r ev isión

La anticoncepción hormonal y el
VIH adquisición entre las
mujeres: una revisión
sistemática actualizada
Kathryn M Curtis, 1 Philip C
Hannaford, 2 Maria Isabel Rodríguez, 3 Tsungai Chipato,

4 Petrus S Steyn, 5 James N Kiarie5

► El material adicional se observacionales de que el uso de DMPA-IM

publica en línea ABSTRACTO
aumenta el riesgo
solamente. Para ver por Objetivo A actualizar una revisión
favor visite la revista en de adquirir el VIH. El uso de otros métodos
sistemática 2016 sobre el uso de la
línea(Http: //dx.doi.org / hormonales anticonceptivos (anticonceptivos
10.1136 / bmjsrh-2019- anticoncepción hormonal y la adquisición
orales, NET-EN y implantes) no está
200509). del VIH.
asociado con un mayor riesgo de adquirir el
Métodos Se realizaron búsquedas en
1Division de Salud Reproductiva, Centros para el Control y VIH.
Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE.UU. PubMed y Embase del 15 de enero el año
2Academic Atención Primaria, Instituto de Ciencias 2016 y 26 de junio 2019 estudios
Aplicadas de la Salud, Universidad de Aberdeen,
longitudinales que comparan la infección
Aberdeen, Reino Unido
transitoria por el VIH entre las mujeres Introducción
3Obstetrics y Ginecología, Oregon Health and Science
usando un método anticonceptivo hormonal Observationalepidemiological
University, Portland, Oregon, EE.UU. 4Universidad de

Zimbabwe Facultad de Ciencias de la Salud, Harare, y, o bien no usuarios o estudios desde 1991 han
Zimbabwe
los usuarios de otro método anticonceptivo proporcionado inconsistente
5Department de Salud Reproductiva e Investigación,

Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza

hormonal específica. Se extrajeron
información de los estudios recientemente
Correspondencia a identificados, calidad de los estudios
Dr. Kathryn M Curtis, División evaluados, y parcelas forestales actualizados
de Salud Reproductiva, y meta-análisis.
Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades, resultados Además de 31 estudios incluidos
Atlanta, GA 30341, EE.UU.; anteriormente, se identificaron cinco más;
kmc6 @ cdc.gov tres proporcionó evidencia de mayor calidad.
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) no
Recibido el 17 de octubre de
2019 encontraron diferencias estadísticamente
3 revisada de diciembre de significativas en el riesgo de VIH entre los
2,019 usuarios de acetato de medroxiprogesterona
Aceptado 04 de diciembre
2019 de depósito intramuscular (DMPA-IM),
levonorgestrel implante (LNG implante) o el
dispositivo intrauterino de cobre (Cu-DIU). Un
estudio observacional no encontró
diferencias estadísticamente significativas en
► http://dx.doi.org/10.1136/ el riesgo del VIH entre las mujeres que usan
bmjsrh-2019-200557
el DMPA, noretisterona
enantato (NET-EN), implantes (tipo no
especificado) o Cu-DIU. Los resultados
© Autor (s) (o su empleador actualizados de un estudio observacional
(s)) 2020. La reutilización
permitida bajo licencia CC incluido previamente continuaron encontrando
BY-NC. Sin reutilización un estadísticamente significativo aumento de
comercial. Ver los derechos riesgo de VIH con los anticonceptivos orales
y permisos. Publicado por
y DMPA en comparación con ningún uso de
British Medical Journal.
anticonceptivos, y no encontró ninguna
A citar: Curtis KM, asociación entre el implante LNG y el riesgo
Hannaford PC, MI
Rodríguez, et al. BMJ de VIH.
Sexo Reprod Salud 2020; conclusiones datos de ECA de alta calidad
46: 8-16. que comparan el uso de DMPA, implantes de
GNL y Cu-DIU no es compatible con las
preocupaciones anteriores de los estudios
 revisión
inyectable de acetato de evidencia epidemiológica sobre la
Llave mensajes medroxiprogesterona de depósito asociación entre hormonal
(DMPA), un método receptivo
contradicción ampliamente utilizado en ► Anterior datos de estudios de
evidencia acerca de algunas zonas del mundo en las tasas observación proporcionan pruebas
un vínculo entre el de incidencia del VIH, y las tasas de inconsistentes sobre la asociación
uso de la morbilidad y mortalidad materna, son entre acetato de
anticoncepción altos .2 3 La Organiza- ción Mundial de medroxiprogesterona de depósito
hormonal y la la Salud (OMS) ha celebrado varias (DMPA) y la adquisición del VIH.
adquisición del VIH consul- tas para revisar la acumulación ► Los nuevos datos de una alta
entre las mujeres.1 2 de pruebas e informar a las calidad de ensayos clínicos
De particular recomendaciones para el uso de aleatorizados no encontró
preocupación ha sido anticonceptivos segura entre las diferencias estadísticamente
la posibilidad de un mujeres con alto riesgo de VIH, significativas en la adquisición del
mayor riesgo de publicado en Criterios médicos de VIH entre los usuarios de DMPA en
adquirir el VIH elegibilidad de la OMS para el uso de comparación con los usuarios de
asociado con anticonceptivos (WHOMEC).4 En implantes o los usuarios de
2016, una revisión sistemática de la dispositivos intrauterinos de
cobre.
► Los datos de observación siguen
sugerir ninguna asociación entre
otros métodos de anticoncepción
hormonal y la adquisición del VIH.
► los Organización Mundial de la

