Sociedad Iberoamericana

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El Tratamiento del Dolor Neuropático

aún Resulta Insuficiente
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
The Evidence for Pharmacological Treatment of Neuropathic Pain
de los autores
Finnerup N, Sindrup S, Jensen T y colaboradores
integrantes de
Aarhus University Hospital, Aarhus; Odense University Hospital, Odense;
Aarhus University Hospital, Skejby; Dinamarca
El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por
Pain
150(3):573-581, Sep 2010

Los autores presentan una actualización sobre la eficacia

de los distintos tratamientos contra el dolor neuropático. Sin embargo,
concluyen que el tratamiento es insuficiente.

Introducción 7 y en 25 DN de origen mixto. No hallaron diferencias significa-

El dolor neuropático (DN) se define como el dolor provenien-
te de la lesión directa del sistema somatosensorial o de una en-
tidad que lo comprometa. Su etiología abarca desde la lesión
traumática de un nervio hasta entidades genéticas complejas
que alteran el transporte axonal. La opción terapéutica más im-
portante es la farmacológica; sin embargo, los resultados son
aún insatisfactorios. Las recomendaciones dependen de la eva-
luación de la intensidad del dolor y de la funcionalidad del pa-
ciente. Como el tratamiento no está dirigido a los mecanismos
fisiopatológicos es inespecífico; tampoco existen agentes capa-
ces de modificar el curso de la enfermedad.
El objetivo de esta revisión consistió en evaluar la informa-
ción sobre el tratamiento sintomático del DN mediante la ac-
tualización de los cálculos del número de pacientes necesario
para tratar a fin de evitar un evento desfavorable (NNT) y el
número necesario para producir un daño (NND) para los fár-
macos empleados en el tratamiento del DN, además de las
ventajas y desventajas de estos parámetros en la evaluación de
los tratamientos.
Materiales y métodos
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en MEDLINE
y EMBASE entre los años 2005 y 2010 y seleccionaron sólo los
ensayos publicados en inglés aleatorizados, a doble ciego y con-
trolados con placebo, que incluyeran un mínimo de 10 partici-
pantes con DN de las siguientes etiologías: dolor central poste-
rior a la apoplejía, DN secundario a una lesión espinal y a escle-
rosis múltiple, polineuropatía dolorosa (PND), neuropatía
asociada al VIH (NAV), neuralgia posherpética (NPH) y posam-
putación, y lesiones traumáticas de los nervios periféricos, como
también síndromes dolorosos posoperatorios. Excluyeron los tra-
bajos en los cuales el dolor no fue el criterio principal de valora-
ción y aquellos sobre radiculopatías, síndromes dolorosos regio-
nales complejos y neuropatías por cáncer. Además, buscaron
información en las bases de datos de la Pharmaceutical Resear-
ch and Manufacturers of America sobre los fármacos emplea-
dos para el tratamiento del DN. De cada trabajo extrajeron el
NNT para obtener una reducción de la intensidad del dolor a la
mitad y el NND para la cantidad de pacientes que deben dejar el
fármaco debido a sus efectos adversos. Mediante la escala de
Jadad evaluaron la calidad de los trabajos seleccionados y adop-
taron un puntaje mínimo de 2 (estudios aleatorizados y a doble
ciego). Seleccionaron 174 ensayos. La causa más frecuente de
DN fue la PND (frecuentemente asociada con diabetes) en 69
estudios, la NPH en 23, la lesión del nervio periférico en 19, la
NAV en 16, el dolor central en 15, la neuralgia del trigémino en
tivas en la escala de Jadad entre estos trabajos.
Esquemas con un único fármaco
La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) se demostró
en trabajos de volumen reducido en los que se observó su utili-
dad en el tratamiento del dolor central; sin embargo, no se ha-
llaron buenos resultados en la NAV o el DN inducido por la qui-
mioterapia. Estos agentes son bien tolerados, pero pueden pro-
ducir efectos adversos graves en dosis altas. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina han
sido eficaces para el tratamiento de la PND, mientras que la
venlafaxina fue ineficaz contra el dolor en los pacientes posmas-
tectomía y algunas etiologías del DN. Los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina tienen escaso efecto analgésico
y se cuestiona su utilidad.
La pregabalina ha sido ampliamente estudiada y resulta útil
