La Glándula Mamaria

Patología mamaria

Dr. Carlos Guzmán Nava

Médico Especialista Ginecoobstetra
La mama
- Estética
- Glándula
exocrina
- Sexual
- Patología
 Desarrollo de la Mama
Formación de la mama
Glándula sudorípara modificada,
Altamente especializada

 4ta semana aparece el reborde mamario

 5ta a 6ta semana se desarrollan los botones

mamarios primarios.

 6 a 8ava semana hay regresión de los botones

mamarios, excepto el 4to

 8va semana se integra la yema mamaria primaria.

 Desarrollo de la mama
FORMACION DE LA MAMA
 16ava sem, hormonas placentarias inducen
formación de yemas secundarias.

 17ava sem, las yemas secundarias (15 a 20).

formarán conductos galactóforos

 34ava sem se forma la fóvea mamaria (pezón)

 36ava sem se forma la areola mamaria

 Desde el nacimiento sin cambios hasta la

pubertad donde madura: Fases de Tanner
 Pubertad y adolescencia
Representación esquemática de las etapas de Tanner en Mama
 Funcion de la mama
Desarrollo de la mama
En la pubertad por estímulo del E2, se permite el
desarrollo de la glándula mamaria
 Existe proliferación del tejido galactóforo por estimulo
de la prolactina
 Existe acumulo de grasa por estímulo del E 2
 En el embarazo el E2 favorece mayor proliferación del
tejido galactóforo y mayor acumulación de grasa..
Ante el parto y la expulsión de la placenta, hay
desenso brusco del E2, esto estimula la liberación de
prolactina (> 28 ng/ml), que estimula la lactopoyesis,
 HIPERPROLACTINEMIA

Prolactina Elevada
Fuera del estado obstétrico
 HIPERPROLACTINEMIA

DEFINICIÓN
La presencia y detección de
cifras séricas de prolactina
superiores a 25 ng/ml en
condiciones basales y
reiteradas

Aguado JM, et al. FARRERAS-ROZMAN MEDICINA INTERMA edición en CD ROM. 13th ed. España (ES): ediciones
Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA; 1996
 HIPERPROLACTINEMIA

Criterios
 Paciente con galactorrea clínica
 Muestra sanguínea de 2 días diferentes
 3 muestras basales tomadas a intervalos de 30
minutos en una misma mañana
 paciente en ayuno y en reposo

Parra A; Espinosa de los Monteros A. Estados Hiperprolactinemicos. 1991

 HIPERPROLACTINEMIA
CARACTERISTICAS DE LA HORMONA
 Proteína de 199 aminoácidos y PM de 23 Kd
 Niveles basales: 2 a 24 ng/ml
 Producción en lactotrofos de la adenohipófisis
 Producción inhibida por la dopamina
 Estimula el galactóforo para la lactopoyesis
 Puede existir estimulo de producción indirecto
 Estrógenos
 Péptidos hipotalámicos
 Hormona liberadora de tirotropina
 Péptido intestinal vasoactivo
 En el embarazo y puerperio se incrementa al doble
 Se inhibe producción a 5 días de suspenderse amamantamiento

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

Elsevier. Available at: http://home.mdconsult.com/das/book/body/344429001/1091/743.html
 HIPERPROLACTINEMIA
Secreción hormonal :
 La dopamina inhibe su liberación
 4 a 14 pulsos diarios de 67 a 76 minutos
 Niveles más altos de la dopamina, se
alcanzan durante el sueño profundo
 Disminuyen niveles de dopamina, en
estado de despierto
 Niveles más bajos entre las 10 y las 14.0
hrs del dia.
 Vida media de aproximadamente 15
minutos

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

Elsevier. Available at: http://home.mdconsult.com/das/book/body/344429001/1091/743.html
 HIPERPROLACTINEMIA
Niveles sanguíneos elevados de prolactina
 Valores normales el 90 % de la población
 10% de la población general esta elevada (asintomática)
 9% en mujeres que padecen de amenorrea
 25% en mujeres con galactorrea clínica
 70% en mujeres con amenorrea y galactorrea
 Estudios en autopsias han demostrado que del 23 al 27% de individuos
(hombres y mujeres) tienen microprolactinomas.