8 Curtis KM, et al. BMJ Sexo Reprod Salud 2020; 46: 8-16. DOI: 10.1136 / bmjsrh-2.019-200.509
 intrau- que contiene levonorgestrel (LNG-DIU)), en
el uso de anticonceptivos y la adquisición del VIH se comparación con las mujeres que usan un método no
llevó a cabo en preparación para una consulta de la hormonal (por ejemplo, condón, no hormonal DIU, la
OMS.2 Esa revisión incluyó pruebas pertinentes esterilización, la retirada) o no la anticoncepción.
publicada el 15 de enero 2016, frente 31 estudios También se incluyeron los estudios que comparan ción
observacionales. Se consideraron mayoría de los incidente VIH infectividad entre los usuarios de un
estudios “poco probable que informar a la pregunta método anticonceptivo hormonal específica en
principal” debido a las limitaciones metodológicas y comparación con otro método anticonceptivo hormonal
de evaluación de la revisión se centró en 14 estudios específica (por ejemplo, los usuarios de DMPA en
de mayor calidad se considere “informativo, pero con comparación con el enantato de noretisterona (NET-
limitaciones importantes”. La revisión sistemática EN) usuarios). Se incluyeron
concluyó que la evidencia para la mayoría de los
métodos anticonceptivos hormonales no sugiere una
asociación con la adquisición del VIH, pero que la
nueva información ha aumentado la preocupación por
una posible asociación entre el DMPA y el riesgo de
VIH. Una incertidumbre clave en la interpretación de
los resultados de estos datos observacionales era la
posibilidad de no medida de confusión, residual que
distorsionan la verdadera asociación entre el uso de
DMPA y la adquisición del VIH, en particular en
relación a el uso del condón y otros comportamientos
sexuales.
En junio de 2019, se publicaron los resultados de la
Prueba de contradicciones Opciones receptiva y
Resultados del juicio con el VIH (ECHO). 5 El ensayo
ECHO fue un ensayo clínico (ECA), específicamente
diseñado para comparar dencia VIH inci- entre los
usuarios de aleatorizaron tres anticonceptivos
comunes: DMPA intramuscular (DMPA-IM),
levonorgestrel implante (LNG implante) y el
dispositivo intrauterino de cobre (Cu-DIU) , con el
objetivo de minimizar la confusión a través de la
asignación al azar. Proporcionamos una actualización
de la revisión sistemática anterior, incluyendo los
resultados del ensayo de ECHO y otras nuevas pruebas
ological de epidemiólogos informado desde la última
publicación.

Métodos
Esta revisión sistemática conforme con los artículos de
Información preferidos para las revisiones sistemáticas
y guías metanálisis (PRISMA). 6 Nosotros seguido la
misma metodología que se utilizó en la revisión
sistemática anterior,2 Excepto donde se indique a
continuación. ción de la revisión cues- era: “Entre las
mujeres con riesgo de VIH, hace uso de un método
anticonceptivo hormonal en comparación con la no
utilización de un método anticonceptivo hormonal (o
el uso de otro método anticonceptivo hormonal
específica) aumentan el riesgo de contraer el VIH?” .

Los criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron estudios de mujeres en edad reproductiva en
riesgo de infección por VIH (es decir, VIH-
seronegativos al inicio del estudio) de ese incidente, la
infección por VIH confirmada en laboratorio entre las
mujeres que utilizan un método receptivo contra-
hormonal (todos los tipos de inyectable, oral, implante,
parche, anillo comparación , o el dispositivo de terine

Curtis KM, et al. BMJ Sexo Reprod Salud 2020; 46: 8-16. DOI: 10.1136 / bmjsrh-2.019- 9
200.509
 observacionales y ECA en una sola meta-análisis,
estudios longitudinales (estudios de observación, dadas las diferencias en las fuentes potenciales de
ensayos aleatorios, o meta-análisis que contiene datos sesgo.9 Los meta-análisis se realizaron en Stata versión
no publicado previamente). Teniendo en cuenta la 17 (StataCorp, College Station, TX, EE.UU.). Se
sincronización y la ubicación de los estudios, se incluyeron las estimaciones más plenamente ajustado
supone que la mayoría, si no todos, el uso de DMPA relación de Cox de riesgos (HR) de cada estudio. Estas
en estos estudios fue DMPA-IM en lugar de DMPA estimaciones puntuales y IC del 95% fueron log-
subcutánea (DMPA-SC). transformados para calcular los errores estándar,
utilizando un modelo de efectos aleatorios.10 Nosotros
Estrategia de búsqueda evaluado estadística
Nosotros PubMed y Embase para la fecha el 15 enero
2016 (la fecha de corte para la última revisión
sistemática) al 26 de junio 2019 (Complementario en
línea apéndice1). Nos listas de referencias de los
estudios incluidos mediante búsquedas manuales.
Tres autores (TC, KC, PH) revisaron los resúmenes y
artículos de texto completo utilizando Covidence, 7 y
los conflictos se resolvieron mediante discusión.

