UNIDAD EDUCATIVA “SIETE DE OCTUBRE”

QUEVEDO - LOS RÍOS / ACUERDO # 407-127/ TELÉFONO 2785540

AMIE. 12H00845 DISTRITO 12D03 MOCACHE – QUEVEDO

HOJA DE INSCRIPCIÓN
ASPIRANTES A BASTONERAS Y BANDA MUSICAL ESTUDIANTIL
PERIODO LECTIVO 2022-2023

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:_______________________________________________________

CURSO Y PARALELO:______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________________________
EDAD:____________ TALLA: __________cm.
DOMICILIO:_____________________________________________________________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:_______________________________________________
TELÉFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL:_____________________________________________
TELÉFONO DEL ESTUDIANTE:______________________________________________________
ASPIRANTE A : BASTONERA BANDA DE GUERRA

EN EL CASO DE ESCOGER BANDA DE GUERRA, ESPECIFICAR EL TIPO DE INSTRUMENTO QUE LE

GUSTARIA TOCAR:
LYRA TAMBOR BOMBO REDOBLANTE PLATILLOS TROMPETA

OTRO_____________________________
AUTORIZACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
Yo,_____________________________________, Representante Legal del
estudiante________________________________________ del _____paralelo_____. Autorizo la
participación de mi representado de manera voluntaria para que conforme el grupo de bastoneras y
banda musical estudiantil ; además de estar de acuerdo con la inversión económica que se requiere
para la conformación de la misma y con los lineamientos establecidos por las Autoridades del Plantel
y del Instructor a cargo.

Atentamente,

__________________________ ________________________
Estudiante Representante Legal

Quevedo_________ de _______ del 2022

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