Serri O,et al. Canadian Medical Association Journal 2003; 169: 575 - 81 2.
Vitale G,et al. Current opinion in Endocrinology and Diabetes 2003; 10: 259 - 64
 HIPERPROLACTINEMIA

ETIOLOGIA
 Idiopática
 Por estímulo directo e
indirecto de la mama
 Por alteración en liberación
de dopamina
 Por adenomas hipofisarios
 HIPERPROLACTIMENIA
Etiología
Causas fisiológicas Estados Concomitantes
 Lactancia  Embarazo
 Ejercicio  Trauma torácico
 Estado post-prandial  Estados post-ictales
 Estimulación de la pared  Hipotiroidismo
torácica
 Insuficiencia renal
 Estrés físico y psicológico
 Estímulo directo de la mama
 Trabajo de parto

Weiss R. An Odyssey of hyperprolactinemia in a young women. The endocrinologist 2005; 15: 95 - 97

 HIPERPOLACTIMENIA
ETIOLOGIA-FÁRMACOS que sobre-estimulan liberación
ANTAGONISTA DOPAMINERGICOS:

OTROS
Metoclopramida
 Antidepresivos triciclos
 Fenotiazinas  IMAO
 Butirofenonas  Isoniazida
 Risperidona  Danazol
 Tioxantenos  Verapamilo
 Sulpiride  Antiandrógenos
 Pimozide  Opioides
 Ciproheptadina
DEPLETORES DE DOPAMINA  Bloqueadores H2
 Metidopa  Cocaína
 Reserpina  Monoaminas antihipertensivas

Serri O,et al. Canadian Medical Association Journal 2003; 169: 575 - 81 2.
 HIPERPOLACTINEMIA
ETIOLOGÍA-Causa

Tumores pituitarios
 Neoplasia hipofisaria
Al comprimir galactrotrofos
los estimula liberando hormona

 Prolactinomas
Proliferación de galactrotrofos
que liberan hormona

Serri O,et al. Canadian Medical Association Journal 2003; 169: 575 - 81 2.
 HIPERPROLACTINEMIA
CUADRO CLÍNICO
 Amenorrea y esterilidad son los síntomas más frecuentes
 Galactorrea clínica, que ocurre en un 80%

Manifestaciones clínicas están relacionada con los

niveles sanguíneos de la hormona:
 Normal:…… (24 – 28 ng/ml)......Embarazo: El doble de lo normal.
 Leve :………… (31 - 50 ng/L): fase lútea corta, disminución de la libido e infertilidad
 Moderado:… (51 - 75 ng/L): Oligomenorrea, libido muy disminuida.
 Severo: ………(+100 ng/L): Hipogonadismo, amenorrea y galactorrea

Schlechte J. Prolactinoma. The New England Journal of Medicine. 2003; 349: 2035 - 41
 HIPERPROLACTINEMIA
Manifestaciones clínicas menstruales:
 Amenorrea primaria o secundaria
 Oligomenorrea: Reduce liberación de FSH, folículo de Graff inmaduro
 Menorragia: E2 bajos por Folículo de Graff inmaduro, endometrio hipotrófico
 Menarca retardada: Evita liberación de FSH y LH
 Ciclos menstruales irregulares y fase lútea corta: pueden determinar una esterilidad
 Efectos androgénicos (hirsutismo y acné)
 Hiperinsulinemia y resistencia a la Insulina: PRL estimula células B páncreas

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

Elsevier. Available at: http://home.mdconsult.com/das/book/body/344429001/1091/743.html
 HIPERPROLACTINEMIA
Manifestaciones clínicas- Tumor Hipofisiario
Síntomas Síntomas
Tumoración intracraneal Efecto compresivo tumoral
 Cefalea  Pérdida de la visión
 Hemianopsia bitemporal
 Náusea  Defectos bitemporales superiores
 Vómito  Disminución de agudeza visual
 Alteraciones en el campo visual
 Cefalea frecuente en personas
 Compresión de quiasma óptico con microadenomas
con hemianopsia bitemporal

Serri O,et al. Canadian Medical Association Journal 2003; 169: 575 - 81
2.
 HIPERPROLACTINEMIA
Manifestaciones Clínicas
S y S asociados con S y S asociados a tumoración
hiperprolactinemia hipofisaria
Amenorrea, oligomenorrea, opsomenorrea. Anormalidades del campo visual

