ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA DIRECCIÓN MIRANDA SIMÓN BOLÍVAR SAN FCO. DE YARE ABC COMUNIDAD AUTOP.CHARALLAVE- VIVIENDAS DE SALAMANCA OCUMARE ll. DATOS PERSONALES NOMBRES: SEXO FECHA DE NACIMIENTO: 14/- DEL JEFE DEL GRUPO -/-/- EDAD: -- F/M? FAMILIAR APELLIDOS: TIEMPO EN LA COMUNIDAD: V.- -- AÑOS. INCAPACITADO: SI NO X TIPO: PROFESIÓN /OFICIO TRABAJA ESTADO CIVIL ACTUALMENTE NIVEL DE INSTRUCCIÓN PENSIONADO: SI NO X INSTITUCIÓN: Soltero (a) Indique a que se dedica SI NO Sin Instrucción. Casado (a) Básica o Bachiller. TELEF. CEL. TELEF. OFIC. Divorciado(a) Técnico Medio. Viudo(a) Técnico Superior. TELEF HAB. E-MAIL Concubino (a) Universitario. Post Grado.
III. DESCRIPCIÓN CARGA FAMILIAR.
CÉDULA VACUNADO PERSONAS ENFERMEDAD
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO PARENTESCO MISIONES DOSIS FECHA EMBARAZO HIPERTENSIÓN DIABETES IDENTIDAD COVID 19 DISCAPACIDAD RENAL