6/7/2019 Idiopathic edema - UpToDate

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Edema idiopático
Autor: Richard H Sterns, MD
Editor de la sección: Michael Emmett, MD
Editor Adjunto: John P Forman, MD, MSc

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: Jun 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 14 de noviembre de
2017.

INTRODUCCIÓN

El edema idiopático es un síndrome de retención de líquidos con hinchazón de la cara, manos,

tronco y extremidades, que se presenta en mujeres premenopáusicas en ausencia de
enfermedad cardíaca, hepática o renal [ 1-4 ]. La diabetes, la obesidad y los problemas
emocionales (incluida la depresión y los síntomas neuróticos) suelen formar parte de este
síndrome [ 5,6 ]. También existe una asociación con los comportamientos de purga (uso de
diuréticos, laxantes o vómitos) para lograr la pérdida de peso, lo que ha llevado a algunos autores
a cuestionar si el edema idiopático es realmente una entidad independiente [ 4 ].

PATOGENIA

Se han propuesto tres teorías principales, cada una de las cuales puede aplicarse a algunos
pacientes, para explicar la retención de líquidos en el edema idiopático: fuga capilar;
realimentación y edema inducido por diuréticos.

Fuga capilar : muchas mujeres con edema idiopático tienen una respuesta anormal al asumir la
postura erguida. Los sujetos normales desarrollan un grado leve de agotamiento del volumen de
plasma en este contexto debido a la acumulación de líquido extracelular en las extremidades
inferiores. Como resultado, hay una caída en la excreción urinaria de sodio [ 7 ] y un aumento de
peso durante el día que promedia entre 0,5 y 1,5 kg [ 1,2 ]. En comparación, las mujeres con
edema idiopático pierden mucho más líquido del espacio vascular al estar de pie [ 8 ], lo que a
menudo produce aumentos marcados en la liberación de las hormonas "hipovolémicas" renina,

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norepinefrina y ADH, y una mañana más grande hasta Aumento de peso nocturno que puede
superar los 5 kg en casos graves [ 1-3 ]

Estas observaciones han llevado a la sugerencia de que el edema idiopático puede representar
un síndrome de fuga capilar, en el que el aumento de la permeabilidad capilar favorece el
movimiento del líquido fuera del espacio vascular, una respuesta que es exagerada por la
gravedad al estar de pie [ 1 ]. Esta tendencia primaria al agotamiento del volumen plasmático
también explica por qué la presión venosa yugular se encuentra en el rango normal bajo en el
edema idiopático y por qué no se produce edema pulmonar, incluso en presencia de un edema
periférico marcado. (Ver "Síndrome de fuga capilar sistémico idiopático" .)

Los factores responsables de la fuga de líquido de los capilares no se conocen bien: la

hemodinámica capilar alterada o, en casos seleccionados, la lesión capilar primaria podrían ser
responsables [ 9 ]. Es posible, por ejemplo, que la dilatación del esfínter precapilar desempeñe un
papel central al permitir que se transmita más presión sistémica al capilar, aumentando así la
presión hidráulica del capilar. Tal respuesta podría ser mediada humorísticamente. Las mujeres
con edema idiopático a menudo tienen una función hipotalámica alterada, lo que resulta en una
liberación anormal de prolactina, hormona luteinizante y quizás otras hormonas [ 10 ].

La disminución de la liberación de dopamina también se ha demostrado en algunos pacientes [

1,11 ]. La deficiencia de dopamina podría explicar la formación de edema de varias maneras: al
alterar la regulación de la liberación de hormona hipotalámica; alterando la hemodinámica capilar
directamente; y al reducir la excreción de sodio, ya que la dopamina es normalmente una
hormona natriurética (ver "Acciones renales de la dopamina" ).

Reubicación : las mujeres con edema idiopático suelen ser muy conscientes de su peso y
pueden reducir drásticamente la ingesta de alimentos durante días a la vez, en un esfuerzo por
perder peso. El final posterior de este ayuno puede llevar a un rápido aumento de peso a través
del fenómeno de realimentación del edema [ 12 ]. El aumento de la liberación de insulina y la
posible activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden contribuir en este contexto
[ 12 ]. La insulina puede promover de forma aguda la retención de sodio estimulando la
reabsorción tubular e induciendo la hipopotasemia a través del movimiento de potasio extracelular
en las células [ 13,14 ]. (Ver "Disfunción renal inducida por hipopotasemia" .)

En algunos pacientes con edema idiopático, se producen ganancias de peso diurnas

extremadamente grandes sin una disminución en la concentración sérica de sodio; esta
observación puede explicarse por un atracón después de un período de ayuno (y / o purga).
Algunos han cuestionado si la continuación subrepticia de tales conductas podría haber
complicado algunos estudios de investigación en este campo y ha cuestionado si el edema
idiopático es, de hecho, una manifestación de un trastorno alimentario [ 4,15 ]. Un estudio de
estudiantes universitarias que respondieron a un cuestionario informatizado de autoinforme

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encontró una fuerte asociación entre las respuestas características de las actitudes y conductas
alimentarias anormales y los síntomas de edema idiopático [ 16 ].