Infertilidad , aborto habitual Visión borrosa o disminución de agudeza visual

Disminución de la libido Síntomas de hipopituitarismo

Cefalea
Galactorrea Parálisis nervios craneales
Apoplejía pituitaria
Osteoporosis Convulsiones
Hidrocefalia
Exoftalmos unilateral
 Hiperprolactinemia
Manifestaciones clínicas oculares
Afección del
campo visual
 Compresión cintilla óptica
 Hemianopsia bi-temporal
 Visión borrosa
 Agudeza visual disminuida
 HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patologías que cursan con hiperprolactinemia:
 Acromegalia
 Insuficiencia renal aguda
 Hipotiroidismo
 Macroadenomas pituitarios
 Microadenomas pituitarios
 Prolactinoma

Medicine. Shenenberger D. Hiperprolactinemia. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic1098.htm. July, 2005
 HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patologías que cursan con hiperprolactinemia
 Cirrosis alcohólica
 Embarazo
 Puerperio
 Estimulación del pezón
 Efectos de fármacos
 Estados post ictales
 Trauma de la pared torácica
 Tumores de la pared torácica

Medicine. Shenenberger D. Hiperprolactinemia. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic1098.htm. July, 2005
 HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO
Determinación de Prolactina sérica
 Detección de cifras circulantes de prolactina superiores a 25 ng/ml
 Excluir las causas fisiológicas o secundarias como el hipotiroidismo o el uso de
drogas o fármacos
Estudios de imagen:
 Rx Simple de Cráneo
Adelgazamiento ó erosión de la silla turca y aumento en el volumen
de la misma
 TAC de cráneo
 RMN de cráneo
 Niveles de prolactina mayores a 100 ng/L

Bankowsky B, Zacur H. Dopamine agonist therapy for hyperprolactinemia.

Clinical Obstetrics and Gnecology 2003; 46: 349 - 62
 HIPERPROLACTINEMIA

Identificar otras causas:

 Pruebas tiroideas
 Pruebas de función renal
 Prueba de embarazo
 Factor de crecimiento tipo 1 similar a la insulina
 Niveles de hormonas hipofisiarias

Medicine. Shenenberger D. Hiperprolactinemia. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic1098.htm. July, 2005
 HIPERPROLACTINEMIA
TRATAMIENTO
 Alcanzar valores normales de prolactina
 Retirara causas fisiológicas
 Evitar medicamentos dopaminérgicos
 Producir remisión de los signos y síntomas
 Recuperación de la función sexual y de la fertilidad
 Normalización de los ciclos menstruales
 Cese de la galactorrea
 Incremento de la densidad mineral ósea
 Eliminar o reducir el tumor sin afectar función hipotalámica o pituitaria
 Recuperar la visión
 Prevenir la recurrencia o progresión
LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003
Elsevier. Available at: http://home.mdconsult.com/das/book/body/344429001/1091/743.html
 HIPERPROLACTINEMIA
TRATAMIENTO
Estados que no requieren tratamiento:
 Embarazo
 Microprolactinemia
 Hiperprolactinemia asintomática, en las cuales se deben monitorizar los niveles de prolactina
sérica

 En la hiperprolactinemia farmacológica se debe valorar la posibilidad de suspender

o cambiar el fármaco
 Causas fisiológicas: evitar la estimulación mamaria.
 Manifestación secundaria de otra enfermedad, se debe tratar la enfermedad de
base

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

Elsevier. Available at: http://home.mdconsult.com/das/book/body/344429001/1091/743.html
 HIPERPROLACTINEMIA

MANEJO CON AGONISTAS DOPAMINERGICOS

 Evitar o minimizar los potenciales efectos adversos
 Bromocriptina: 2.5 a 10 mg / día / 1 a 5 años
 Cabergolina 0,25 mg / semana / 1 año
 Quinagolida: 25 mcg / dia dosis creciente, 75mcg/día / 1 año
 Hora de sueño
 Incrementos de las dosis graduales
 Evitar actividades que causen vasodilatación periférica para minimizar
riesgo de hipotensión postural

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003 Elsevier. Available at:
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 HIPERPROLACTINEMIA
MANEJO FARMACOLÓGICO
Se realiza con agonistas dopaminérgicos

