CENSO COMUNITARIO SECTORES ABC

l. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA COMUNIDAD

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA DIRECCIÓN
MIRANDA SIMÓN BOLÍVAR SAN FCO. DE YARE ABC COMUNIDAD AUTOP.CHARALLAVE-
VIVIENDAS DE SALAMANCA OCUMARE
ll. DATOS PERSONALES NOMBRES: SEXO
FECHA DE NACIMIENTO: 14/-
DEL JEFE DEL GRUPO -/-/-
EDAD: -- F/M?
FAMILIAR
APELLIDOS: TIEMPO EN LA COMUNIDAD:
V.- -- AÑOS.
INCAPACITADO: SI NO X TIPO: PROFESIÓN /OFICIO TRABAJA
ESTADO CIVIL ACTUALMENTE
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO: SI NO X INSTITUCIÓN: Soltero (a) Indique a que se dedica SI NO
Sin Instrucción.
Casado (a)
Básica o Bachiller.
TELEF. CEL. TELEF. OFIC. Divorciado(a)
Técnico Medio.
Viudo(a)
Técnico Superior.
TELEF HAB. E-MAIL Concubino (a)
Universitario.
Post Grado.

III. DESCRIPCIÓN CARGA FAMILIAR.

CÉDULA VACUNADO PERSONAS ENFERMEDAD

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO PARENTESCO MISIONES DOSIS FECHA EMBARAZO HIPERTENSIÓN DIABETES
IDENTIDAD COVID 19 DISCAPACIDAD RENAL