DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL SERVICIAL IDEAL

No DE
NIT 0 TRABAJADORES 20  
             
INFORMACION TRABAJADOR(A)
  No DE FURAT   3      
             
    FRECUENCIA DE AT DEL TRABAJADOR 0      
             
NOMBRE #N/A CEDULA #N/A
             
EDAD #N/A GENERO #N/A
             
OCUPACION HABITUAL #N/A    
             
DEPARTAMENTO #N/A    
MUNICIPI
O   #N/A    
             
SALARIO BASE DE #N/A    
COTIZACION          
             
EPS   #N/A    
IPS   #N/A    
             
INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
             
#N/
FECHA: DÍA #N/A MES #N/A AÑO A
             
DÍA DE LA SEMANA #N/A HORA AT #N/A    
             
JORNADA DE TRABAJO #N/A        
             
LUGAR DE OCURRENCIA: #N/A #N/A
             
TIPO DE ACCIDENTE:   #N/A
             
LESION O DAÑO APARENTE SUFRIDO #N/A
             
PARTE DEL CUERPO AP. AFECTADAS #N/A
             
AGENTE DE LESION   #N/A
             
CONDICIONES INSEGURAS (PELIG.) #N/A
             
ACTOS INSEGUROS   #N/A