la extracción de datos y la evaluación de la calidad

Nosotros se utiliza un formulario de extracción de
datos para extraer datos de todos los estudios
identificados recientemente. La crítica anterior utiliza
un marco de evaluación de la calidad del estudio que
se centró en estudios de observación. 2 Brevemente,
estudios que no ajustó el uso del condón o que se
habían urement medi- claro de la exposición
anticoncepción hormonal se considera “poco probable
que informar a la pregunta principal”; Se
consideraron todos los otros estudios “informativo,
pero con limitaciones importantes” para enfatizar el
poten- cial de confusión residual o fuera de control en
estos estudios observacionales. Para esta revisión,
hemos ampliado el marco anterior para incluir
criterios de evaluación de ECA y definir criterios para
un nivel adicional de mayor calidad de los estudios
que eran “informativo con algunas
limitaciones”(Línea complementaria apéndice 2).8

resúmenes gráficos y meta-análisis

Se actualizaron las parcelas forestales con todos los
informes que fueron consideradas “informativo,
pero con limitaciones importantes” o “informativos
con pocas limitaciones” recién identificado. Los
diagramas de bosque actual ajustado estimaciones
puntuales e intervalos de confianza (IC) para cada
método anticonceptivo en comparación con un
método no hormonal o no la anticoncepción, o
comparaciones de cabeza a cabeza entre los
métodos hormonales dos específicos. En los
informes que presentan las estimaciones de los
autores de más de un modelo, hemos utilizado las
estimaciones más totalmente ajustados.
Nosotros también actualizado el meta-análisis de
estudios observacionales que evalúan la asociación
entre DMPA (en comparación con ningún
anticoncepción hormonal) y el riesgo de VIH. Se
determinó a priori que no era apropiado para
combinar las estimaciones de los estudios

10 Curtis KM, et al. BMJ Sexo Reprod Salud 2020; 46: 8-16. DOI: 10.1136 / bmjsrh-2.019-
200.509
r ev isión
anticoncepción. Las visitas de seguimiento se
heterogeneidad mediante la estadística I2; un valor de produjeron cada 3 meses hasta 18 meses e incluyeron la
menos de 25% se consideró indicativo de bajo prueba del VIH, asesoramiento receptiva contradicción,
heterogeneidad.11 evaluación de la conducta, y los servicios de prevención
del VIH. Se realizaron análisis modificado de intención
Paciente y la participación del público de tratar, junto con los análisis especificados
Como este análisis se basó en datos publicados, los previamente restringidos a los participantes con el uso
pacientes y el público no estaban involucrados en el continuo del método anticonceptivo asignado y
diseño del estudio. ajustados para poten- cial factores de confusión
incluyendo el uso de preservativos y comportamientos
resultados sexuales. El noventa y nueve por ciento de las mujeres
Descripción de los estudios incluidos aceptado
Nosotros apantallado 769 resúmenes y 17 informes
de texto completo (Figura línea 1). Se excluyeron 13
informes de texto completo - cuatro reportado en los
datos ya incluidos en la revisión 2016, seis eran
letras o resúmenes de conferencias, y tres tenían un
grupo de exposición, resultado o comparación
irrelevante.12-24 Desde una conferen- cia abstracto,13
hemos identificado un adicional 'en prensa' estudio,
que ha sido publicada. 25 Por lo tanto, cinco nuevos
informes cumplieron con los criterios de inclusión
(en línea cuadro complementario 1).5 25-28 Dos
informes proporcionan los primeros datos de ECA, 5
26
otro proporcionan datos de un nuevo análisis de
observación,25 y dos proporcionan análisis
adicionales de los estudios observacionales
publicados anteriormente. 27 28 dos ECA5 26 y dos
estudios observacionales25 28
proporcionado
estimaciones directas de la asociación entre la
anticoncepción hormonal y la adquisición del VIH,
mientras que tres estudios (un ECA y dos de
observación) examinaron varios factores que
podrían modificar ninguna asociación entre la
contracepción hormonal tivo uso y el riesgo de
VIH.5 27 28 Un ECA se consideró “informativo con
algunas limitaciones”,5 y el otro “poco probable
para informar a la pregunta principal”. 26 Los tres
estudios de observación han sido calificado como
“informativo, pero con limitaciones importantes”. 25
27 28
Por lo tanto, tres nuevos informes (de un ECA y
dos estudios de observación), siempre de mayor
calidad (ya sea “informativo con algunas
limitaciones” o “informativo, pero con limitaciones
importantes”) evidencia directa sobre la asociación
entre el uso de anticonceptivos hormonales y la
adquisición del VIH.5 25 28

la anticoncepción hormonal y el riesgo de infección por

VIH: nuevas ECA
El juicio ECHO proporcionó la primera evidencia de
un ECA que fue diseñado específicamente para
comparar las tasas de incidencia del VIH entre las
mujeres que usan DMPA-IM, los implantes de GNL o
de los DIU-Cu.5 Este estudio no incluyó un grupo que
utiliza ningún método anticonceptivo. Los
investigadores asignaron al azar 7829 mujeres de 12
sitios en cuatro países africanos a los tres grupos de
anticonceptivos. Los participantes tenían edades 16-35
años, VIH-seronegativos, y la búsqueda de la
 revisión