Bromocriptina:
Agonista dopaminérgico semisintético derivado de la
ergotamina
 Disminuye los niveles elevados de prolactina
 Restaura la función menstrual normal en un
80 a 90% de pacientes
 Disminuye el tamaño los prolactinomas
 Restaura la función sexual
 Mejora la galactorrea
 90% de pacientes mejoran las anormalidades
de campo visual

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

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 HIPERPROLACTINEMIA
MANEJO FARMACOLÓGICO

BROMOCRIPTINA
 Disminuye los niveles de prolactina en 9 a 48 hrs
 La dosis varia: 2.5 a 10 mg/24 hrs
 Vía administración: Oral: Nauseas, vómito, mareo, temblor distal
 Vía Vaginal: Disminuye los efectos adversos
 Mantener por 9 a 12 meses
 Algunos casos prolongar hasta 3 a 5 años.

Bankowsky B, Zacur H. Dopamine agonist therapy for hyperprolactinemia.

Clinical Obstetrics and Gnecology 2003; 46: 349 - 62
 HIPERPROLACTINEMIA
Manejo farmacológico

CABERGOLINA
 Agonista dopaminérgico derivado de la ergotamína
 Vida media más prolongada
 Alta afinidad por los receptores D2
 Gran propensión del fármaco para mantenerse en el tejido pituitario
 Dosis varía de 0,25 a 1 mg una o dos veces a la semana
 Más efectiva que la Bromociptina en restaurar los ciclos ovulatorios y la fertilidad al
tiempo que es mejor tolerada
 Efectiva en pacientes con intolerancia o falla al tratamiento con Bromociptina
 Manejo se prolonga por 10 a 12 meses, a veces por 3 años.

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003

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 HIPERPROLACTINEMIA
Manejo farmacológico

QUINAGOLIDA
 De elección en las mujeres que desean embarazo
 Mejor tolerancia que bromocriptina y menos efectos adversos
 Agonista de los receptores dopaminergicos
 Util en Hiperprolactinémia Ideopática y microadenoma hipofisiario.
 Dosis : Primer día: 25 mcg al día x tres días
Cuarto día: 50 mcg al día x tres siguientes días
Séptimo día: 75 mcg cada 24 hrs continuo.
 El incremento puede ser gradual a intervalos de una semana
 Dosis máxima: 150 mcg /día
 Mantenimiento por 10 a 12 meses. A veces prolongar 3-4 años.

Bankowsky B, Zacur H. Dopamine agonist therapy for hyperprolactinemia.

Clinical Obstetrics and Gnecology 2003; 46: 349 - 62
 HIPERPROLACTINEMIA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 La cirugía trans-esfenoidal está indicada:
 Intolerancia al tratamiento farmacológico
 Tumores resistentes a la terapia médica
 Alteraciones del campo visual
 Grandes tumores quísticos o hemorrágicos

 Tasa de éxito de la cirugía es inversamente proporcional al tamaño

de la tumoración y a los niveles plasmáticos de prolactina
 Porcentaje de recurrencia de la hiperprolactinemia es alto

LARSEN: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003 Elsevier. Available at:
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 HIPERPROLACTINEMIA
RADIOTERAPIA
 La radioterapia con acelerador lineal es efectiva
 Toma varios años alcanzar su efecto máximo
 Dosis usual recomendada es de 4 500 a 4 600 cGy
 Riesgo de hipopituitarismo total

Medicine. Shenenberger D. Hiperprolactinemia.

Available at: http://www.emedicine.com/med/topic1098.htm. July, 2005
 HIPERPROLACTINEMIA
SEGUIMIENTO
 Monitorizar niveles de prolactina mensualmente por 6 meses
 Posteriormente cada 3 meses por 6 meses mas
 Al suspender fármaco, monitorizar prolactina sérica
 Cada 3 meses por 6 meses
 Después cada 6 meses por 2 a 3 años
 33 % de hiperprolactinemia idiopática hay resolución espontánea
 Riesgo de recurrencia post cirugía, 40% a 5 años
 Riesgo de recurrencia post farmacoterapia: 60% a 5 años

Medicine. Shenenberger D. Hiperprolactinemia. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic1098.htm. July, 2005
PREGUNTAS……………….