Inducida por diuréticos edema - edema idiopático también puede ser inducida
paradójicamente por la administración crónica de diuréticos [ 12,17 ]. De acuerdo con esta
hipótesis, los pacientes comienzan inicialmente con un diurético para un menor grado de
retención de líquidos. A medida que la terapia continúa, la hipovolemia inducida por diuréticos
persistentes da como resultado la activación de los mecanismos de retención de sodio,
particularmente el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Si se detiene el diurético, es posible
que el paciente no pueda apagar de forma aguda esta adaptación hormonal, lo que da como
resultado una rápida formación de edema y la suposición errónea de que está indicada una
terapia diurética crónica. Sin embargo, si el paciente se mantiene sin diuréticos durante una a tres
semanas, con frecuencia se producirá una diuresis espontánea con la resolución del edema
[12,17 ].

Se ha descrito una secuencia algo similar en pacientes ancianos tratados con un diurético
únicamente para el edema del tobillo [ 18 ]. Setenta y cinco por ciento de estos pacientes
pudieron interrumpir el tratamiento con diuréticos sin recurrencia persistente de edema. Sin
embargo, el edema de rebote transitorio fue frecuente y, como en los estudios anteriores sobre el
edema idiopático, se resolvió espontáneamente en tres semanas.

La frecuencia con la que los diuréticos son responsables del edema idiopático es incierta.
Algunos investigadores han propuesto que la mayoría de los casos son inducidos por diuréticos [
12,17 ], mientras que otros han encontrado que la mayoría de los pacientes no tienen
antecedentes o signos (depleción de volumen, hipopotasemia, análisis de orina positivo) de uso
diurético [ 19 ].

Algunos y quizás muchos pacientes tratados con dosis muy altas de diuréticos de asa durante un
período prolongado desarrollan nefrocalcinosis. Este problema se abordó en una revisión de 18
adultos consecutivos que fueron tratados con furosemida durante 3 a 25 años debido a un
aumento de peso o edema idiopático [ 20 ]. Se detectó nefrocalcinosis en la ecografía renal en 15
de los pacientes (todos excepto uno eran mujeres). La dosis media fue de 538 mg de furosemida
por día (rango 120 a 2800 mg / día) en comparación con 40 a 80 mg / día en los tres pacientes
sin nefrocalcinosis. (Consulte "Nefrocalcinosis" .)

Otras causas : se han evaluado otras posibles causas subyacentes del edema idiopático. Estos
incluyen trastornos relacionados con la hormona antidiurética, el factor natriurético auricular, la
dopamina , la glándula tiroides y el sistema renina-aldosterona [ 4 ]. Hay poca evidencia de un
papel para cualquiera de estos factores en la patogénesis de este trastorno.

DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico de edema idiopático es de exclusión y solo debe considerarse cuando la

concentración de albúmina en plasma y la presión venosa yugular son bajas normales y cuando
no hay evidencia de enfermedad cardíaca, hepática o renal. El edema idiopático también debe
diferenciarse del edema premenstrual. Este último trastorno ocurre en muchas mujeres; es leve y
autolimitada, con una diuresis que comienza con o poco después del inicio de la menstruación.
Se cree que la retención de líquidos en este entorno está mediada por el humor, ya que los
estrógenos o posiblemente la prolactina pueden ser responsables de la retención de líquidos.

Algunas mujeres ya están recibiendo terapia diurética en la evaluación inicial por un nuevo
médico, a veces en dosis masivas que pueden exceder los 600 mg de furosemida por día [ 21 ].
Como resultado, la hipopotasemia es un problema común con la concentración de potasio en el
plasma en casos graves siendo persistente por debajo de 3 mEq / L . La hipopotasemia marcada
persistente y la hipovolemia leve pueden llevar a dos posibles complicaciones: rabdomiólisis; y la
insuficiencia renal crónica que, en la biopsia renal, se caracteriza por quistes renales,
cicatrización tubulointersticial prominente y atrofia, y por engrosamiento de la íntima de las
arterias interlobulares [ 21,22 ]. La interrupción de la terapia diurética generalmente conduce a al
menos una recuperación parcial de la función renal [ 21]].

TRATAMIENTO

Debido a que el edema inducido por diuréticos parece ser operativo en algunos pacientes, la
terapia inicial debe consistir en una dieta baja en sodio y el cese de la terapia diurética durante
tres a cuatro semanas [ 12,17 ]. Se debe informar al paciente de que esto inicialmente conducirá
a un aumento de peso y asegurarse de que los diuréticos siempre se pueden restablecer si no se
produce una diuresis espontánea [ 4 ]. Si se hace evidente que se requiere un diurético, la dosis
efectiva más baja debe usarse y administrarse temprano en la noche, ya que el edema se
acumula principalmente durante el día cuando el paciente está erecto [ 2 ].

En pacientes que no toman diuréticos o que no responden a la abstinencia de diuréticos, se ha

sugerido que una dieta restringida en sodio y carbohidratos (aproximadamente 90 g / día)
conduce a la resolución del edema en muchos casos [ 19 ]. Se presume que este efecto es lo
contrario de la retención de sodio que se observa con la realimentación.