su método asignado, y los participantes utilizaron

la anticoncepción hormonal y el riesgo de infección por
su método asignado para 92% del tiempo de VIH: nuevos estudios observacionales
seguimiento. Más del 91% de los participantes que Un análisis secundario de un ECA del anillo dapivirina
asistieron cada visita de seguimiento programada, para prevenir el VIH evaluó la incidencia de VIH entre
el 99% tenía al menos una prueba de seguimiento 1136 participantes del estudio South African utilizando
del VIH, y el estudio acumuló 10 409 años-mujer DMPA-IM, NET-EN, implantes (de tipo no
de seguimiento. La incidencia global del VIH fue especificado) o DIU-Cu.25 El uso de anticonceptivos,
de 3,81 por 100 años-mujer. No se observaron el comportamiento sexual y de otro
diferencias estadísticamente significativas en la
incidencia del VIH entre los tres grupos receptivo covariables, y el estado grupo de referencia, la
contradicciones en el principal análisis modificado de la infección por VIH HR adj era (IC del 95%:
por intención de tratar: HR (IC 96%: 0,82 a 1,33) fueron evaluados durante 0,55 a 1.44) 0.89 para
1,04 para DMPA-IM las visitas mensuales. El DMPA-IM, adj HR (IC
en comparación con el DIU-Cu; HR 1,23 (IC del noventa y cinco del 95%: 0,13 a 1,53)
96%: 0,95 a 1.59) para DMPA-IM en comparación participantes sero 0,45 para los implantes
con implante de LNG, y HR 1,18 (IC del 96%: 0,91 convertida durante 1771 y adj HR CI 0,98 (95%
a 1,53) para Cu-DIU compararon con implante de años-mujer de 0.47 a 2.03) para Cu-
LNG. El análisis del uso de anticonceptivos seguimiento. En DIU. Este estudio se
continuo, que ajusta por la línea de base y contraste con los estudios consi- Ered
covariables variables en el tiempo, dio resultados de observación anteriores “informativo, pero con
similares. El juicio ECHO fue considerado como en los que el grupo de limitaciones
“informativo con algunas limitaciones” a causa de comparación importantes”. Puntos
la asignación al azar y robustos dimientos anticonceptivo no fuertes incluido variable
asignación mientos, las altas tasas de seguimiento y hormonal incluyó una en el tiempo de análisis
continuación de los anticonceptivos, la evaluación mezcla del uso de de la exposición
del uso del condón y el comportamiento sexual anticonceptivos no hormonal
como posibles factores de confusión, y apropiarse hormonal y no uso de anticoncepción, el uso
por intención de tratar y los análisis de sensibilidad anticonceptivos, este de preservativos, y otros
pre-especificado. Las mujeres y los proveedores no estudio utilizó usuarios factores de confusión
estaban cegados a la asignación al grupo de Cu-DIU como el grupo Vant vantes; controlar
anticonceptivos; sin embargo, el personal del de referencia por grupo de asignación
estudio que participan en la prueba del VIH fueron anticonceptivo no ensayo (dapivirina o
cegados a la asignación de la anticoncepción, hormonal. En general, no placebo); grupos de
Otro ECA abierto se inició en 2009, pero se detuvo hubo diferencias exposición y la
antes de tiempo debido planes para llevar a cabo el estadísticamente comparación claras; y
juicio ECHO.26 Este ensayo aleatorio mujeres en significativas en la un intervalo inter-
Sudáfrica para recibir un DIU de cobre o de incidencia del VIH entre encuesta corta
progestágeno solo inyectable (en su mayoría DMPA, los usuarios de los (mensual). Limitaciones
algunos-NET).26 Seguimiento fue planeada durante 12 diferentes métodos incluyen ninguna
meses. El análisis incluyó a 656 usuarios inyectables anticonceptivos. Cuando información sobre el
y 634 usuarios DIU-Cu que tenían una prueba de los usuarios Cu-DIU tipo de implante
seguimiento del VIH. Todos los resultados formaron el grupo de (levonorgestrel o
presentados fueron sin ajustar. No se observó referencia, la peligros etonogestrel), no hay
aumento de la seroconversión del VIH entre los ratio ajustada (adj HR) información acerca de
usuarios inyectables y usuarios Cu-DIU en la fue (IC del 95%: 0,44 a desgaste dentro de cada
intención de tratar de análisis (razón de riesgo (RR) 1,87) 0,91 para DMPA- grupo de
0,88; IC del 95%: 0,48 a 1,59) o en el análisis por IM, adj anticonceptivos, y el
protocolo (RR 0,94, 95 CI%: 0,52 a 1.71). Separar las HR 1,02 (IC del 95%: potencial de confusión
estimaciones de riesgo por protocolo para DMPA y 0,49 a 2.12) para NET- residual o no medida.
NET-EN, cada uno en comparación con Cu-DIU, EN, adj HR Otro documento
también indicaron ninguna asociación. Aunque este 0,46 (95% CI 0,13 a proporciona análisis
estudio se utilizaron procedimientos adecuados para 1,70) para los implantes adicionales con más
la asignación al azar y ocultación de la asignación, se y adj HR participantes y más
consideró “poco probable que informar a la pregunta 0,90 (IC del 95%: 0,45 tiempo de seguimiento de
principal” a causa de ninguna medición del uso del a 1.76) para los tres la cohorte Mombasa, un
condón, la no inclusión de un análisis de variación métodos hormonales estudio observacional a
temporal de los anticonceptivos hormonales exposi- considerados juntos. largo plazo de la
ción o la descripción de interrupción anticonceptivo o Cuando los usuarios adquisición del VIH entre
de conmutación, NET-ES formaron el los trabajadores sexuales
 r ev isión
en Kenia.28 Los análisis
previos habían
observado que tanto los
contraceptivos orales (no
tipo especificado) y
DMPA se asocia- dos
con un mayor riesgo de
VIH en comparación con
ningún uso de
anticonceptivos.29 el uso
de implantes de GNL se
asoció con un riesgo
relativo elevado pero no
estadísticamente
significativa.30 El nuevo
análisis incluyó 1985
mujeres con 7127 años-
mujer de seguimiento;
ción hormonal
contracepción, el VIH y
factores de confusión
relevantes se midieron
mensualmente.
Resultados para
anticonceptivos orales
(adj de HR 1,48, IC del
95% 1.5 a 2.9) y DMPA
(adj HR 1,72, IC del
95%
1.34 a 2.20), tanto en
comparación con
ningún anticoncepción,
