Planilla de Inscripción

ACADEMIA NOVADANCE
FOTO
Datos del Alumno(a)

Nombre(s) y Apellido(s): ______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______/______/______ Edad:_________ N° de Cédula: _________________
Correo Electrónico: ____________________________
Dirección de Habitación: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Teléfono de Habitación: _____________________ Teléfono Móvil: __________________________
En caso de emergencia contactar a: ____________________________ Teléfono:__________________
_______________________________________________________
Solo para Menores de Edad
REPRESENTANTE LEGAL
(Solo se formalizara la inscripción con la firma del representante legal, acompañada de una fotocopia de la cedula de identidad)

Nombre(s) y Apellido(s): ______________________________________________________________

Edad:_________ N° de Cédula: _________________ Teléfono Móvil: _________________________
Correo Electrónico: ____________________________

_______________________________
Firma del Representante Legal
_______________________________________________________

Solo personal de NOVADANCE

CURSO:
Salsa Casino: Bachata:
Nivel Básico: Nivel Intermedio: Nivel Avanzado:
Instructor(es):
Nombre(s) y Apellido(s):______________________________________________________________

______________________________________
Firma del Alumno(a)

Sede: Parroquia Caricuao, sector Ud3. Parque Nuevas Generaciones (SKATE PARK)
Estación del metro ZOOLOGICO
Teléfonos de contacto:
0414-135-80-67 / 0414-378-65-97