Los pacientes que son resistentes a este régimen conservador a menudo son difíciles de tratar
con eficacia. Debe evitarse el tratamiento con diuréticos de alta dosis debido a su asociación con
lesión renal aguda y crónica [ 21 ]. Una alternativa que ha sido eficaz en algunos casos es el
bloqueo del sistema renina-angiotensina con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) [8, 23 ]. Minimizar el grado de hiperaldosteronismo secundario (al disminuir la
liberación de aldosterona mediada por angiotensina II) puede disminuir la cantidad de líquido
retenido durante el día. Sin embargo, no evita la fuga capilar o el agotamiento del volumen de

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plasma. Como resultado, los inhibidores de la ECA a menudo disminuyen la presión arterial
sistémica entre 5 y 10 mmHg, lo que produce síntomas de hipotensión en algunos pacientes [ 23 ]

Otras modalidades - Se han probado otras modalidades en el edema idiopático refractario. Los
pacientes seleccionados han respondido a la terapia dirigida a revertir una posible deficiencia de
dopamina mediante la administración del agonista de la dopamina bromocriptina o una
combinación de carbidopa-levodopa [ 1,11,24 ]. La eficacia de estos agentes, sin embargo, sigue
sin demostrarse y su uso puede estar asociado con efectos secundarios inaceptables.

El aumento de la actividad simpática con anfetaminas en dosis bajas o, preferiblemente, el

agonista simpático efedrina (15 a 60 mg TID) también puede ser beneficioso [ 2,25,26 ]. Estos
medicamentos pueden actuar contrayendo el esfínter precapilar, disminuyendo así la presión
hidráulica del capilar y retardando el movimiento del líquido fuera del capilar. La efedrina se ha
administrado con éxito con un inhibidor de la ECA [ 26 ] y también se ha utilizado para tratar el
raro síndrome de edema inducido por insulina en pacientes con diabetes mellitus mal controlada [
27,28 ]. Los efectos secundarios se pueden minimizar utilizando dosis más bajas de efedrina.

La metformina se ha probado como un tratamiento para el edema idiopático, basándose en la

evidencia de que altera la permeabilidad capilar. En dos ensayos pequeños, no controlados en
mujeres, la metformina (500 mg por vía oral dos veces al día) eliminó o redujo con éxito el edema
idiopático en casi todos los pacientes [ 29,30 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: trastornos de líquidos y electrolitos" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El edema idiopático es un síndrome de retención real o percibida de líquidos con hinchazón

de la cara, manos, tronco y extremidades, que se presenta en mujeres premenopáusicas en
ausencia de enfermedad cardíaca, hepática o renal. (Vea 'Introducción' arriba).

● Se han propuesto tres teorías principales para explicar la retención de líquidos en el edema
idiopático: fuga capilar; realimentación y edema inducido por diuréticos. (Consulte la sección '
Fuga capilar' arriba y 'Reabastecimiento' arriba y 'Edema inducido por diuréticos' arriba).

● El diagnóstico de edema idiopático es de exclusión y solo debe considerarse cuando la

concentración de albúmina en plasma y la presión venosa yugular son normales, y cuando

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no hay evidencia de enfermedad cardíaca, hepática o renal. El edema idiopático también

debe diferenciarse del edema premenstrual. (Vea 'Diagnóstico' arriba).

● Algunas mujeres ya están recibiendo terapia diurética en la evaluación inicial por un nuevo
médico, a veces en dosis masivas que pueden exceder los 600 mg de furosemida por día.
Como resultado, la hipopotasemia es un problema común con la concentración de potasio en
el plasma en casos graves siendo persistente por debajo de 3 mEq / L . (Vea 'Diagnóstico'
arriba).

● Dado que el edema inducido por diuréticos parece ser operativo en algunos pacientes, la
terapia inicial debe consistir en una dieta baja en sodio y el cese de la terapia diurética
durante tres a cuatro semanas. (Vea 'Tratamiento' arriba).

● En pacientes que no toman diuréticos o que no responden a la abstinencia de diuréticos, se

ha sugerido que una dieta restringida en sodio y carbohidratos (aproximadamente 90 g / día)
conduce a la resolución del edema en muchos casos. (Vea 'Tratamiento' arriba).

● Los pacientes que son resistentes a este régimen conservador a menudo son difíciles de
tratar con eficacia. Debe evitarse el uso de diuréticos bucles en dosis altas debido a su
asociación con lesión renal aguda y crónica. Una alternativa que ha sido eficaz en algunos
casos es el bloqueo del sistema renina-angiotensina con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA). (Vea 'Tratamiento' arriba).

● En el edema idiopático refractario, los pacientes seleccionados responden a la bromocriptina

agonista de la dopamina o una combinación de carbidopa-levodopa . También puede ser
beneficioso aumentar la actividad simpática con anfetaminas en dosis bajas o,
preferiblemente, el agonista simpático efedrina (15 a 60 mg TID). (Ver 'Otras modalidades'
arriba.)

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