eran casi idénticos a los
resultados anteriores.
implantes de GNL no
se asociaron con la
seroconversión del VIH
(adj HR 0,99, IC del
95%: 0,40 a 2,45). Este
estudio se consideró
“informativo con
limitaciones
importantes”,
principalmente debido a
la posibilidad de
factores de confusión
no medida o residual.
uso de anticonceptivos
hormonales versus no uso
en estudios considerados
“informativo, pero con
limitaciones importantes”
o “informativo con
algunas limitaciones”
Previamente, se
incluyeron 31 estudios
observacionales, y se
centró en 14 estudios de
observación
considerados
“importantes
limitaciones informativo,
pero con”.2 resultados de tres publicaciones asociación entre la
recientemente anticoncepción hormonal
identificados fueron de y la adquisición del VIH
calidad sufi- ciente para (por ejemplo, edad, virus
ser añadido a los herpes simplex tipo 2
diagramas de bosque (HSV-2), sitio de
desde la revisión estudio).2 Los nuevos
anterior (las figuras 1-3 datos del ensayo ECHO
y suplementaria en línea encontraron que la edad
figura 2).5 25 28 Una y el estado de VHS-2 no
nueva estimación para la modificaron los
comparación cabeza a resultados de la
cabeza entre DMPA-IM comparación de la
y el uso-NET fue incidencia del VIH entre
inferior a la unidad y no los diferentes métodos
estadísticamente anticonceptivos.5
significativa,25 a Dos análisis vaginosis
diferencia de la unidad bacteriana recientemente
estadísticamente evaluado (BV) como un
significativa, por modificador del efecto.
encima, las estimaciones Un estudio de cohorte en
a partir de dos estudios Zambia27 había
en la revisión anterior; informado anteriormente
IC del 95% para las tres estadísticamente
estimaciones significativas para las
superpuestas (Figura 4). asociaciones
Por último, las nuevas anticonceptivos orales, el
estimaciones de cabeza DMPA o el uso de
a cabeza para los implantes de GNL con la
implantes en adquisición del VIH.31 El
comparación con NET- nuevo análisis ejem-
EN y DMPA frente se INED si la relación entre
añadieron implantes de la anticoncepción
gas natural licuado hormonal y la
(Figura 4). El meta- adquisición del VIH fue
análisis revisado de modificado por un
estudios de observación diagnóstico VB entre
de DMPA en 564 mujeres en parejas
comparación con la no- serodiscordantes. En el
hormonal o no la análisis variable en el
anticoncepción y el tiempo, tanto DMPA
riesgo de adquisición de (adj HR 6,55, IC del
VIH dio como resultado 95% 1,14 a 37,77) y
una baja heterogeneidad contracepción oral,
OR agrupado de 1,40 tivas (adj de HR 5,20, IC
(95% CI 1,24 a 1,58) del 95% 1,68 a 16,06)
con un I2 de 0%, fueron ciados aso- con la
indicando(Línea seroconversión del VIH
Suplementarios Figura durante los períodos en
tario 3); esto era casi BV fue diagnosticado,
idéntica a la estimación cada uno en
agrupada en el 2016 comparación con la no-
revisión.2 hormonal o no uso de
anticonceptivos. No
la modificación del efecto estadísticamente se
La revisión sistemática observaron asociaciones
anterior no identificó significativas para
factores consistentes que DMPA (adj HR 1,35, IC
modificaron cualquier del 95%: 0,64 a 2,85) o
 revisión
anticonceptivos orales
(adj HR 1,36, IC del
95%: 0,76 a 2.42) entre
las mujeres no
diagnosticado con BV.
Los resultados fueron
similares cuando se
añadieron variables para
esperma en húmedo-
prep y el sexo sin
condón en los últimos 3
meses al modelo. Sin
incidentes infecciones
por el VIH entre los
usuarios de implantes
de GNL.
En contraste, el
análisis de actualización
del Estudio de Cohorte
de Mombasa No se
encontró que la VB fue
un efecto modifi-
cador.28 DMPA uso se
asoció con un mayor
riesgo de VIH entre las
mujeres con BV (adj
HR 1,56, IC del 95%
1.8 a 2.25) y sin BV
(adj HR 2.08, 1.46-
2.97), cada uno en
comparación con
ningún uso de
anticonceptivos. las
usuarias de
anticonceptivos orales
tenían un elevado pero
no estadísticamente
significativa del riesgo
relativo entre las
mujeres con BV (adj
HR 1,50, IC del 95%:
0,94 a 2.39) y sin BV
(adj HR
Figura 1 El uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) (o inyectable no especificado) versus no hormonal o no la anticoncepción y
la adquisición del VIH, entre 14 estudios considerados “limitaciones informativo, pero con importantes” o “informativos con pocas limitaciones”.
Las barras de error muestran los intervalos de 95% de confianza (IC), con la excepción de la prueba de eco que utiliza CI 96%. Los estudios de
observación dispuestas en orden decreciente de magnitud de estimación de riesgo. Gráfico no muestra las estimaciones de los modelos
estructurales marginales, excepto cuando el uso de estos modelos se tradujo en un diferentes conclusiones con respecto a la significación
estadística; en tales casos, las estimaciones de ambos modelos se muestran en una sola línea (también identificado por signos soporte). Nota:
restringido a todos los datos de DMPA o inyectables no especificados, como las estimaciones de los inyectables no especificados son probablemente
compuestas en gran parte del DMPA.
† estimado para el modelo de Cox tomado de análisis ligeramente actualizado que controlaba para el número total de actos sexuales sin
protección. estimación ¶Updated de Baeten et al, 2007. estimaciones no publicados de un sub-análisis de Morrison 2015 meta-análisis,
restringido a bases de datos de análisis utilizando agrupado no utilizado previamente para publicar estimaciones sobre los métodos
anticonceptivos hormonales y el riesgo de adquisición del VIH. ¥ Los diferentes modelos estadísticos para ajustar ligeramente diferentes factores
de confusión.
§Unpublished estimaciones desagregadas por tipo inyectable. adjHR, HR ajustada; adjIRR, razón de riesgo de incidencia ajustada; CI, intervalo de
confianza; DMPA, depósito de acetato de medroxiprogesterona; ECHO, evidencia de Opciones de Anticonceptivos y resultados de prueba de VIH; HR, razón
de riesgo; ITT, la intención de tratar; HSH, los modelos estructurales marginales.

