F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 3
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: ARAUCA CENTRO ZONAL: SARAVENA MUNICIPIO: SARAVENA

SERVICIO: DIMF (_ X _) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: FEBRERO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: KICHWAS NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN: NO APLICA
ENCUENTRO No _1_ ENCUENTRO No _2_
GRUPO POBLACIONAL DEL Fecha: 25, 26 Y 27 DE FEBRERO DEL 2020 Fecha: 25, 26 Y 27 DE FEBRERO DEL 2020
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

USUARIO ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)

CEREALES, LISTA PARA EL

FRUTA DULCE EN COMPOTA
CEREALES, LISTA PARA EL

PRODUCTO DE PANADERÍA
Niños y niñas de 6 a 11
de 6 meses (Lactantes)

OTRO (CONCERTACIONES)
Niñas y niños menores

ALIMENTO LÁCTEO

(CONCERTACIONES)
1 año a 3 años y 11

4 años a 5 años 11

COMPOTA O PURÉ
PAPILLA A BASE DE

PAPILLA A BASE DE
Nº ORDEN

Nº DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FRUTA DULCE EN

ALIMENTO LÁCTEO
JUGO DE FRUTA
Mujer Gestante

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

PRODUCTO DE

JUGO DE FRUTA
(SI / NO)

(SI / NO)
DEL USUARIO

PANADERÍA
CONSUMO

CONSUMO
O PURÉ
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
meses

meses

OTRO
meses

NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

1 EMILY SARAHY URIBE GELVEZ RC 1,157,967,199 X

X X X X

2 ASHLY GYSELL VILLAMIZAR CAICEDO RC 1,115,745,303 X

3 KEVIN ALEJANDRO VILLAMIZAR CAICEDO RC 1,115,743,942 X

4 DILAN SNEIDER AREVALO PEÑA RC 1,115,745,529 X

5 SAMUEL ELIAS MAIGUA AMAGUAÑA RC 1,115,744,565 X

6 JOHAINNY YUSBETH CRIOLLO AGUILAR RC 1,115,745,806 X

7 HELENDY VALENTINA SANTOS SOLANO CC 1,115,743,731 X

8 MIGUEL ANGEL CONTRERAS VILLAMIZAR RC 1,115,744,503 X

9 AXEL FELIPE URIBE GELVEZ RC 1,222,254,256 X

10 URIEL SANTIAGO PACHECO JIMENEZ RC 1,115,745,689 X

11 NEYTHAN RODNEY OROZCO JIMENEZ RC 1,157,966,385 X

12 ALLAN MATHIAS DUARTE SANCHEZ RC 1,157,967,541 X

13 NICOLLE SAMANTHA RINCON RODRIGUEZ RC 1,115,747,195 X

14 BREINER BUASO PEREZ BEDOYA RC 1,115,745,461 X

15 NAYARITH JASBLEIDY PEREZ BEDOYA RC 1,115,742,965 X

16 CARMEN ARACELY UNCACIAS USCATEGUI CC 1,115,729,892 X

17 MAYCOL ESTYBEN URIBE GELVEZ RC 1,157,966,927 X

ENCUENTRO No _1_ ENCUENTRO No _2

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:
OBSERVACIONES:

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