en distintos cuadros de DN excepto en la NAV. Si bien existe
información contradictoria, la gabapentina (GP) de liberación
lenta es eficaz para el tratamiento de la PND. No existe informa-
ción que indique la superioridad de uno de estos fármacos res-
pecto del otro; no obstante, se opta por prescribir GP debido a
su bajo costo. La lamotrigina ha sido eficaz para tratar el dolor
central posapoplejía y en la polineuropatía diabética; sin embar-
go, no es útil para tratar el dolor asociado con la neuropatía
mixta, la esclerosis múltiple y la PND. Los resultados del uso de
la oxcarbacepina contra el dolor de los pacientes con polineuro-
patía diabética dolorosa han sido contradictorios. No se han de-
mostrado efectos significativos con otros anticonvulsivos.
Los opioides, como el tramadol y el levorfanol, son eficaces
para el tratamiento del DN. Sobre la base de diferentes trabajos,
algunos autores recomiendan la lidocaína tópica como fármaco
de primera línea. Se observó que fue eficaz en los pacientes con
NPH, neuropatía focal con alodinia, lesiones de los nervios pe-
riféricos y neuralgia del trigémino, no así en los pacientes con
DN de origen mixto. Los canabinoides ejercen efectos de mo-
derada intensidad en los pacientes con dolor central y con es-
clerosis múltiple; también se observó su eficacia por vía tópica
(atomizador) en el DN periférico, y en la NAV y el DN mixto
cuando se los fuma.
La capsaicina tópica ha sido eficaz para el tratamiento de
la NPH; sin embargo, en 2 trabajos nuevos se obtuvo una
reducción moderada del dolor en los pacientes con PND o con
NAV. Como la aplicación de los parches de capsaicina provoca
dolor, requieren la aplicación previa de un anestésico local; sin
embargo, el tratamiento es de efecto prolongado y con esca-
sas reacciones adversas sistémicas. En un trabajo abierto y alea-
torizado se observó la recuperación completa de las fibras ner-
viosas epidérmicas tras la exposición a la capsaicina en volun-
tarios sanos, pero se ignora si este efecto se presenta en los
pacientes con DN.
La toxina botulímica de tipo A tiene efectos antihiperalgési-
cos. La inyección intradérmica en un área dolorosa fue eficaz en
29 pacientes con neuropatía focal dolorosa; además, el efecto
se prolongó durante 2 a 14 semanas. Esto también se demostró
en pacientes con neuropatía diabética dolorosa. El tratamiento
carece de efectos colaterales, locales y sistémicos, a excepción
del dolor asociado con la aplicación.
Si bien se observaron efectos beneficiosos de los antiinflama-
torios no esteroides, sus efectos adversos limitan la posibilidad
de emplearlos para el tratamiento del dolor crónico.
Existen pocos ensayos comparativos entre los fármacos de pri-
mera línea. No se hallaron diferencias entre la venlafaxina y la imi-
pramina, como tampoco entre los ATC y la GP o la pregabalina.
Tratamientos combinados
Debido a la escasa eficacia de la monoterapia, suelen emplear-
se combinaciones de fármacos. En un ensayo, la combinación de
morfina y GP fue más eficaz que el empleo de ambos agentes por
separado, si bien el beneficio fue escaso y los participantes no
habían respondido a la GP sola. En otro trabajo realizado en pa-
cientes con neuropatía diabética dolorosa moderada a grave, el
agregado de oxicodona al tratamiento con GP alivió el dolor,
mejoró el sueño y no exacerbó los efectos adversos de los opiá-
ceos. En un trabajo abierto se halló que la asociación de oxicodo-
na al tratamiento con pregabalina no mejoró el DN. Se obtuvie-
ron buenos resultados con la asociación de GP y nortriptilina en
dosis máximas en un ensayo no controlado con placebo.
Valoración de la eficacia y los efectos adversos
Los autores señalan que a pesar de los ensayos con capsaicina
y toxina botulínica, en los últimos 5 años se observaron pocos
cambios en el NNT de los diferentes fármacos de primera línea,
los cuales sólo proveen un alivio parcial. Atribuyen la heteroge-
neidad del NNT, en parte, a que se trata de diferentes tipos de
fármacos, dosis y respuestas a los placebos en los distintos en-
sayos, mientras que el diagnóstico etiológico del DN tendría un
papel menor. Además, advierten que no fue posible extraer de
todos los trabajos el NNT para alcanzar la reducción del dolor al
50%. El NNT calculado de estudios individuales para la prega-
balina, la GP, los ATC y los opioides es similar para los pacientes
con PND y NPH. El NNT varía muy poco entre las diferentes en-