1,61, 95% CI 0,99 a 2,64). implantes de GNL no se observacionales que sugieren un aumento del riesgo de
asociaron con la seroconversión del VIH en ninguno contraer el VIH con el uso de DMPA. 2 Los datos de un
de los grupos. nuevo ECA, sin embargo, no apoyan esta conclusión. 5
El juicio ECHO no se encontraron diferencias
discusión estadísticamente significativas en la incidencia del VIH
El anterior 2016 revisión sistemática concluyó que la
nueva evidencia observacional en ese momento
aumentó la preocupación por una posible asociación
causal entre el uso de DMPA y la adquisición del VIH,
aunque había incertidumbre sobre la posibilidad de
confusión no medidas y residual, particularmente de
uso diferencial del condón u otras medidas de
comportamiento sexual .2 En esta actualización, la
adición de los resultados de un nuevo estudio
observacional,25 y los resultados actualizados de un
estudio observacional se informó anteriormente, 28 no
cambiaron sustancialmente el patrón de riesgo se ve en
los diagramas de bosque o el meta-análisis de estudios
entre los usuarios de DMPA-IM en comparación
con los usuarios de un método no hormonal (DIU-
Cu) o usuarios de implantes de GNL. Este ensayo
proporciona alta calidad, pruebas directas de riesgo
de VIH entre los usuarios de los tres métodos
contraceptivos tivos. El ensayo ECHO aleatorio
mujeres a los métodos anticonceptivos, tenía bajo
nivel de desgaste y las altas tasas de continuación
con el método anticonceptivo asignado, y encontró
resultados similares de ninguna asociación, tanto en
los análisis principales modificadas por intención
de tratar y la sensibilidad secundaria análisis que
controlaban para varios línea de base y factores que
incluyen el sexo sin condón variable en el tiempo.
Por lo tanto, la confusión residual es poco probable
que tenga resultados del ensayo afectadas ECHO,
por lo que proporciona evidencia de mayor calidad
sobre si el DMPA aumenta el riesgo de transmisión
del VIH en las mujeres que en los de estudios
observacionales.
El juicio ECHO no se observa un aumento del
riesgo de contraer el VIH entre los usuarios de
implantes de GNL en comparación con los usuarios
de DIU-Cu o usuarios DMPA-IM.5 Estos hallazgos
son consistentes con tres estudios de observación (dos
en
Figura 2 Utilizar de enantato de noretisterona versus no hormonal o no la anticoncepción y la adquisición del VIH, entre los siete estudios
considerados informativo, pero con limitaciones importantes. Las barras de error muestran los intervalos de confianza del 95%. Estudios dispuestos en
orden decreciente de magnitud de estimación de riesgo. Gráfico no muestra las estimaciones de los modelos estructurales marginales. estimaciones
no publicados de un sub-análisis de Morrison et al. 2015 meta-análisis, restringido a los análisis utilizando bases de datos agrupados no utilizado
previamente para publicar estimaciones sobre los métodos anticonceptivos hormonales y el riesgo de adquisición del VIH. §Unpublished estimaciones
desagregadas por tipo inyectable. adjHR, HR ajustada; adjIRR, razón de riesgo de incidencia ajustada; CI, intervalo de confianza; HR, razón de riesgo;
EN-NET, enantato de noretisterona.

