la abstracción selectiva (foco principal de atención en la debilidad), la
magnificación (contempla pequeños defectos como graves problemas) y
catastrofización (los errores o la amenaza tendrán consecuencias desastrosas)
Elaboración y relaboración secundaria
La rápida y automática producción de una respuesta inmediata de miedo pone en
marcha un proceso secundario compensatorio que lleva un procesamiento de
información mucho más lento, elaborativo y costoso.
Para el individuo clinicio la elaboración adicional genera la persistencia e incluso
intensificación de la ansiedad. Mientras que los individuos no-clinicos disponen de
comprensión más equilibrada de sus propias fortalezas y recursos de afrontamiento.
La estrategia terapéutica consistiría en varias intervenciones basadas en la
reestructuración cognitiva y la exposición derivadas del modelo cognitivo que pueden
usarse para modificar los procesos cognitivos y conductuales erróneos que mantienen
la ansiedad
Exposición
Una herramienta posible a utilizar también es la exposición, es recrear la situación de
examen mediante imagineria o enfrentamiento escalonado y continuo a situaciones
similares. Reflexionar sobre la importancia de comprender a la evitación como agente
de mantenimiento
Otras propuestas de intervención
Existen otras estrategias complementarias como los denominados modelos de Tercera
Ola. . dichas propuestas ponen el foco en el mecanismo de aceptación, compasión y
mindfulness. Mindfullness se asocia con mejoras en la autorregulación de la atención,
incita al afrontamiento efectivo de los estímulos temidos en lugar de mantenerse
absorto de preocupaciones, y el entrenamiento de la atención plenta permite reducir
los niveles de sensibilidad a la ansiedad y tolerancia a la misma
Algunas herramientas de intervención que ponen foco en las variables fisiológicas de
activación propias de episodios de pánico. Entre estas podemos utilizar en este caso y
sobre todo en el afrontamiento a la situación temida. El reentrenamiento en
respiración puede ser otra opción.
El no presentarse a rendir, constituye un agente desencadenante y luego de
mantenimiento. Si bien implica una disminución de la ansiedad ocasionada por la
situación. Entra en el círculo vicioso, donde la conducta de evitación es reforzada por
el alivio que produce.
(modelo cognitio de ansiedad) En la terapia cognitiva conductual
Por otro lado la entrevistada da indicios de ansiedad social
Programa de tratamiento
Nos planteamos un tratamiento cognitivo integrativo. Por una parte la alianza se
observa fuerte. Wampold