tidades, a excepción de la falta de eficacia de la amitriptilina y la
pregabalina para la NAV, lo cual es atribuible al elevado efecto
del placebo. La GP y los ATC carecen de eficacia en el PND indu-
cida por quimioterapia y tiene escaso efecto en el dolor asocia-
do al miembro fantasma y a la lesión de los nervios periféricos.
La comparación de los NND es dificultosa debido a las diferen-
cias de los diseños de los trabajos seleccionados y a que algunos
fármacos fueron evaluados sólo en ensayos con dosis única. La
magnitud del efecto placebo puede influir en los estudios sobre
estos fármacos. Los autores hallaron que el NNT es proporcional
al efecto placebo. Los valores bajos del NNE podrían reflejar un
escaso efecto placebo más que una alta eficacia del fármaco.
Discusión
El uso del NNT y el NND no está exento de dificultades para
evaluar la eficacia de estos fármacos. Los aspectos críticos seña-
lados son: la exclusión de los trabajos no controlados por place-
bo, los diferentes criterios de evaluación del alivio del dolor, la
valoración de la eficacia mediante un solo parámetro, la pérdida
de información asociada al cálculo del NNT y las diferencias del
diseño de los ensayos. Los autores opinan que la complejidad
del síndrome de DN no puede reducirse a la evaluación de una
escala de dolor y que un resultado estadísticamente significativo
puede no representar un resultado clínicamente significativo. Por
este motivo, recomiendan otras medidas para valorar la eficacia
de un fármaco. Otras limitaciones son la falta de poder de algu-
nos ensayos basados en un número reducido de casos y que las
normativas terapéuticas no están basadas solamente en la in-
formación científica, sino que puede haber un sesgo hacia las
drogas fomentadas por la industria farmacéutica.
Destacan que la variabilidad de la respuesta al placebo es im-
portante para la comparación entre los diferentes estudios. Los
ensayos de grupos cruzados tienen una mayor probabilidad de
tener un menor NNT que los ensayos de grupos paralelos y tam-
bién una menor respuesta al placebo. El uso cuidadoso del NNT
y de otras medidas propias de los metanálisis puede proveer
una guía para el tratamiento del DN ante la ausencia de estu-
dios comparativos de tiempo prologado. Los efectos adversos
son un factor limitante para la prescripción de los fármacos; sin
embargo, no fueron determinados en forma sistemática. Los
autores advierten que la gravedad y relevancia de los efectos
adversos no es registrada por el NND; por ejemplo, el aumento
de peso puede ser relevante para un paciente diabético pero
irrelevante para un sujeto con NPH. Otra limitación del NND con-
siste en que el índice de abandono del tratamiento estaría influi-
do por la duración del ensayo, ya que los trabajos de los efectos
de una dosis única no proveen información sobre los efectos a
largo plazo.
Como a pesar del aumento de la cantidad de ensayos sobre
DN, el NNT no se ha modificado, los autores estiman que el
tratamiento del DN sigue siendo insuficiente. Esto puede atri-
buirse al escaso número de ensayos sobre nuevos fármacos y
entidades en estudio, al empleo de una clasificación basada en
las enfermedades, a que los agentes sólo disminuyen la hipe-
rexcitabilidad neuronal pero no atacan los mecanismos fisio-
patológico del DN, a que los trabajos sólo evalúan la intensidad
del dolor como único resultado y a que los ensayos previos no
tomaron en cuenta los cambios irreversibles en el sistema ner-
vioso inducidos por el dolor a largo plazo. La información dispo-
nible no permitiría realizar cambios en los algoritmos terapéuti-
cos actuales. Además, los efectos menores observados en los
grandes estudios posiblemente reflejen la ausencia de efecto en
la mayoría de los pacientes y un efecto extraordinario en los
subgrupos. Asimismo, señalan la necesidad de realizar ensayos
grandes mediante la clasificación de los pacientes con el objeto
de determinar la eficacia de los fármacos en los subgrupos de
participantes. Estiman que la clasificación basada en los meca-
nismos del dolor permitiría mejorar el tratamiento.
Conclusiones
Los autores concluyen que la farmacología es la principal he-
rramienta del tratamiento sintomático del DN. La clasificación
del DN según los mecanismos subyacentes podría mejorar la
terapéutica.
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