riesgo del VIH también se basó únicamente en las

Los implantes de GNL y uno de los implantes no pruebas de los estudios observacionales. El cuerpo
especificados) que no encontró un mayor riesgo de general de las pruebas continúa sugiriendo hay mayor
adquirir el VIH entre los usuarios de implantes en riesgo de VIH entre los usuarios receptivo
comparación con los usuarios receptiva contradicciones orales; la única nueva evidencia era una
contradicciones no hormonales. 25 28 31 El estudio de los estimación actualizada que era casi idéntica a la
implantes no especificados también observó un menor estimación incluida anteriormente del mismo estudio. 28
riesgo estadísticamente no significativa del VIH entre
los usuarios de implantes en comparación con los
usuarios NET-ES, que no habían sido evaluados
anteriormente.25
El juicio ECHO no examinó EN-NET, y por lo tanto
la información sobre el NET-EN y adquisi- ción VIH
llegaron únicamente a partir de los estudios de
observación. Previa- mente, seis estudios examinaron
la adquisición del VIH entre los usuarios de EN-NET
en comparación con los usuarios no hormonales, sin
que ninguno de encontrar una asociación
estadísticamente significativa; un séptimo estudio
informó recientemente identificado una estimación
consistente con esos hallazgos. 25 Dos estudios
observacionales habían encontrado un mayor riesgo de
adquirir el VIH entre los usuarios de DMPA
directamente en comparación con los usuarios de EN-
NET,2 una asociación no se observa en un estudio
recientemente identificado.25
La evaluación del uso de anticonceptivos orales y el
 La crítica anterior no identificó factores
consistentes que modifican la relación entre el uso de
anticonceptivos hormonales y la adquisición del
VIH.2 Ni la edad ni estado de HSV-2 eran
modificadores en el ensayo de ECHO.5 Dos estudios
evaluaron por primera vez si BV es un modificador de
efecto,27 28 con resultados contradictorios. Las
diferencias entre los dos estudios incluyeron las
poblaciones estudiadas (mujeresen parejas
serodiscordantes27 y las profesionales del sexo28), BV
técnicas de diagnóstico, la medición de posibles
factores de confusión, y hallazgos generales (es decir,
un estudio observó una asociación entre la
anticoncepción hormonal y el VIH, pero no encontró
la modificación del efecto por BV, 28 mientras que el
estudio que no encontró una asocia- ción global
sugiere la modificación del efecto).27
A pesar de que un nuevo ECA ha proporcionado
evidencia de alta calidad sobre la incidencia del VIH
entre los usuarios de los dos métodos anticonceptivos
hormonales, la mayor parte del cuerpo de los restos
evidencia basada en estudios observacionales. Las
limitaciones de los datos de observación sobre este
tema se han descrito en detalle. 2 32 33 Las principales
preocupaciones son no medido y confusión residual,
así como la exposición y el resultado de medición
claro, y la falta de medidas variables en el tiempo en
el análisis. Seguimos precaución impulso al
interpretar los resultados del metanálisis de estudios
de observación de DMPA ción y el VIH adqui-, dadas
las incertidumbres importantes sobre cada estudio
figura 3 El uso de implantes * (versus no hormonal o ningún método anticonceptivo) y la adquisición del VIH, entre los cuatro estudios
considerados “limitaciones informativo, pero con importantes” o “informativos con pocas limitaciones”. Las barras de error muestran los
intervalos de 95% de confianza (IC), con la excepción de la prueba de eco que utiliza CI 96%. Estudios dispuestos en orden decreciente de
magnitud de estimación de riesgo. * Sabo et al, Wall et al y el juicio ECHO incluyen implantes de levonorgestrel; Palanee-Phillips et al no
especificó el tipo de implante. ** El ensayo ECHO informó de un adjHR (CI 96%: 0,91 a 1.53) 1,18 para la comparación de los dispositivos
intrauterinos de cobre (Cu-DIU) frente a levonorgestrel implante (GNL). La asociación inversa está representado en esta figura para
implante LNG frente Cu-DIU. adjHR, HR ajustada; CI, intervalo de confianza; ECHO, evidencia de Opciones de Anticonceptivos y resultados
de prueba de VIH; HORA, cociente de riesgo; ITT, la intención de tratar.

incluido en el meta-análisis y el potencial de precisión hay evidencia, incluyendo DMPA-SC, los implantes de
espuria. Para ECA, la asignación al azar adecuada etonogestrel, DIU-LNG y formas no orales de los
debe igualar factores de confusión entre los grupos al métodos hormonales combinados.
inicio del estudio. Sin embargo, no ciego seguimiento Una versión anterior de esta revisión, que incluyó
de los participantes proporciona oportunidades para la estudios observacionales y ECA publicados antes del
confusión y otros sesgos a ocurrir, por ejemplo a través juicio ECHO, se consideró durante una 2019 la OMS
de cambios en los anticonceptivos utilizados o uso
diferencial condón por grupo anticonceptivo debido al
conocimiento de la inicial de anticonceptivos alo-
CATed. Tales cambios tienen que ser capturados y
permitió en los análisis de tiempo variable, como se
hizo en el ensayo ECHO.5 Aunque el ensayo ECHO no
fue diseñado para responder a la pregunta de si
cualquiera de los métodos anticonceptivos evaluó
aumentó el riesgo de adquisición de VIH en
comparación con el no uso método anticonceptivo, las
altas tasas de infección por VIH observadas entre los
grupos de estudio fueron similares a la incidencia
subyacente utilizado en el diseño de la juicio. Este
hallazgo proporciona evidencia indirecta de ningún
aumento del riesgo de contraer el VIH entre DMPA-
IM, Cu DIU-LNG o usuarios de implantes, en
comparación con las mujeres que no usan ningún
método anticonceptivo. Por último, las preguntas sin
contestar permanecen sobre los métodos tivos
contraceptivos hormonales para el que actualmente no
Pauta Desarrollo Reunión del Grupo para evaluar
recomendaciones sobre métodos anticonceptivos para
mujeres con alto riesgo de contraer el VIH. OMS
actualiza los estados ANCE guid- que las mujeres con
alto riesgo de contraer la infección por el VIH tienen
derecho a usar todos los métodos anticonceptivos
hormonales y los DIU sin restricciones.34

conclusiones
Nueva evidencia de alta calidad a partir de un ECA
(el juicio ECHO) No se encontró un mayor riesgo de
VIH entre las mujeres que usan DMPA en
comparación con implante de GNL o usuarios DIU-
Cu.5 Estos datos de ECA proporcionaron evidencia de
alta calidad sobre si el uso de DMPA aumenta el
riesgo de VIH, ya que son menos propensos a ser
confundido que los resultados de estudios
observacionales. Como se concluyó en críticas
anteriores, el cuerpo de evidencia sugiere que no hay
un mayor riesgo de adquirir el VIH asociado con el
uso de otros métodos anticonceptivos hormonales.

recursos educativos adicionales

Guía de la WHO sobre anticonceptivos hormonales
elegi- bilidad para mujeres con alto riesgo de VIH
https: // www.
who.int/reproductivehealth/publications/contracep-
tivos-elegibilidad-mujeres-en-alta de riesgo de VIH /
es /
OMS Criterios médicos de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos
https://www.who.int/reproductivehealth/publica- nes /
family_planning / Ex-Summ-MEC-5 / en /
Figura 4 Los métodos hormonales de anticoncepción y la adquisición del VIH en los estudios de cabeza a cabeza, entre cuatro estudios considerados
“limitaciones informativo, pero con importantes” o “informativos con pocas limitaciones”. Las barras de error muestran los intervalos de confianza
del 95% (IC), con la excepción de la prueba de eco que usos
96% CI. Dentro de cada grupo de comparación, los estudios están dispuestos en orden decreciente de magnitud de estimación de riesgo. * El
análisis mostró hallazgos significativos en p = 0.05. ** Los resultados de ensayo clínico aleatorizado; todos los demás resultados de los estudios
observacionales. adjHR, HR ajustada; CI, intervalo de confianza; COC, combina la contracepción oral; ECHO, evidencia de Opciones de
Anticonceptivos y resultados de prueba de VIH; DMPA, depósito de acetato de medroxiprogesterona; HR, razón de riesgo; LNG, levonorgestrel; EN-
NET, enantato de noretisterona.

representan necesariamente la posición oficial de los

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades,
Recomendaciones de la OMS sobre prácticas la Organización Mundial de la Salud, o de otras
seleccionadas para el uso de anticonceptivos instituciones con las que están afiliados los autores.
https://www.who.int/reproductive- salud /
publicaciones / family_planning / SPR-3 / es /
Hannaford PC, Chipato T, Curtis KM. Cobre
intrauterina uso del dispositivo y la adquisición del
VIH en las mujeres: una revisión sistemática. BMJ
Sexo Reprod Salud 2020; 46: 17-25.

Agradecimientos Los autores desean reconocer la enorme

cantidad de trabajo realizado por el Chelsea Polis, PhD, Sharon
Phillips, MD, MPH, y Daniel Westreich, PhD, como autores
de la revisión sistemática 2016 en que se basa esta
actualización. Ellos también como reconocer la ayuda de
Joanna Taliano, MA, MLS, bibliotecario de referencia en los
CDC, para la ejecución de las estrategias de búsqueda.
colaboradores KC, PH, TC, PS y JK fueron coautores en la
revisión sistemática anterior y contribuyeron a la planificación
de esta revisión actualizada. KC, PH y TC llevó a cabo la
búsqueda en la literatura, la detección y evaluación del riesgo
de sesgo. MIR realizó el meta-análisis. KC escribió el primer
borrador del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a los
proyectos posteriores y aprobado el manuscrito final.
Fondos Los autores no han declarado una subvención
específica para esta investigación de cualquier organismo de
financiación en los sectores públicos, comerciales o sin fines
de lucro.
Descargo de responsabilidad Los resultados y
conclusiones de este informe son las de los autores y no
 trabajo no comercialmente, y licencias de sus trabajos
derivados en diferentes
Conflicto de intereses MIR informa honorarios
términos, siempre que la obra original esté debidamente citados,
personales de Merck (entrenador implante anticonceptivo) y
se da el crédito apropiado, los cambios realizados indican, y el
Bayer (DIU entrenador), fuera del trabajo presentado. TC,
uso es no comercial.
JK y PS eran miembros del consorcio juicio ECHO, y JK y
Ver:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4. 0 /.
PS fueron parte del grupo de la escritura de los resultados de
los ensayos de ECHO. Todos los autores participaron en el ORCID identificaciones
proceso de 2019 la OMS grupo de la guía (GDG) que Kathryn M Curtis http://orcid.org/0000-0002-5892-3786
evaluó recomendaciones sobre anticonceptivos para mujeres Philip C Hannaford http://orcid.org/0000-0002-2588-1006
con alto riesgo de VIH.
el consentimiento del paciente para su publicación No
referencias
requerido.
1 Plummer FA, Simonsen JN, Cameron DW, et al. Cofactores
Procedencia y la revisión por pares No encargado; en la transmisión sexual entre hombres y mujeres del virus de
externamente revisadas por pares.
la inmunodeficiencia humana tipo 1.J Infect Dis 1991; 163:
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto 233-9.
distribuido de acuerdo con la Creative Commons 2 polis CB, Curtis KM, Hannaford PC, et al. Una revisión
Reconocimiento No Comercial (CC BY-NC 4.0) licencia,
sistemática actualizada de la evidencia epidemiológica sobre
que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar, ampliar este
hormonal
riesgo de adquisición del VIH entre las mujeres en cuatro
métodos anticonceptivos y la adquisición del VIH en las países africanos: un análisis secundario de los datos de un
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datos de observación: retos y enfoques analíticos